醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度許堂鄉(xiāng)衛(wèi)生院第1頁第2頁第3頁第4頁第5頁第6頁第7頁第8頁第9頁第10頁第11頁特殊藥品管理制度1、特殊管理藥品是指麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品。根據(jù)《藥品管理法》及對(duì)應(yīng)管理措施，對(duì)這些藥品實(shí)行特殊管理。2、購用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意。除放射性藥品可由核醫(yī)學(xué)科按有關(guān)要求進(jìn)行采購管理外，其他特殊管理藥品管理由藥劑科負(fù)責(zé)。特殊藥品采購和保管應(yīng)由專員負(fù)責(zé)。麻醉藥品和一類精神藥品應(yīng)做到專員負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記，并做好統(tǒng)計(jì)。3、特殊藥品采購應(yīng)做好年度計(jì)劃，按要求逐層申報(bào)，經(jīng)衛(wèi)生局同意后，到指定醫(yī)藥公司采購。入庫應(yīng)按最小單位包裝逐支逐瓶驗(yàn)收，并做好驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)4、麻醉藥品和一類精神藥品應(yīng)寄存在安裝有防盜門窗專門倉庫保險(xiǎn)柜內(nèi)，嚴(yán)防丟失。藥房和臨床科室急救備用少許基數(shù)藥品，應(yīng)寄存在加鎖或加密鐵柜內(nèi)，并指派專員保管。醫(yī)療用毒性藥品要?jiǎng)澏▊}庫或倉位，專柜加鎖并專員保管，嚴(yán)禁與其他藥品混雜。5、特殊藥品僅限本院醫(yī)療和科研使用，不得轉(zhuǎn)讓、借出或移作它用。嚴(yán)格按要求控制使用范圍和用量。對(duì)不合理處方，藥劑科有權(quán)回絕調(diào)配。醫(yī)生不得為自己開處方使用特殊管理藥品。6、麻醉藥品應(yīng)使用專用處方，處方保存三年備查；精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品處方保存兩年備查，并做好逐日消耗統(tǒng)計(jì)和舊空安瓿等容器回收統(tǒng)計(jì)。7、確因病情需要連續(xù)使用麻醉藥品危重病人，可憑區(qū)（縣）以上醫(yī)療單位疾病證明、戶口本和身份證到市衛(wèi)生局辦理《麻醉藥品專用卡》，到指定醫(yī)療單位按要求開方配藥。8、未經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意，不得私自配制和使用含麻醉藥品、一類精神藥品和放射性藥品制劑。建立完善特殊藥品報(bào)廢銷毀制度。標(biāo)準(zhǔn)上失效、過期、破損特殊藥品每年報(bào)廢一次，由藥劑科統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意，報(bào)市衛(wèi)生局監(jiān)督銷毀。舊安瓿等容器要定期處理，最少兩人參與，并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)處理過程，現(xiàn)場人員簽字。放射性藥品使用后廢物，必須按國家有關(guān)要求妥善處理。第12頁藥品不良反應(yīng)信息上報(bào)制度

一、藥品不良反應(yīng)實(shí)行逐層、定期報(bào)告制度，必要時(shí)能夠越級(jí)報(bào)告。二、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)本單位所使用藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測工作，發(fā)覺也許與用藥有關(guān)不良反應(yīng)應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)、調(diào)查、分析、評(píng)價(jià)、處理，并填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，每個(gè)月集中向所在地藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報(bào)告，其中新藥品不良反應(yīng)應(yīng)于7日內(nèi)上報(bào)，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和死亡病例須立即報(bào)告。三、《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》填報(bào)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、精確。四、新藥監(jiān)測期內(nèi)藥品應(yīng)報(bào)告該藥品發(fā)生所有不良反應(yīng)；新藥監(jiān)測期已滿藥品，報(bào)告該藥品引發(fā)新和嚴(yán)重不良反應(yīng)。五、進(jìn)口藥品自初次獲準(zhǔn)進(jìn)口之日起五年內(nèi)，報(bào)告該進(jìn)口藥品發(fā)生所有不良反應(yīng)；滿5年，報(bào)告該進(jìn)口藥品發(fā)生新和嚴(yán)重不良反應(yīng)。另外，對(duì)進(jìn)口藥品發(fā)生不良反應(yīng)還應(yīng)進(jìn)行年度匯總報(bào)告，進(jìn)口藥品自初次獲準(zhǔn)進(jìn)口之日起5年內(nèi)，每年匯總報(bào)告一次；滿5年，每5年匯總報(bào)告一次。六、發(fā)覺群體不良反應(yīng)，應(yīng)立即向藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報(bào)告。第13頁藥品效期管理制度為深入加強(qiáng)藥品效期管理，確保藥品質(zhì)量，減少醫(yī)院損失，使藥劑科藥品管理愈加規(guī)范化，特制定本制度。責(zé)任人：庫管、藥房組長及組員。內(nèi)容：1、藥品有效期是指在要求儲(chǔ)存條件下，能確保其質(zhì)量期限藥品。有效期是根據(jù)藥品穩(wěn)定性不一樣，通過穩(wěn)定性試驗(yàn)，研究和留樣觀測合理制定。2、藥品應(yīng)標(biāo)明有效期，未標(biāo)明有效期或更改有效期，按劣藥處理，驗(yàn)收員應(yīng)回絕收貨。3、藥品采購應(yīng)根據(jù)我院臨床用藥需要對(duì)購進(jìn)藥品數(shù)量進(jìn)行科學(xué)估計(jì)，并應(yīng)遵循勤購勤銷標(biāo)準(zhǔn)，盡可能減少藥品庫存。采購藥品時(shí)盡可能選擇距失效期較遠(yuǎn)藥品（生物制品不少于六個(gè)月、其他藥品不少于一年）。距失效期不到6個(gè)月藥品不得購進(jìn)，不得簽收、入庫，對(duì)效期不足6個(gè)月藥品，加強(qiáng)養(yǎng)護(hù)管理及陳列檢查。4、按照藥品儲(chǔ)存條件，采取避光、干燥、冷藏等措施加以保管。5、藥庫保管員要嚴(yán)格填寫入庫驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)，必須將藥品供應(yīng)單位、名稱、規(guī)格、產(chǎn)地廠家、單價(jià)、生產(chǎn)批號(hào)、有效期等書寫完整。6、根據(jù)一般處理規(guī)律，適量制定申領(lǐng)計(jì)劃，避免藥品擠壓失效。7、寄存藥品時(shí)掌握，先進(jìn)先出，近期先出，舊貨未盡，新貨不出標(biāo)準(zhǔn)。8、各藥房從藥庫領(lǐng)取藥品時(shí)，應(yīng)控制品種、數(shù)量和有效期，既要保障臨床用藥需要，又要避免過期失效。9、藥房對(duì)距失效期3個(gè)月常用藥品不能領(lǐng)用，必須計(jì)算在藥品用完有1個(gè)月時(shí)間。10、效期藥品管理責(zé)任到人，每位藥房組員劃分藥品效期責(zé)任區(qū)，每個(gè)月查看，近效期藥品登記在效期本上，方便動(dòng)態(tài)監(jiān)測。11、及時(shí)處理過期失效藥品，嚴(yán)格杜絕過期失效藥品售出。12、藥庫保管員要做好藥品動(dòng)態(tài)分析統(tǒng)計(jì)，對(duì)入庫2個(gè)月不出庫藥品反饋給科主任，在理解醫(yī)院用藥情況或再行決定留存或退貨。第14頁醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實(shí)行二十四小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況介紹，接收交班醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況處理，并作好急、危、重患者病情觀測及醫(yī)療措施統(tǒng)計(jì)。一線值班人員在診斷活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診急救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師通知危重患者情況及尚待處理問題。第15頁醫(yī)院處方管理制度根據(jù)《藥品管理法》、《處方管理措施（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)，并根據(jù)本院有關(guān)要求制定本制度。在醫(yī)院內(nèi)開具、調(diào)劑、計(jì)價(jià)收費(fèi)、保存處方工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。一、處方權(quán)限要求1．本院經(jīng)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師到醫(yī)務(wù)部門立案，填寫《醫(yī)院醫(yī)師處方權(quán)記錄表》，主管院長同意后，即具有獨(dú)立處方權(quán)?！夺t(yī)院醫(yī)師處方權(quán)記錄表》交有關(guān)科室（醫(yī)務(wù)部門、藥學(xué)部、劃價(jià)收費(fèi)科）存檔備查。2．實(shí)習(xí)醫(yī)師無處方權(quán)，所開處方需經(jīng)本院所在科室有處方權(quán)醫(yī)師審查簽字并蓋章后有效。3．離退休醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院回聘者不再有處方權(quán)。由院方回聘者，在聘期內(nèi)重新辦理有時(shí)限《醫(yī)院醫(yī)師處方權(quán)記錄表》后才能有處方權(quán)。4．麻醉處方權(quán)需經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局審查、考評(píng)、同意。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章要求。5．處方醫(yī)師署名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查式樣相一致，不得任意改動(dòng)，需改動(dòng)時(shí)應(yīng)重新登記留樣立案。6．開具處方必須具有處方醫(yī)師署名及簽章，二者缺一不可。藥劑人員憑立案署名及專用簽章接收配發(fā)藥品。任何人不得模仿或替代醫(yī)師簽字。7．處方有效期：門診處方自開具之日起，三日有效。急診處方開具當(dāng)天有效，特殊情況下需延長有效期，由開具處方醫(yī)師注明有效期限和原因，但有效期最長不得超出三天。8．處方應(yīng)按一般處方、急診處方、麻醉藥處方分類使用。9．醫(yī)師不得為自己開處方。二、處方書寫要求1.處方一律用鋼筆或圓珠筆書寫，筆跡需清楚，書寫要完整，不得涂改。必須用同一墨色，同一筆體書寫。如有修改，必須由處方醫(yī)師在修改處署名及注明修改日期，以示負(fù)責(zé)。2.處方內(nèi)容及要求2.1處方前記：患者姓名、性別、年紀(jì)、單位（或住址）、費(fèi)別、門診號(hào)／住院號(hào)、開方科室、處方日期、臨床診斷。各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、清楚明了。2.2處方正文2.2.1處方正文內(nèi)容一律橫排，用規(guī)范漢字或英文名稱書寫。書寫藥品名稱、劑型、規(guī)格、劑量、使用方法、用量要精確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。藥品名稱根據(jù)本院制定《藥品目錄》名稱為準(zhǔn)。醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或代號(hào)。若患者要求外購必須注明藥品通用名稱。一般應(yīng)按照藥品說明書中常用劑量使用藥品，特殊情況需超劑量使用時(shí)，醫(yī)師必須在使用方法用量處注明原因并署名確認(rèn)。2.2.2藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）、升（L）、毫升（mL）、國際單位（IU）、單位（U）。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；液體制劑和注射劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾А⒑袨閱挝?；中藥湯劑以劑或副為單位，可用漢語數(shù)字書寫。2.2.3西藥、中成藥應(yīng)分別開具處方，每一種藥品需另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸鑫宸N藥品。門診處方一般不得超出七日用量；急診處方一般不得超出三日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或行動(dòng)不便者，處方用量可合適增加，但最多為一種月用量。遇特殊情況，醫(yī)師必須注明理由并經(jīng)醫(yī)務(wù)部門同意。2.2.4中藥湯劑處方書寫，應(yīng)按君、臣、佐、使次序排列；藥品調(diào)劑、煎煮特殊要求應(yīng)作為腳注注明在藥品名稱右上方，如先煎、后下等；藥品名稱應(yīng)按要求書寫。無中藥湯劑處方權(quán)醫(yī)師不得開湯劑。2.2.5醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具一般處方時(shí)，需同步打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，每張?zhí)幏讲坏贸鑫宸N藥品。打印處方經(jīng)署名蓋章后有效。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時(shí)，必須查對(duì)打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤?.2.6開具處方后空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完成。2.3處方后記：處方醫(yī)師、處方審核者、處方調(diào)劑者、查對(duì)發(fā)藥者應(yīng)簽全名并蓋章。3．藥品調(diào)劑和發(fā)放3.1藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按照《調(diào)劑操作程序》要求調(diào)劑、發(fā)放藥品。有配伍禁忌和嚴(yán)重不利互相作用處方不得調(diào)劑。3.2取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑工作。具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱人員負(fù)責(zé)處方審核、查對(duì)、發(fā)藥以及用藥指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作；確因工作需要，經(jīng)培訓(xùn)考評(píng)合格后，能夠承當(dāng)對(duì)應(yīng)藥品調(diào)劑工作。藥學(xué)部建立《醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽字式樣記錄表》，在本院工作藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員署名應(yīng)留樣備查。3.3為確?；颊哂盟幇踩幤芬唤?jīng)發(fā)出，標(biāo)準(zhǔn)上不得退換。遇特殊情況需按《醫(yī)院藥品銷后退回管理制度》執(zhí)行。4．處方質(zhì)量審查、監(jiān)督、檢查和獎(jiǎng)懲4.1劃價(jià)收費(fèi)科負(fù)責(zé)處方形式審查。處方前記不完整、處方正文書寫筆跡潦草難辨、醫(yī)師未簽字和蓋章處方不得劃價(jià)收費(fèi)。4.2藥學(xué)部調(diào)劑室負(fù)責(zé)處方技術(shù)審查。4.3醫(yī)務(wù)部門、門診部和藥學(xué)部對(duì)處方每個(gè)月進(jìn)行一次聯(lián)合檢查。隨機(jī)抽取要求數(shù)量各類處方。檢查成果在院內(nèi)通報(bào)。4.4醫(yī)務(wù)部門根據(jù)有關(guān)制度或上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)決定獎(jiǎng)懲事宜。5．本制度由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、藥學(xué)部負(fù)責(zé)解釋。本制度自公布之日起施行。

第16頁醫(yī)院重大安全隱患報(bào)告制度為加強(qiáng)醫(yī)院安全管理，預(yù)防重大事故對(duì)醫(yī)院和患者造成傷害，不停提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)防備意識(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)院全體員工參與病人安全管理，不停提升醫(yī)院管理質(zhì)量，特制定此制度，請(qǐng)遵循執(zhí)行。一．目標(biāo)1增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防備意識(shí)，提升風(fēng)險(xiǎn)防備能力，最后實(shí)現(xiàn)保障在院患者健康和安全。2通過鼓勵(lì)報(bào)告醫(yī)院安全隱患，鼓勵(lì)全體員工參與病人安全管理，不停提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。3搜集安全隱患事件信息，進(jìn)行趨勢(shì)分析和個(gè)案分析，公布警示信息，提出整改提議，通過連續(xù)質(zhì)量改善，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院安全目標(biāo)。二．標(biāo)準(zhǔn)建立不良事件和安全隱患報(bào)告制度要堅(jiān)持行業(yè)性、義務(wù)性、保密性、鼓勵(lì)性、真實(shí)性和公開性標(biāo)準(zhǔn)。1行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)部門，如臨床、醫(yī)技、護(hù)理、院感、后勤保障、和安全生產(chǎn)等有關(guān)責(zé)任部門。2義務(wù)性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有參與義務(wù)，提供信息報(bào)告是各臨床醫(yī)技科室和報(bào)告人義務(wù)行為。3保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中包括其他人和部門信息完全保密。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，各受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。4非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人及其科室或他人違章處罰根據(jù)，也不作為對(duì)所包括人員和部門處罰根據(jù)，不包括人員晉升、評(píng)選、獎(jiǎng)懲。5真實(shí)性：確保信息可靠性。6公開性：安全信息在院內(nèi)有關(guān)部門公開和公式，用于醫(yī)院和科室質(zhì)量連續(xù)改善。公開內(nèi)容僅限于事例本身信息，不包括報(bào)告人和被報(bào)告人個(gè)人信息。三．安全隱患定義與范圍1．安全隱患是指在醫(yī)院范圍內(nèi)發(fā)覺任何也許引發(fā)不安全事件。2．安全隱患內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)療設(shè)備、公共設(shè)施、后勤保障、治安和其他事件。四．報(bào)告程序和處理流程1．當(dāng)發(fā)覺安全隱患后，由報(bào)告人或科室填寫書面安全隱患報(bào)告，統(tǒng)計(jì)事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取措施等內(nèi)容，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理同步及時(shí)上報(bào)有關(guān)職能部門。2．醫(yī)療有關(guān)內(nèi)容報(bào)告醫(yī)務(wù)科，護(hù)理有關(guān)內(nèi)容報(bào)告護(hù)理部，醫(yī)院感染有關(guān)內(nèi)容報(bào)告醫(yī)院感染辦，藥品不良反應(yīng)報(bào)告藥劑科，醫(yī)療器械和醫(yī)療設(shè)備有關(guān)內(nèi)容報(bào)設(shè)備科，公共設(shè)施有關(guān)內(nèi)容報(bào)告總務(wù)處，治安消防有關(guān)內(nèi)容報(bào)告保衛(wèi)科。3．職能部門接到報(bào)告后積極與報(bào)告人聯(lián)系，理解情況，作出初步分析，必要時(shí)組織專家論證會(huì)，提出改善提議，然后反饋給報(bào)告人或科室。立即調(diào)查分析事件發(fā)生原因、影響原因并制定改善措施。4．各有關(guān)職能部門每個(gè)月將接到安全隱患報(bào)告匯總后上報(bào)給分管院領(lǐng)導(dǎo)，并提出整改提議，整改落實(shí)情況列入科室綜合目標(biāo)管理考評(píng)和年終科主任考評(píng)內(nèi)容。5．如遇大型設(shè)備停機(jī)、重大醫(yī)療糾紛、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件由當(dāng)事科室責(zé)任人及職能部門直報(bào)院長。

第17頁醫(yī)囑執(zhí)行制度

1.醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)醫(yī)師開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上，為避免錯(cuò)誤，護(hù)士不行代錄醫(yī)囑。2.執(zhí)行醫(yī)囑人員，必須是本院具有注冊(cè)護(hù)士資格人員，其他人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。3.醫(yī)生在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容正確性及開始執(zhí)行時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得私自更改。對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑必須在要求時(shí)間15分鐘內(nèi)執(zhí)行。如發(fā)覺醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長報(bào)告,不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。3.病區(qū)護(hù)士站文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床責(zé)任護(hù)士查對(duì)執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽訂執(zhí)行時(shí)間和姓名。4.在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度。5.一般情況下，護(hù)士不行執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑。因急救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。急救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。6.凡需下一班執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)本容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項(xiàng)準(zhǔn)備，并在交班報(bào)告中詳細(xì)交班。7.病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時(shí)停頓此前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。8.護(hù)士每班應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑，接班后應(yīng)檢查上一班醫(yī)囑是否處理完善，值班期間應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入工作站查看有沒有新開醫(yī)囑。護(hù)士長對(duì)所有醫(yī)囑每七天總查對(duì)一次。并在《醫(yī)囑核對(duì)登記本》上署名，發(fā)覺錯(cuò)誤應(yīng)立即改正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑查對(duì)情況。9.無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇急救危重患者緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士能夠針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好統(tǒng)計(jì)并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。10.

根據(jù)醫(yī)囑和各項(xiàng)處置內(nèi)容收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合計(jì)收費(fèi)。隨時(shí)查對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充收費(fèi)。附：醫(yī)囑種類（一）長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在二十四小時(shí)以上，醫(yī)師注明停頓時(shí)間后即失效。（二）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在二十四小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，需要時(shí)立即執(zhí)行。（三）備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑（PRN）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）二第18頁病歷書寫基本規(guī)范

（2023年版）第一章

基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)取得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整頓形成醫(yī)療活動(dòng)統(tǒng)計(jì)行為。第三條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫病歷資料能夠使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存要求。第五條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。第六條

病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（上條內(nèi)容下移），文字工整，筆跡清楚，表述精確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條

（上條內(nèi)容下移）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保存原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等辦法掩蓋或清除本來筆跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員署名，并保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨。第八條

病歷應(yīng)當(dāng)按照要求內(nèi)容書寫，并由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)當(dāng)通過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)（合法執(zhí)業(yè)）醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取二十四小時(shí)制統(tǒng)計(jì)。（原第九條刪除。原文：“因急救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明?！保┑谑畻l

對(duì)按照有關(guān)要求需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽訂知情同意書?；颊卟痪哂型耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)人員簽字應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關(guān)系人簽字；為急救患者，在法定代理人或被授權(quán)人近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人簽字。因?qū)嵭斜Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽訂知情同意書，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法簽訂同意書，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽訂同意書。第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)（次序變動(dòng)）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書（次序由手術(shù)同意書前移至此）、病危（重）通知書、醫(yī)囑單（次序由第四位移至此）、輔助檢查報(bào)告單、體溫單（次序由第三位移至此）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料（次序變動(dòng)）、病理資料等。住院志、麻醉統(tǒng)計(jì)單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、護(hù)理統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)（或死亡統(tǒng)計(jì)）、（含急救統(tǒng)計(jì)）、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)第十七條

入院統(tǒng)計(jì)住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查取得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成統(tǒng)計(jì)?？煞譃槿朐航y(tǒng)計(jì)、再次或數(shù)次入院統(tǒng)計(jì)、二十四小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)、二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)。入院統(tǒng)計(jì)、再次或數(shù)次入院統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)于患者入院后二十四小時(shí)內(nèi)完成；二十四小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成，二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)于患者死亡后二十四小時(shí)內(nèi)完成。第十八條入院統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年紀(jì)、民族、婚姻情況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、統(tǒng)計(jì)時(shí)間、病史陳說者。（二）主訴是指促使患者就診主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病發(fā)生、演變、診斷等方面詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間次序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診斷通過及成果、睡眠和飲食等一般情況變化，以及與鑒別診斷有關(guān)陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：統(tǒng)計(jì)發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、也許原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生先后次序描述主要癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度、緩和或加劇原因，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：統(tǒng)計(jì)伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間互相關(guān)系。4.發(fā)病以來診治通過及成果：統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接收檢查與治療詳細(xì)通過及效果。對(duì)患者提供藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)分。5.發(fā)病以來一般情況：簡要統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計(jì)。（四）既往史是指患者過去健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥品過敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：統(tǒng)計(jì)出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有沒有煙、酒、藥品等癖好，職業(yè)與工作條件及有沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有沒有冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康情況、有沒有兒女等。女性患者統(tǒng)計(jì)初潮年紀(jì)、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年紀(jì)），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、弟兄、姐妹健康情況，有沒有與患者類似疾病，有沒有家族遺傳傾向疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰y(tǒng)計(jì)?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作與本次疾病有關(guān)主要檢查及其成果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間次序統(tǒng)計(jì)檢查成果，應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明?？创椴±龖?yīng)列出也許性較大診斷。（十）書寫入院統(tǒng)計(jì)醫(yī)師署名。第十九條再次或數(shù)次入院統(tǒng)計(jì)，是指患者因同一種疾病再次或數(shù)次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫統(tǒng)計(jì)。要求及內(nèi)容基本同入院統(tǒng)計(jì)。其特點(diǎn)有：主訴是統(tǒng)計(jì)患者本次入院主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診斷通過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足二十四小時(shí)出院，能夠書寫二十四小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診斷通過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師署名等。第二十一條

患者入院不足二十四小時(shí)死亡，能夠書寫二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診斷通過（急救通過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師署名等。第二十二條病程統(tǒng)計(jì)是指繼入院統(tǒng)計(jì)之后，對(duì)患者病情和診斷過程所進(jìn)行連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包括患者病情變化情況、主要輔助檢查成果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取診斷措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬通知主要事項(xiàng)等。病程統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容：（原第23條內(nèi)容）（一）初次病程統(tǒng)計(jì)是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計(jì)，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。初次病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷根據(jù)及鑒別診斷)、診斷計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整頓后寫出本病例特性,包括陽性發(fā)覺和具有鑒別診斷意義陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷根據(jù)及鑒別診斷):

根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷根據(jù)；對(duì)診斷不明寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診斷計(jì)劃：提出詳細(xì)檢查及治療措施安排。（二）日常病程統(tǒng)計(jì)是指對(duì)患者住院期間診斷過程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也能夠由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師署名。書寫日常病程統(tǒng)計(jì)時(shí)，首先標(biāo)明統(tǒng)計(jì)時(shí)間日期，另起一行統(tǒng)計(jì)詳細(xì)內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程統(tǒng)計(jì)，每天最少1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。對(duì)病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。對(duì)病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。（三）上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、目前治療措施療效分析及下一步診斷意見等統(tǒng)計(jì)。（下列三段原接排在此，總共一段）主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史和體征、診斷根據(jù)與鑒別診斷分析及診斷計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計(jì)間隔時(shí)間視病情和診斷情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情分析和診斷意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情分析和診斷意見等。（四）疑難病例討論統(tǒng)計(jì)是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包括討論日期、主持人及、參與人員姓名、及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見等。（五）交（接）班統(tǒng)計(jì)是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診斷情況進(jìn)行簡要總結(jié)統(tǒng)計(jì)。交班統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診斷、診斷通過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診斷計(jì)劃、醫(yī)師署名等。（六）轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫統(tǒng)計(jì)。包括轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診斷、診斷通過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目標(biāo)及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診斷計(jì)劃、醫(yī)師署名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每個(gè)月所作病情及診斷情況總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診斷、診斷通過、目前情況、目前診斷、診斷計(jì)劃、醫(yī)師署名等。交（接）班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)可替代階段小結(jié)。（八）急救統(tǒng)計(jì)是指患者病情危重，采取急救措施時(shí)作統(tǒng)計(jì)。因急救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、急救時(shí)間及措施、參與急救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱務(wù)等。統(tǒng)計(jì)急救時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。（九）有創(chuàng)診斷操作統(tǒng)計(jì)是指在臨床診斷活動(dòng)過程中進(jìn)行多種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)統(tǒng)計(jì)。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、成果及患者一般情況，統(tǒng)計(jì)過程是否順利、有沒有不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師署名。（十）會(huì)診統(tǒng)計(jì)（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助診斷時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫統(tǒng)計(jì)。會(huì)診統(tǒng)計(jì)應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)和會(huì)診意見統(tǒng)計(jì)。申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診斷情況、申請(qǐng)會(huì)診理由和目標(biāo)，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師署名等。常規(guī)會(huì)診意見統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診統(tǒng)計(jì)。會(huì)診統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師署名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)者術(shù)前查看患者有關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)行手術(shù)方式和術(shù)中也許出現(xiàn)問題及應(yīng)對(duì)措施所作討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、也許出現(xiàn)意外及防備措施、參與討論者姓名、及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、統(tǒng)計(jì)者署名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)是指在麻醉實(shí)行前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定統(tǒng)計(jì)。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包括姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉有關(guān)輔助檢查成果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉統(tǒng)計(jì)是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)行中書寫麻醉通過及處理措施統(tǒng)計(jì)。麻醉統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師署名等。（十五）手術(shù)統(tǒng)計(jì)是指手術(shù)者書寫反應(yīng)手術(shù)一般情況、手術(shù)通過、術(shù)中發(fā)覺及處理等情況特殊統(tǒng)計(jì)，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者署名。手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉辦法、手術(shù)通過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)行前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核正確統(tǒng)計(jì)，輸血病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行查對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方查對(duì)、確認(rèn)并簽字。（十七）手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等統(tǒng)計(jì)，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用多種器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)查對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士署名等。（刪除手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)）（十八）術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)是指參與手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成病程統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要通過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)尤其注意觀測事項(xiàng)等。（十九）麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)是指麻醉實(shí)行后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視統(tǒng)計(jì)。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包括姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院統(tǒng)計(jì)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者本次住院期間診斷情況總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診斷通過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等。（原第26條）（二十一）死亡統(tǒng)計(jì)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診斷和急救通過統(tǒng)計(jì)，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后二十四小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診斷通過（重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病情演變、急救通過）、死亡原因、死亡診斷等。統(tǒng)計(jì)死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。（原第27條）（二十二）死亡病例討論統(tǒng)計(jì)是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、統(tǒng)計(jì)者署名等。（原第28條）（二十三）病重（病危）危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程客觀統(tǒng)計(jì)。病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)對(duì)應(yīng)專科護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀測、護(hù)理措施和效果、護(hù)士署名等。統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。（原第32條第2款，第1款已經(jīng)刪除）第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知擬施手術(shù)有關(guān)情況，并由患者簽訂是否同意手術(shù)醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后也許出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽訂意見并署名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者署名等。第二十四條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者通知擬施麻醉有關(guān)情況,并由患者簽