ICU常見專科護理操作常規

目錄序號主題內容頁號1監護儀的使用規程2呼吸機使用規程3心肺復蘇基本生命支持操作規程4簡易呼吸囊操作規程5緊急氣管插管護理配合規程6除顫儀操作規程7深靜脈置管護理規程8經外周深靜脈置管術（PICC）操作規程9開放式吸痰操作規程（帶機患者）10封閉式吸痰操作規程11經鼻/口腔吸痰法操作規程12氣管切開護理規程（帶機患者）13氣管插管患者口腔護理規程14人工鼻護理規程15振動排痰機操作規程16床旁纖維支氣管鏡治療配合規程17注射泵使用規程18輸液泵使用規程19軸線翻身操作規程20患者跌倒預防操作規程21壓瘡預防與護理操作規程22ICU消毒隔離規程23ICU手衛生操作規程24冰毯機操作規程24冰帽操作規程②②①①監護儀的使用規程一、目的：患者的生命體征及各種有創壓力。二、用物準備：一次性電極、酒精棉纖數根、彎盤、多功能監護儀。三、操作程序（一）擺好患者體位，暴露操作區域；（二）用酒精棉纖擦凈連接電極處的皮膚，按要求安放電極；（三）連接監護儀電源，打開監護儀；（四）正確的連接ECG導線、SpO2導線、血壓袖帶和管道；（五）調節、設置各種參數；（六）整理、妥善放置各種導線，避免折疊、受壓和脫落；（七）用物處理。四、注意事項（一）保持環境清潔，勿將藥品或液體放置在儀器上面。（二）定期用酒精棉簽清潔觸摸屏邊框，保持觸摸屏的靈敏。（三）對心電電纜線、血氧飽和度探頭、有創血壓探頭要輕拿輕放，防止折疊。（四）監測心電時先對患者皮膚進行清潔處理后，將電極片連接在電纜線上，再貼相應的位置上，保證電極片與患者皮膚的良好接觸，減少對心電圖形的干擾。（五）血氧飽和度探頭分為接口與指夾（或指套）兩部分，與監護儀相連的為接口部分。從監護儀上卸下接口部分時，須先按住接口處的卡子，再向外拉出，切勿左右旋轉。（六）將血氧飽和度指夾（或指套）從接口部分卸下時，須先翻開接口部分的保護蓋，再將指夾拉出。同樣不能左右旋轉。指夾（或指套）固定于手指時，根部須用固定帶固定，防止傳感線與指夾（或指套）折疊、牽拉而損壞分離。（七）測量無創血壓時，袖帶和患者手臂間應可容納一指，最好每4~6小更換一次測壓部位。呼吸機使用規程一、目的：用于機械通氣，以對病人患者進行呼吸治療、呼吸支持，糾正患者缺氧或CO2潴留。二、用物：呼吸機及管道、摸擬肺、電源（電插板）、氧氣、蒸餾水500ml。三、操作程序（一）了解患者年齡、體重、人工氣道類型、呼吸循環功能、既往病史等。（二）核對醫囑和患者，置患者于合適的體位。（三）向清醒患者解釋使用呼吸機的目和注意事項；（四）打開無菌呼吸機管道包，帶無菌手套，初步檢查是否漏氣或損壞；（五）呼吸機濕化器內安放過濾紙，加入無菌注射水，水位達濕化器指示線為宜，（六）連接呼吸機管道，從吸氣端到呼氣端。管道無扭曲、折疊；集水杯直立，處于最低位；濕化器氣體進出口連接正確，調節機械臂支撐呼吸機管道。（七）連接呼吸機壓縮氧氣源和空氣源，壓力調節在300-500kPa或呼吸機所要求的范圍內。若使用呼吸機空氣壓縮機，須先讓壓縮機工作并產生合適的壓力。使用氧氣瓶須用減壓閥把氧氣調節到所需壓力；中心壓縮氣源不需調整壓力。（八）依次打開呼吸機電源和濕化器電源開關（如有壓縮機工作，需先開壓縮機開關，再開主機）。（九）待機器自檢完畢后根據患者的年齡、體重和病情設置呼吸機支持模式、相應的基本參數、相應的報警限，以及濕化器加熱的溫度：T：成人8~10mlX體重（kg）,兒童10~15mlX體重/（kg）f：12~16次/min（成人），兒童適當增加呼吸次數；I：E=1:1:2-4；FiO230%-40%。（十）用模擬肺檢查呼吸機是否正常工作，有無漏氣。（十一）確認呼吸機正常工作后連接患者。（十二）觀察患者帶機狀況：胸廓起伏度、雙肺呼吸音、有無人機對抗等。帶機30分鐘后做動脈血氣分析，根據上述情況調整呼吸機支持模式和相應的參數。（十三）用物處理。④④③③呼吸機管道連接及參數設置操作規程一、目的：為患者提供通氣支持二、評估患者（一）了解患者年齡、體重（二）了解患者呼吸狀況（三）了解患者既往病史（四）評估患者人工氣道類型（五）評估患者呼吸循環等器官功能三、準備（一）護士準備：著裝整潔，修剪指甲，洗凈雙手，帶口罩和帽子。（二）患者準備：采取合適的體位。（三）用物準備：呼吸機、治療車、無菌注射水（500ML）、無菌呼吸機管道、彎盤、過濾紙、無菌手套、模擬肺。（四）環境準備：整潔、安靜、寬敞。四、操作步驟（一）備齊用物攜至病人床旁，核對醫囑和患者；問候患者，營造氣氛。嚴格查對，杜絕發生差錯。（二）向清醒患者解釋使用呼吸機的目和注意事項，消除顧慮，取得合作。（三）置患者于半臥位，以利于呼吸機治療。（四）帶手套，加入無菌注射水，水位不超過指示線。打開無菌呼吸機管道包，帶手套，將管道連接于呼吸機上。管道連接從吸氣端到呼氣端；管道無扭曲、折疊；集水杯正立，位于最低位；濕化器氣體進出口連接正確，用機械臂支撐呼吸機管道。（五）連接呼吸機電源，包括主機、濕化器和壓縮機電源。（六）連接呼吸機氣源，連接壓縮氧氣源，中心壓縮氣源不需調整壓力。使用氧氣瓶者必須使用減壓閥把氧氣調整到所需的壓力。（七）打開主機、濕化器電源開關。原則上先開主機電源開關，因為部分呼吸機只有在主機開機后濕化器才通電。（八）置呼吸機支持模式和相應的參數，設置相應的報警限，設置濕化器加熱水的溫度。根據患者的年齡、體重和病情進行設置，一般成人為:Vt8-10ml/kg,RR12-15次/分,Ti0.8-1.2s,I:E為1:2-4，FiO2為30%-40%等。（九）使用模擬肺試機，觀察呼吸機是否正常工作，管道有無漏氣。（十）模擬肺試機確定正常后給患者帶機，以保證患者的安全。（十一）觀察患者帶機后的反應，包括生命體征的改變、呼吸狀況等，帶機30分鐘后做動脈血氣分析，根據上述情況調整呼吸機支持模式和相應的參數。五、患者指導（一）清醒患者指導其在床上活動的注意事項，不能過度牽拉管道和防止身體壓閉管道。（二）清醒患者指導其如何與他人進行溝通交流，表達其需要。（三）指導患者如有異常不適應及時向護理人員表達，如呼吸機不送氣或過度送氣等。心肺復蘇基本生命支持操作規程一、目的以徒手操作來恢復猝死患者的自主循環、自主呼吸和意識，搶救發生突然、意外死亡的患者。二、實施要點（一）評估患者:1．判斷患者意識:呼叫患者、輕拍患者肩部。確認患者意識喪失，立即呼救，尋求他人幫助。2．判斷患者呼吸:通過看、聽、感覺（看:胸部有無起伏；聽:有無呼吸音；感覺:有無氣流逸出。）三步驟來完成，判斷時間為10秒鐘，無反應表示呼吸停止,應立即給予人工呼吸。3．判斷患者頸動脈搏動:術者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當于喉結的部位），旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處。判斷時間為10秒鐘。如無頸動脈搏動，應立即進行胸外按壓。（二）操作要點:1．開放氣道:（1）將床放平，如果是軟床，胸下需墊胸外按壓板，將患者放置于仰臥位。⑥⑥⑤⑤如有明確呼吸道分泌物，應當清理患者呼吸道，取下活動義齒。開放氣道，采用仰頭抬頦法。2．人工呼吸:口對口人工呼吸：送氣時捏住患者鼻子，呼氣時松開，送氣時間為1秒，見胸廓抬起即可。應用簡易呼吸器：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8-10升/分，一手以'EC”手法固定面罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400—600毫升，頻率10—12次/分。3．胸外按壓：按壓部位：胸骨中下1/3處。按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關節伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使胸骨下陷4-5厘米，而后迅速放松，反復進行。按壓時間:放松時間=1:1。按壓頻率:100次/分。胸外按壓:人工呼吸=30：2。操作5個循環后再次判斷頸動脈搏動及人工呼吸10秒鐘，如已恢復，進行進一步生命支持；如頸動脈搏動及人工呼吸未恢復，繼續上述操作5個循環后再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到達。*\Y*■、'八■，I[/—r-.r~三、注意事項人工呼吸時送氣量不宜過大，以免引起患者胃部脹氣。胸外按壓時要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。胸外按壓時肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸垂直。按壓時，手掌掌根不能離開胸壁。簡易呼吸球囊操作規程一、目的：用于呼吸心跳驟停患者的搶救治療；處理呼吸機報警原因過程中短時間替代呼吸支持；氣管插管前的過渡準備等。二、操作程序（一）選擇適合患者面部大小的面罩；（二）置患者于平臥位，迅速連接呼吸球囊與面罩，有條件的情況下連接氧氣源與球囊，調節氧流量至10L/min—15L/min。（若使用帶儲氣囊的呼吸球囊，當氧流量達到15L/min時，可獲得100%的氧供給。）（三）迅速手法開放氣道。（四）使用適當的手法固定面罩，使面罩與患者面部緊密貼合。（單手E-C手法、雙手E-C手法、雙手鉗夾法參見相應心肺復蘇操作規范。）（五）緩慢均勻地擠壓球囊，吹氣量為約10ml/kg，吹入一次潮氣量的時間一般不少于2秒（可最大限度的避免胃脹氣等不良反應的可能）。（六）通過扶持面罩的手感覺氣流在口部、咽喉部的震動；觀察患者胸廓的起伏；胸部聽診判斷呼吸音的方法，判斷球囊面罩人工通氣的有效性。（七）雙人配合使用球囊面罩可獲得更好的面部密封程度，可達到更好的通氣效果。（八）搶救完畢及時記錄搶救過程及病人病情變化。（九）對球囊面罩進行及時的清潔消毒，保持球囊面罩結構完備功能正常，放置于指定位置，以備下一次有效使用。緊急氣管插管的護理配合規程、目的：爭分奪秒贏得搶救時間，提高搶救效率。二、用物準備：氣管插管盤（喉鏡、氣管插管、管芯、牙墊、絹膠帶、清潔空針、抗菌素眼膏、利多卡因噴霧器、呼吸機前端的接頭、棉帶）吸痰盤、一次性吸痰管、完好的吸痰裝置、呼吸機工作正常、搶救車。⑦⑦三、操作程序（一）甲護士：1．放平床頭，取下床頭檔，有效約束雙手，根據需要隨時吸痰；2．密切觀察患者生命體征，根據需要使用鎮痛藥和搶救藥，記錄搶救過程。（二）乙護士：1．傳遞喉鏡，根據需要傳遞利多卡因噴霧器和紅霉素眼膏；2．傳遞型號合適帶管芯的氣管插管；3.醫生插管入氣管后，傳遞牙墊，給導管氣囊充氣，連接呼吸機，調節FiO21OO%2分鐘；4．觀察患者胸廓起伏，聽診肺部呼吸音；5．傳遞專用膠帶，妥善固定；6．調整患者的體位，整理用物；7．補充氣管插管盤物品，使之完整。⑨⑨⑧⑧除顫儀操作規程一、目的：心室顫動，無脈性室性心動過速等搶救治療。二、使用指征（一）室撲。（二）室顫。（三）引起癥狀的頑固性房顫。（四）部分陣發性室上性心動過速（五）部分室性心動過速操作程序。三、操作步驟（一）確定病人是否需要使用除顫儀，攜帶除顫儀至病人床前。（二）擺病人體位平臥位。（三）暴露病人胸部，去除ECG導線（有電極片在電極板處時應去除電極片）。（四）將能量選擇旋鈕旋到“手動通”上（此時可接上除顫儀電極導線進行心電監護）（五）取下兩電極板，在兩電極板上涂上導電物質（兩電極板相互摩擦涂摩均勻）。（六）將能量選擇旋鈕旋到所需能量水平上（第一次150，第二、三次200）。（七）若要求同步除顫，按“SYNC”燈亮可進行同步除顫。（八）充電：按心尖電極板側邊的黃色鍵或主機的“CHARGE”鍵，充電完成后顯示屏右下角顯示相應的能量數值。（九）把“心尖-APEX”電極板緊貼病人左胸下部偏外處，“胸骨”電極板緊貼右胸上部。電極板緊貼胸壁，按壓電極板力量為5-10kg。（十）提示任何人員避免接觸病人。（十一）雙手母指同時按下兩電極板前端的紅色按鈕放電。（十二）利用ECG導線或電極板觀察病人ECG改變情況。（十三）除顫完成后關閉除顫儀。（十四）用紙巾擦凈病人胸部導電物質，整理病人衣物。（十五）清理電極板，收拾用物。深靜脈置管護理規程一、目的：保持局部清潔干燥，防止感染。二、用物準備：治療車上備棉簽5根包2包、安爾碘1瓶、彎盤、膠布、無菌大紗1張，無菌治療巾一包。三、操作程序（一）操作前著裝正規，洗手，戴口罩，攜治療車于床旁。1．向清醒病人解釋，取得合作；2．評估病人病情，協助病人取半臥位或平臥位；3．以穿刺點為中心，向周圍擴展15cm范圍清理衣物、導線、管道。4．拆開穿刺點敷料，并棄之于醫用垃圾袋中。5．觀察局部有無有紅、腫、疼痛、滲出，以及滲出物性質；觀察、記錄穿刺點處導管刻度，導管是否穩妥固定。6．將10根棉簽置于安爾碘消毒瓶內。以穿刺點為中心，15度角環形向外畫圈消毒，范圍8-10cm，注意在固定點縫線針眼處停頓并蓋住空白處；按上述方法再次消毒，待干。干后貼上透明敷貼，寫上更換日期，棄原來的敷料于醫用垃圾袋內。拆開深靜脈管連接三通處敷料，順勢墊在下方，評估深靜脈管連接處三通數量及三通、肝素帽等有無沉淀、堵塞等情況，必要時更換。持數根安爾碘棉簽，分別以肝素帽插頭皮針處以及各三通連接點為中心向管道周圍消毒，范圍超過接口約2cm；同法再次消毒穿刺點和肝素帽、三通接頭。打開治療巾包，取治療巾一張，妥善包裹三通和各連接部，用膠布貼住封口保護安撫患者，整理床單元廢棄物按醫用垃圾處理。經外周深靜脈置管術（經外周深靜脈置管術（PICC）操作規程⑩⑩一、目的及意義PICC是指由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管。用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療（7天至1年），或靜脈輸注高滲性、有刺激性的藥物，如化療、胃腸外營養（TPN）等，以及缺乏外周靜脈通路、早產兒、家庭病床等病人的治療。二、穿刺后護士維護使用注意事項（一）術后24h內更換貼膜，并觀察局部出血情況，以后酌情每周更換1或2次。更換貼膜時，護士應洗手、戴口罩，戴圓帽，嚴格無菌操作。換藥時沿導管方向由下向上揭去透明敷料。（二）定期檢查導管位置，導管頭部定位，流通性能及固定情況。（三）每次輸液后封管時不要抽回血，用生理鹽水10-20ml沖管，并以脈沖方式進行,在注射最后0.5ml時，邊推活塞邊撤注射器，以達正壓封管。在使用和維護導管的過程中，不可使用小于10ml的注射器。（四）當導管發生堵塞時，可使用尿激酶邊推邊拉的方式溶解導管內的血凝快，嚴禁將血塊推入血管。（五）病人置入PICC導管側手臂不提重物，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉，并需避免游泳等會浸泡到無菌區的活動。（六）治療間歇期每7d對PICC導管進行沖洗，更換貼膜等，注意不要遺忘。（七）囑病人注意針眼周圍有無發紅、疼痛、腫脹、滲出。如有異常應及時聯系醫生。持續輸液時應每日更換輸液器，靜脈輸液時嚴格無菌操作，如有不明原因的感染發生，應及時處理或拔管。輸液過程中及時巡視，出現問題及時解決。（八）輸入全血、血漿、蛋白等粘性較大的液體后，應以等滲液體沖管，防止管腔堵塞。輸入化療藥物前后均應使用無菌生理鹽水沖管。（九）可以使用此導管進行常規加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。#開放式吸痰操作規程（帶機患者）一、目的二、用物及環境準備（一）用物準備：生理鹽水2瓶，聽診器，吸痰管，酒精棉片，快速手消毒液（二）環境準備：檢查負壓大小，適當挪動床旁桌及呼吸機，確保足夠的操作空間，限制人員流動。（三）操作者準備：操作者按六步洗手法洗凈雙手，戴口罩；助手帶薄膜手套三、操作程序（一）向患者解釋說明，請助手給患者2分鐘純氧（二）打開2瓶生理鹽水的瓶蓋，取出吸痰管內的治療巾及手套（三）右手帶好無菌手套后，將治療巾鋪于病人胸前，右手取出吸痰管。注意保護吸痰管前端不要被污染（四）在吸痰前沖洗用的鹽水瓶中進行沖洗痰管，沖洗管道可以檢查負壓，同時可以潤滑吸痰管（五）請助手取下呼吸機病人端接頭（六）操作者進行吸痰，吸痰過程中動作輕柔，旋轉進行吸痰，同時吸痰時間不超過15秒。（七）吸痰畢，助手連接好呼吸機，給2分鐘純氧（八）操作者將吸痰管置入吸痰后沖洗用的鹽水中進行管道沖洗（九）操作者將用后的吸痰管、治療巾包在手套內，反套手套包裹后棄于醫療垃圾袋中（十）蓋上瓶蓋，置聽診器于病人主支氣管區聽診痰鳴是否改善，評價SpO2（十一）整理床單元，與病人進行溝通，將人文關懷融入整個操作過程中。（十二）使用后的聽診器用酒精棉片進行擦拭消毒，操作者消毒雙手后記錄本次吸痰的量、色、性狀。封閉式吸痰操作規程一、目的：保持呼吸道通暢，吸痰時使患者氣道回路處于相對密閉狀態，防止呼吸道感染。二、操作程序（一）檢查呼吸機管道，及時傾倒冷凝水；（二）評估患者生命體征、血氧飽和度，聽診雙肺呼吸音及有無上呼吸道痰鳴；（三）向患者解釋，以取得合作。（四）檢查中心負壓裝置，調節負壓0.03-0.04mpa；（五）暫停鼻飼，酌情調整呼吸機給氧濃度100%2-3分鐘，維持血氧飽和度達到95%以上。（六）左手拇指放在負壓開關閥上，食指扶住封閉式吸痰管分叉，無名指和中指固定氣管導管；（七）將導管向病人氣管插管及氣道深部送入，直至病人出現嗆咳反應；拇指壓住負壓閥，邊旋轉、邊提插邊往外退出吸痰管，注意在痰多的地方稍作停留，直至管道“5cm”刻度達塑料套內，每次吸引時間不超過15秒。（八）吸痰完畢，左手拇指壓住負壓閥，右手打開沖洗開關，沖洗吸痰管；沖洗后先關閉沖洗開關，再松開負壓閥。（九）密切觀察患者生命體征和血氧飽和度，氣道分泌物的性質、量，做好記錄；吸痰時或吸痰后若有心率加快，血氧飽和度下降等缺氧表現，立即調整呼吸機給氧濃度100%3分鐘。（十）吸痰后，聽診雙肺呼吸音，評價吸痰效果。（十一）每日更換封閉式吸痰管及沖洗液，沖洗液連接在封閉式吸痰管藍色沖洗管上，切勿誤接在白色吸氧通道上。經鼻/口腔吸痰法操作規程一、目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。二、操作規程（一）評估患者1．了解患者的意識狀態、生命體征、吸氧流量。2．患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。3．對清醒患者應當進行解釋，取得患者配合。（二）操作要點:1．做好準備,攜物品至患者旁，核對患者,幫助患者取合適體位。2．連接導管，接通電源，打開開關，檢查吸引器性能，調節合適的負壓。3．檢查患者口腔，取下活動義齒。4．連接吸痰管，滑潤沖洗吸痰管。5．插管深度適宜，吸痰時輕輕左右旋轉吸痰管上提吸痰。6．如果經口腔吸痰，告訴患者張口。對昏迷患者可以使用壓舌板或者口咽氣道幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢,取出壓舌板或口咽氣道。7．清潔患者的口鼻，幫助患者恢復舒適體位。（三）指導患者:1．如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導其自主咳嗽。2．告知患者適當飲水，以利痰液排除。*\Y*■、'八■，I[/—r-.r~三、注意事項（一）按照無菌操作原則，插管動作輕柔，敏捷。（二）吸痰前后應當給予高流量吸氧，吸痰時間不宜超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應間隔3－5分鐘，患者耐受后再進行。一根吸痰管只能使用一次（三）如患者痰稠,可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時，應當立即停止吸痰,休息后再吸。（四）觀察患者痰液性狀、顏色、量。氣管切開護理規程（帶機患者）一、目的：維持呼吸道通暢，防止切口感染。二、用物準備：治療盤內換藥碗1套、酒精棉球適量、生理鹽水棉球適量、開口紗1、無菌鑷子2、無菌治療巾1；吸痰盤1、一次性負壓吸痰管數根、彎盤1。三、操作程序（一）洗手、帶口罩帽子，評估病人局部切口污染情況。（二）按需要準備棉球、開口紗，倒消毒液剛好浸濕棉球；（三）備齊用物到床旁，評估操作的環境；（四）向清醒患者解釋，取得合作，協助患者仰臥位；（五）操作者站于患者右側，放下床檔，評估病人病情，按需要用原吸痰盤吸痰；（六）清理操作部位的管道、線路和衣物，暴露頸部切口至周圍半徑10-15cm,必要時改換心電監護的電極位置。（七）彎盤穩妥放置于床上枕邊或床頭柜上。注意勿放置于病人身上。（八）用原吸痰盤內鑷子取出病人的開口紗，置于彎盤內，移開原吸痰盤；（九）將新準備治療盤置于床頭柜上，治療巾鋪于待消毒范圍邊緣，按換藥原則傳遞棉球。用酒精棉球消毒患者氣管切開口周圍皮膚，從內至外半弧形消毒，上下方消毒半徑約8cm；左右消毒從托盤邊緣至固定布帶不少于8cm；可在布帶上下各用一個棉球。（十）生理鹽水消毒氣管切開切口和托盤，注意沿著切口的方向進行。（十一）置開口紗于氣管切開切口，開口紗開口處稍作重疊。（十二）蓋好治療盤，協助病人取舒適臥位；（十三）操作中動作應干凈、準確、敏捷、輕柔，關心病人，評估患者的生命體征，與清醒患者溝通，必要時吸痰。（十四）用物按醫用垃圾處理。氣管插管患者的口腔護理規程一、目的（一）保持口腔清潔、舒適，防止呼吸道感染。（二）觀察口腔粘膜變化。（三）維持呼吸道通暢。二、用物準備一次性口腔護理包、絹膠布lX30cm2條、20ml空針1個、生理鹽水（或益口漱口液）、一次性換藥碗內盛生理鹽水作為開放式吸痰盤、一次性吸痰管數根（如患者使用封閉式吸痰管可備封閉式吸痰管、一次性吸痰管各1根，250ml生理鹽水及簡易輸液器各1。）、一次性手套兩雙、電筒，按需要備開口器、布帶60cm等。三、操作程序（一）護士洗手、帶口罩帽子，備齊用物到床旁；（二）核對患者，向清醒患者解釋，協助大小便。（三）整理患者口腔和頸部衣物，導線理順，妥善固定胃管、呼吸機管道等，助手協助將患者床頭抬高30~45度，頭偏向右側。（四）按無菌操作消毒250ml生理鹽水沖洗液、連接簡易輸液器并排凈空氣，更換沖洗液和封閉式吸痰管。（五）聽診雙肺呼吸音是否清晰、對稱，根據需要給患者吸痰，開放式吸痰注意將氣道和口腔吸痰盤分開。（六）卡弗適當充氣，避免沖洗液進入下呼吸道（七）按鋪無菌治療盤方法打開一次性口腔護理包，戴手套，治療巾鋪于患者頸下稍靠右側。（八）將治療盤內換藥碗一分為二，塑料盤內的吸管、小紗、壓舌板等依次擺放于在治療盤內；棉球夾在一碗內，倒NS（或益口漱口液）使棉球剛好浸濕，另一碗內盛NS（或益口漱口液）適量；塑料盤放在患者右側頸部治療巾上。（九）查看氣管插管在門齒處的長度，在助手的協助下打開患者氣管插管固定膠布（煩躁病人可暫不拆開膠布），助手左手手掌托住患者下頜，并以此為支點，拇指、食指固定患者氣管插管和牙墊。（十）用壓舌板撐開病人口腔，用電筒仔細察看口腔粘膜及牙齒的數目，注意有無松動的牙齒和縫合的線頭。有松動的牙齒可用7號縫線拴牢，固定于口腔外（十一）助手稍將氣管插管移向操作者近側，操作者用鑷子傳遞棉球，按順序擦洗對側口腔；更換牙墊位置（避免牙墊壓迫時間過長造成牙齦損傷），助手稍將氣管插管移向操作者對側，按順序擦洗近側口腔。（十二）用小紗擦洗雙側面頰，查看插管距門齒長度，注意保持操作前長度。（十三）取1根娟膠布一端固定在患者對側面部顴骨處,然后順插管方向粘貼，在插管與牙墊盤上分緊緊纏繞2-3圈，貼在近側耳垂以下和下頜之間；同法固定另1根娟膠布。注意保持插管在門齒的長度和位置的居中，膠布不要粘貼住患者嘴唇。十四）卡弗適當放氣致正常水平。十五）聽診雙側呼吸音，與操作前對照。十六）開放性吸痰使用新備的吸痰盤行氣管內吸痰。十七）廢棄用物按醫用垃圾處理。人工鼻護理規程一、目的：模擬人體解剖濕化系統的機制，循環呼出氣的熱和水分，以代替人工氣道患者上呼吸道加溫濕化功能。二、禁忌——-、xJS*>3（一）氣道分泌物多而稀薄且咳嗽反射強烈的患者；（二）小兒、嚴重肺功能不全等不能耐受通路中阻力增加者；（三）有呼吸道損傷需吸入高濕度氣體者。三、操作：（一）用物準備：換藥碗、吸痰管、人工鼻、彎盤。（二）操作程序及注意事項1．備齊用物攜至床旁，核對患者，解釋使用人工鼻的目的。2．嚴格按無菌操作，在氣管切開護理后，將“人工鼻”連接在氣管導管上。3．保持氯化鋰海綿干燥，定時排除海綿內的冷凝水。4．對于脫水、低溫或肺部疾患引起的分泌物潴留者效果不佳，可遵醫囑適當增加補液。5．每24小時更換人工鼻，痰液過多的患者，可酌情在更短的時間內更換。6．觀察人工鼻使用情況，防止海綿吸水過多或痰液堵塞人工鼻導致氣道阻力增加，細菌積聚、繁殖，增加感染機會。7．保持人工鼻與氣管導管連接緊密，防止脫落和漏氣。8．保持病區環境和空氣的清潔。振動排痰機操作規程一、目的：沿患者支氣管走向振動胸部，達到松動呼吸道分泌物并將其移至較大的支氣管，易于排出體外的目的。二、用物準備振動排痰器主機、各種型號的扣擊結合器、塑料或一次性紙制扣擊罩；壓縮空氣霧化器及管道一套。三、操作程序（一）備齊用物攜至患者床旁，核對患者解釋治療目的，注意事項。（二）根據病情選擇扣擊器，將叩擊接合器（彎狀的連接裝置）的一端旋進纜線裝配頭的面板（使用海綿軛狀叩擊頭治療時，不能使用叩擊接合器），另一端旋入叩擊頭，扣擊罩罩于扣擊頭上。（三）通電，將主機電源線插頭插入電源插座。（四）按啟動按鍵（五）將叩擊器依次在置于患者后背兩邊、左右胸前、自下而上、由外向內振動，叩擊接合器上的紅箭頭對向患者的主氣管。避免在患者傷口上、心前區、骨突部位，以及女性乳房上進行叩擊；（六）密切觀察病情，若患者病情變化或不能耐受，可暫停治療（七）治療后，協助患者臥于舒適體位，5-10分后協助患者排痰或吸痰；（八）觀察患者排痰效果以及有無不適，洗手后做好記錄。（九）叩擊頭可用消毒塑料或75％酒精進行消毒，排痰機的機箱、導線、手把、支架和托盤用75％酒精進行清潔消毒，確保沒有液體滴入或滲入馬達。床旁纖維支氣管鏡治療配合規程一、目的（一）清除氣道內異常分泌物（痰液、膿栓、血塊等），暢通氣道。（二）對可疑部位沖洗后經負壓吸出留培養（三）對感染嚴重，分泌物粘稠者反復沖洗以清除膿性分泌物，并局部注入抗生素，配合全身給藥治療。二、評估患者（一）了解病情、詳細詢問過敏史、支氣管哮喘史及基礎疾病史。（二）評估纖支鏡插入途徑，欲經氣管切開或氣管插管處插鏡者評估氣管導管管徑（需8mm內徑的導管）。（三）評估患者對纖支鏡術的了解、理解和合作程度。三、準備（一）醫護準備著裝整潔，戴口罩、帽子，戴手套。（二）病人準備向患者和家屬詳細介紹纖支鏡術對治療的必要性和安全性，向家屬講明術中、術后可能出現的并發癥，取得家屬的同意，并簽同意書。向患者講解手術的大致過程、配合檢查的方法取得患者的理解、合作。備好近期X線胸片、肺部CT片、心電圖、肺功能報告，肺功能差者應行動脈血氣分析。術前禁食、禁飲水4h小時（三）用物準備1．床旁備心電監護儀、呼吸機、負壓吸引裝置、氧氣裝置、電視顯示器。2．治療車上備換藥碗治療包、乳頭處連接硬膠管的10m1空針、大紗、表面麻醉劑（2%利多卡因）、急救藥品、開口器、舌鉗；機械通氣的患者備用鼻塞給氧管道；根據需要備用痰培養管和抗生素。特制纖支鏡消毒車上備消毒桶4個，分別盛10%消洗靈加適酶（16ml/L）、2%的防銹戊二醛溶液和無菌蒸餾水、75%乙醇溶液。（四）環境準備：床旁清潔、安靜、寬敞、舒適，拉開活動簾遮擋患者。四、操作程序一）備齊用物攜至患者床旁，核對患者；（二）向清醒患者解釋纖支鏡術對治療的必要性和安全性，告知如何配合。（三）檢查纖支鏡鏡面是否清晰，心電監護儀、吸痰器性能是否良好。四）患者取仰臥位，肩下墊一薄枕，便于插鏡。（五）打開換藥碗鋪治療盤：倒NS于1換藥碗中，將大紗浸濕75%酒精，置于另1換藥碗中。用接硬膠管的空針抽取2%里多卡因4ml。（六）給予患者高濃度氧氣吸入，經口、鼻插鏡者鼻導管吸氧8-10L/分，經氣管導管插鏡機械通氣者調節氧濃度100%,3分鐘后調節氧流量2-4L/min,同時插入備用的鼻塞氧氣管；（七）經口、鼻插鏡麻醉效果較差者，傳遞2%利多卡因，電視顯示纖支鏡進入聲門前術者注入利多卡因2ml；（八）停留1?2min，使麻藥發揮作用，讓患者能適應纖支鏡的插入；九）及時清除口腔分泌物，保持上呼吸道通暢。（十）機械通氣者斷開呼吸機，經氣管切開或氣管插管插鏡。協助將導管稍向上固定，防止插鏡時導管向下移位。密切注意患者的生命體征、血氧飽和度。（十^一）按無菌操作傳遞換藥碗和痰培養管，術者抽取NS10-30ml局部沖洗并留取痰標本。（十二）吸痰完畢，為機械通氣者打開呼吸機開關；將導管稍向下固定，協助退出纖支鏡，防止退鏡時導管向上移位或滑出；及時將呼吸機管道連接氣管導管，拔除鼻塞給氧導管，口、鼻插鏡者給予吸氧2-4L/分，保證有效通氣和足夠的氧供，（十三）觀察呼吸頻率、深度、節律和口唇顏色，維持血氧飽和度95%以上。（十四）經口、鼻插鏡者禁食3小時后試進少量溫涼流食，防止拔鏡后誤吸。十五）用后的纖支鏡按纖支鏡清洗消毒程序處理。注射泵使用規程一、目的：保證藥物小劑量、勻速、持續、準確靜脈給藥，常用于心血管活性藥物，鎮靜劑，抗凝固劑等藥物的應用。二、用物準備（數量根據需要準備）：治療車、醫囑單、三瓶架、棉簽、無菌紗布、彎盤、污物桶、無菌空針、微泵延長管、藥物、注射泵、治療巾。三、操作程序（一）評估患者病情、用藥情況，以及患者的配合程度。（二）評估患者輸液部位、血管情況，如泵入的是血管活性藥物或氯化鉀等對血管刺激大的藥物，則考慮使用中心靜脈通道。（三）核對醫囑，準備標簽并注明床號、姓名、藥物、劑量、濃度、配制時間，日期（四）按需要選用合適的無菌空針型號及大小，抽吸好藥物，連接延長管并排盡管內空氣，微量泵貼上標簽，放置在治療巾內備用。（五）備齊用物攜至床旁，向清醒患者解釋用藥目的、注意事項，進一步核對患者床號、姓名、藥物、劑量、濃度和用法。（六）將微量泵妥善固定于患者床旁，以不使管道過度牽拉、微泵受壓、影響患者臥位為宜。（七）將備好的藥物空針置于推注槽內，旋轉活塞使其向后轉動，卡住空針，延長管未端頭皮針連接于患者輸液通道。（八）打開電源開關，調至需要泵入速度（ml/h）。（九）按“START”鍵，指示綠燈亮，表示注射泵工作正常。空針上覆蓋治療巾保護（十）整理床單元、詢問病員需求。整理用物，洗手，查對醫囑并簽字、記錄。（十^一）需調節泵入速度時，按“STOP/SILENCE”鍵，再旋動調節旋鈕調節。推注藥物先按“STOP”，再按“PURGE”鍵。注射結束后，先按“STOP”鍵，再按“POWER”鍵，關閉電源，依次脫開病員、取下空針、注射泵。（十二）醫用廢棄物分類放置。四、報警原因（一）注射空針安裝不當，報警顯示PLUNGER/CLUTCH亮。（二）輸液管道堵塞/折疊，報警顯示OCCLUSION亮。（三）藥液即將推完/已經推完，報警顯示NEARLYEMPTY亮。（四）低電壓。報警顯示LOWBATT亮。五、注意事項（一）注射泵使用時應選取粗大的靜脈，最好采用中心靜脈。（二）注意觀察用藥部位，若有靜脈炎的表現，應立即更換部位。（三）注射泵無藥物外滲、空氣、管道脫落報警，使用時密切觀察。特別是多巴胺氯化鉀等對組織刺激大的藥物，應嚴防外滲。（四）注射泵使用完畢后用酒精檫凈，置于陰涼干燥處保存。（五）在調節泵入速度時，應征求醫生的意見。輸液泵使用規程一、目的：用于需微量、快速、準確、勻速輸液的患者，需嚴格控制入量的患者，以及嬰幼兒輸血、輸液。二、用物準備治療車、醫囑單、三瓶架、棉簽、無菌紗布、彎盤、污物桶、一次性專用輸液管、輸液泵、配好的液體注明床號、姓名、藥物、劑量、濃度、配制時間，日期。三、操作程序（一）評估患者的病情、輸液情況、輸液部位、血管情況，以及配合程度。（二）備齊用物攜至床旁，核對患者床號、姓名、藥物、劑量、濃度、時間和用法（三）固定輸液泵于床旁合適位置，連接電源。（四）查對醫囑，準備液體，連接專用輸液泵管，排盡管道內空氣。（五）將輸液器硅膠管處置于輸液泵卡槽內卡好，此時自動開機，將貓眼卡于茂菲氏滴管處，前端頭皮針連接于病員輸液通道。（六）按啟動鍵選擇模式，同前方法設定輸液總量（ml）（七）按START鍵，指示綠燈亮，表示輸液泵工作正常。（八）整理用物，洗手，查對醫囑并簽字、作好記錄。（九）輸液結束后，先關機，再脫開患者、輸液管道及輸液泵。（十）醫用廢棄物分類放置。四、報警原因（一）輸液管路安裝不正確。（二）輸液管路內有氣體。（三）輸液管路折疊、堵塞。（四）輸液結束。（五）輸液泵電壓低。五、注意事項（一）輸液泵無液體外滲報警，注意觀察有無管道脫落。（二）貓眼安放位置在茂菲氏滴管液面以上，才能感應輸液滴數。（三）輸液泵使用完畢后用酒精檫凈，置于陰涼干燥處保存。軸線翻身操作規程一、目的（一）協助顱骨牽引、脊椎損傷、脊椎手術、髖關節術后的患者在床上翻身。（二）預防脊椎再損傷及關節脫位。（三）預防壓瘡，增加患者舒適感。二、操作程序（一）評估患者:1．了解患者病情、意識狀態及配合能力。2．觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。（二）操作要點:1．核對患者，幫助患者移去枕頭，松開被尾。2．三位操作者站于患者同側，將患者平移至操作者同側床旁。3．患者有頸椎損傷時，一操作者固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動，第二操作者將雙手分別置于肩部、腰部，第三操作者將雙手分別置于腰部、臀部，使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，翻轉至側臥位。患者無頸椎損傷時，可由兩位操作者完成軸線翻身。4．將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀。（三）指導患者：告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。*\Y*■、'八■，I[/—r-.r~三、注意事項（一）翻轉患者時，應注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正確生理彎度，（二）避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關節脫位。翻身角度不可超過60度，避免由于脊柱負重增大而引起關節突骨折。（三）患者有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉病人的頭部，以免加重神經損傷引起呼吸機麻痹而死亡。（四）翻身時注意為患者保暖并防止墜床。（五）準確記錄翻身時間。患者跌倒的預防操作規程一、觀察要點（一）掌握住院患者的基本情況：神志、自理能力、步態等。（二）了解患者的病理狀況：用藥、既往病史、目前疾病狀況等。（三）評估環境因素：地面、各種標識、燈光照明、病房設施、患者衣著等。二、護理要點（一）評估患者易致跌倒的因素。（二）定時巡視患者，嚴密觀察患者的生命體征及病情變化，合理安排陪護。（三）遵醫囑按時給患者服藥，告知患者服藥后注意事項，密切觀察用藥反應。（四）加強與患者及其家屬的交流溝通，關注患者的心理需求。給予必要的生活幫助和護理。（五）創造良好的病室安全環境。（六）對患者進行安全宣教。三、操作要點（一）將病床調至最低位置，并固定好床腳剎車，必要時加床檔。（二）搬運患者時將平車固定，防止滑動，就位后拉好護欄。壓瘡的預防與護理操作規程一、觀察要點（一）根據患者不同的臥位觀察骨突出和受壓部位。（二）皮膚營養狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺。（三）受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅，壓紅消退時間、水泡、破潰、感染。（四）活動能力：有無肢體活動障礙、意識狀態。（五）全身狀態：高熱、消瘦或肥胖、昏迷或躁動、疼痛、年老體弱、大小便失禁，水腫等高危因素。（六）壓瘡判斷：淤血紅潤期、炎癥浸潤期、潰瘍期（淺度潰瘍期、壞死潰瘍期）。二、護理要點（一）評估患者1．患者營養狀態。2．局部皮膚狀態。3．壓瘡的危險因素。（二）減少局部受壓1．對活動能力受限的患者，定時被動變換體位，每兩小時一次。2．受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間。3．長期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。4．骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。5．躁動者有導致局部皮膚受傷的危險，可用透明貼膜予以局部保護。（三）皮膚保護：1．溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液。2．肛周涂保護膜，防止大便刺激。3．對大小便失禁者及時清理，保持局部清潔干燥。4．感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷。5．加強營養，根據患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時，少食多餐。三、指導要點一）教會患者及家屬預防壓瘡的措施。二）指導患者加強營養，增加皮膚抵抗力和創面愈合能力三）指導功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。四）幫助患者選擇適當的措施，預防壓瘡，促進愈合。ICU消毒隔離規程一、ICU門前應設有緩沖間，有更衣、換鞋、手消毒設備。ICU床間距應在1米以上。二、控制出入ICU人流量，工作人員更衣、換鞋、戴帽后方可進入ICU，外出時必須外加隔離衣，更換外出拖鞋。門窗、床單元及各種儀器表面每日用0.5%消洗靈擦洗1次。墻壁、天花板每周用濕抹布擦凈，每月用0.5%含氯消毒液擦洗1次。三、地面每日不少于6次的濕拭清掃，其中上、下午各1次用1%含氯消毒液濕拖，拖帕用1%含氯消毒液浸泡30~60分鐘后清洗。病區、治療室、辦公區、衛生間、值班室等拖帕要標記明確，分別使用、消毒、清洗。四、嘔吐物、分泌物、血液或糞便如污染地面，用1%含氯消毒液擦拭后，再行常規清潔。五、一次性便器固定床位使用，每次用畢以1%含氯消毒液浸泡30分鐘后清洗備用。六、被污染的床單、被服類，及時裝入污物袋內送出室外處理。污染敷料等醫用垃圾和生活垃圾分別裝入垃圾袋分類處理。特異性感染病人用過的敷料送焚燒爐焚燒。七、患者出院或死亡后床上布類全部更換，床單元和用過的設備、儀器用0.5%含氯消毒液擦洗，地面用1%含氯消毒液濕拖，用三氧空氣消毒機消毒2小時。八、一次性呼吸機管道每患者更換、每周一更換或必要時更換，霧化器管道每患者更換，呼吸機濕化器、氧氣濕化瓶每患者、每周一消毒，人工呼吸氣囊每患者、每次消毒。氧氣面罩、氧氣濕化瓶、人工呼吸氣囊送供應室消毒。九、氧氣面罩連續使用72小時或每患者使用后更換、消毒處理；氧氣管道每患者使用；呼吸機濕化瓶水每日更換，氧氣濕化瓶每日更換；體溫表每患者使用，每周一用75%酒精浸泡消毒30分鐘后干燥包裝備用。十、吸痰管一次性使用，負壓瓶及時傾倒沖洗干凈，瓶內盛少量1%含氯消毒液。每周1次徹底清洗負壓瓶及管道，并用1%含氯消毒液浸泡30分鐘。十一、三通、肝素帽、延長管、輸液管、CVP管道等每日更換。有回血粘附物及時更換。十二、尿管、胃管3周更換一次。有堵塞隨時更換，注明置管時間。十三、精密尿袋、水封瓶等每周更換一次，注明更換時間。十四、一次性醫療器材，有血或無血的分類毀型，由醫院統一回收處理。十五、工作人員嚴格執行無菌操作規程，進入或離開ICU,接觸不同的患者，進行護理操作和無菌操作前后均應認真洗手或帶手套。十六、工作人員的衣褲每周換洗2次，使用一次性口罩及帽子。十七、每月1次對病室和治療室空氣、物體表面、工作人員手、消毒液瓶蓋等進行細菌監測，并監測消毒液濃度。如未達標及時整改，直至達標。ICU手衛生操作規程一、一般洗手（一）目的:去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。（二）操作程序1．洗手指征：（1）直接接觸患者前后。（2）無菌操作前后。（3）處理清潔或者無菌物品之前。（4）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（5）接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（6）處理污染物品后。（7）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或傷口敷料后。2．手要點：（1）正確應用六步洗手法，清洗雙手，也可以將洗手