第八節(jié)肺炎病人的護理1第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月學(xué)習(xí)重點與難點重點：1.肺炎球菌肺炎病人的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥2.主要護理診斷及護理措施3.休克性肺炎的護理難點：1.肺炎病人的病情監(jiān)測

2.如何識別休克性肺炎的早期征象2第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月本節(jié)考點1.肺炎的病因分類，解剖分類。2.治療要點及護理措施3第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

【概述】

1.概念

肺炎是由于各種原因引起的肺實質(zhì)（終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)）的炎癥。典型臨床表現(xiàn)為急起的寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰。

2、發(fā)病情況是呼吸道的常見病和多發(fā)病。

WHO統(tǒng)計，是僅次于心血管疾病的第2死因，我國是居第5死因。4第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

病因分類解剖學(xué)分類按患病環(huán)境分類細菌性肺炎

大葉性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎非典型病原體所致肺炎

小葉性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎病毒性肺炎間質(zhì)性肺炎真菌性肺炎其他病原體所致肺炎理化因素所致肺炎3.肺炎的分類按病因分：細菌性肺炎最多見，最常見病菌按解剖學(xué)分：成人最多見大葉性肺炎，小兒最多見小葉性肺炎（支氣管肺炎）5第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月肺炎球菌第6頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得性肺炎：

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

主要病原體：肺炎鏈球菌（占40%）、革蘭氏陰性桿菌（占20%）最常見肺炎克雷白桿菌。流感嗜血桿菌、卡他莫菌和非典型病原體。醫(yī)院獲得性肺炎：

指病人入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，也包括出院后48h內(nèi)。發(fā)生的肺炎。

常見：革蘭氏陰性桿菌最多（占50%），肺炎球菌（30%）金葡（10%）7第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月【概述】

1.概念指由肺炎球菌引起的、以肺實變?yōu)樘卣鞯募毙苑闻菅祝亲畛Ｒ姷母腥拘苑窝住５湫捅憩F(xiàn)為突然起病、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰、胸痛。

常為既往健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男性較多見。肺炎球菌肺炎8第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月病例導(dǎo)入某女，35歲，因寒戰(zhàn)、高熱伴右下胸痛1日來院就診。隨后熱退并出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識模糊。體檢：體溫36.6℃，脈搏106/min，呼吸26/min，血壓88/54mmHg，面色蒼白，口唇發(fā)紺，右下肺叩診音稍濁，聞及少量濕啰音。思考：1.應(yīng)首選考慮的診斷是什么？2.該患者要特別注意觀察那些項目？3.除給予抗感染藥物治療外，首要的護理措施是什么？第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月咽部存在肺炎球菌+抵抗力降低→細菌進入下呼吸道→分裂、繁殖→肺泡充血水腫→通過肺泡間孔炎癥擴散→肺炎典型病變分4期：

充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期。【病因與發(fā)病機】40-70%健康人口、鼻、咽部存在肺炎球菌1-2天3-4天5天7-12天10第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月一、癥狀既往體健狀況：

健康的青狀年誘因：

上感、淋雨、受涼、疲勞、醉酒、大手術(shù)等患有基礎(chǔ)疾病COPD、糖尿病、腫瘤、充血性心衰等長期用藥史免疫抑制劑或長期應(yīng)用抗生素史【臨床表現(xiàn)】常有上呼吸道感染病史（1/3有）、受涼、淋雨11第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、全身癥狀：

寒戰(zhàn)、高熱：T數(shù)小時內(nèi)升至39-400C，呈稽留熱。頭痛、全身肌肉酸痛、食欲明顯減退。少數(shù)病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。可能被誤診為急腹癥。

2、呼吸道癥狀：①咳嗽、咳痰：

早期干咳，可帶血絲，2-3天后可呈特異性鐵銹色痰，消散期痰稀薄量多。→典型咳鐵銹色痰②胸痛：

患側(cè)胸痛，深呼吸、咳嗽時加重，疼痛可放射至肩部或上腹部。③呼吸困難：嚴重者有，混合性。肺炎“五聯(lián)征”：寒戰(zhàn)、高燒、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛。12第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2.體征急性病容，鼻翼扇動口角和鼻周有單純皰疹呼吸快、發(fā)紺早期——患側(cè)呼吸動度減小，呼吸音減低中期——肺實變體征

語顫增強，叩診濁音或?qū)嵰簦劶安±硇灾夤芤艉笃凇⑵诼劶皾窳_音，累及胸膜時可聞及胸膜摩擦音。早期肺上可無明顯體征，肺實變時有典型肺實變的體征13第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月143.休克性肺炎：感染嚴重者并發(fā)感染性休克表現(xiàn)，高熱、呼吸道癥狀體征不明顯。

①休克表現(xiàn)：

面色蒼白、皮膚粘膜發(fā)紺或皮膚花斑，四肢厥冷、血壓下降、心動過速、少尿、無尿。

②神經(jīng)精神癥狀：

煩躁、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏迷等③肺部癥狀體征不明顯高熱(可T不升）、胸痛、咳嗽等癥狀不明顯。可有或者無肺實變，可聞及呼吸音減弱或少量濕羅音。第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥

一、感染性休克多見于老人，體溫過高或正常，神經(jīng)、循環(huán)、呼吸系癥狀，血壓下降突出（80/50mmHg)。胸部體征不明顯或典型。血象高，水、電解質(zhì)紊亂，代酸。嚴重并發(fā)癥如心衰等。二、胸膜炎、胸腔積液、膿胸三、肺膿腫四、肺外并發(fā)癥心瓣膜、關(guān)節(jié)、腦膜炎15第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月血常規(guī)：

白細胞（10-20×109)、中性高（>80%），核左移，中毒顆粒。痰涂片、痰培養(yǎng)：革蘭氏陽性球菌（在用抗生素之前采集痰）——確診依據(jù)X線檢查：早期：紋理粗、深。典型表現(xiàn)：與肺葉、肺段分布一致的片狀密度均勻致密影。消散期可有“假空洞”。【輔助檢查】16第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月右肺上葉大葉性肺炎17第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月18第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月19第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月右肺中葉大葉性肺炎（正位）20第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月21第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷和鑒別診斷一、診斷初步診斷：臨床表現(xiàn)+胸部X線確診：病原菌檢查。二、鑒別診斷從以下方面考慮：①年齡、病史或原發(fā)病灶；②臨床表現(xiàn)，癥狀、體征；③實驗室檢查；④影像學(xué)檢查；⑤治療效果。

1.肺結(jié)核——干酪樣肺炎（中毒癥狀、找抗酸桿菌、胸片）2.其他病原菌引起的肺炎（金葡、克雷伯桿菌、病毒、衣原體、支原體）——痰培養(yǎng)3.肺癌（無急性感染表現(xiàn)、血象不高、CT）

4.急性肺膿腫5.其他

滲出性胸膜炎、肺梗死。某些急腹癥。22第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則

1.積極控制感染

2.支持、對癥治療

3.處理并發(fā)癥【治療要點】首選青霉素G，對青霉素過敏或者耐藥者，可選用紅霉素、林可霉素。重癥患者可用頭孢菌素類。療程：一般7天或退熱后用3天。休克型肺炎治療：

首先擴容

活血管使用強而廣的抗生素激素糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡處理心衷臥床休息；補充熱量、水份、蛋白質(zhì)、維生素；23第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月一）護理診斷及合作性問題1．體溫過高與細菌引起肺部感染有關(guān)2．疼痛：胸痛與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)3．氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致呼吸面積減少有關(guān)4．潛在并發(fā)癥感染性休克【護理】24第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）一般護理

1.休息與體位臥床休息，協(xié)助病人采取高枕臥位或半臥位。有胸痛者采取患側(cè)臥位。病室安靜、空氣清新，溫濕度適宜

2.飲食護理

高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，宜少量多餐。多飲水：1500—2000ml以上二）護理措施25第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）病情觀察1.嚴密觀察并記錄生命體征，評估病情轉(zhuǎn)歸。2.觀察熱型有助診斷，經(jīng)抗菌藥物治療后，若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降溫，應(yīng)考慮肺炎球菌的肺外感染。3.休克型肺炎征象觀察：

①出現(xiàn)精神癥狀；②體溫不升或過高；③心率>140次/分；④血壓逐漸下降或低于正常；⑤脈搏細弱、四肢厥冷、冷汗多、發(fā)紺，一般情況衰竭；

⑥WBC過高(>30×109)或過低(<4×109)。

立即報告醫(yī)師并配合搶救。其中心率、血壓最重要。26第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）對癥護理

1.高熱的護理畏寒、寒戰(zhàn)時注意保暖高熱時物理降溫為宜

不宜使用阿司匹林或其他解熱藥

熱退出汗時協(xié)助擦干、更換衣服、被褥補充液體腹脹明顯者可采用腹部熱敷或肛管排氣

27第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2.口腔護理高熱病人易出現(xiàn)口唇干裂、口周皰疹或口腔潰瘍，應(yīng)鼓勵病人經(jīng)常漱口，保持口腔清潔、濕潤、舒適。有皰疹者局部涂抗病毒軟膏或1%甲紫，防止繼發(fā)感染。28第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月3．咳嗽、咳痰的護理

鼓勵多飲水指導(dǎo)有效咳嗽協(xié)助翻身、拍背霧化吸入遵醫(yī)囑應(yīng)用祛痰劑

29第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月4．胸痛的護理

舒適體位，患側(cè)臥位深呼吸或咳嗽時用手按壓疼痛部位呼氣末寬膠布固定患側(cè)胸部遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止咳藥5．氣急發(fā)紺的護理

吸氧：氧流量一般為2～4L/min；

休克型肺炎用4～6L/min；

若為COPD病人，應(yīng)低流量、低濃度持續(xù)吸氧。

監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度變化病情惡化，準備氣管插管和機械通氣

30第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）用藥護理1.注意藥物濃度、配伍禁忌、滴速和用藥間隔時間2.觀察療效和不良反應(yīng)3.對青霉素類藥物過敏者，不得使用此類藥物，并不再作皮膚過敏試驗31第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）休克型肺炎的護理

1.一般護理

1）病人仰臥中凹位，頭胸部抬高20°、下肢抬高30°(以利于呼吸和靜脈回流)；2）注意保暖；3）給氧，高流量吸氧(4-6L/min)，維持PaO2>60mmHg，改善缺氧狀況。32第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）休克型肺炎的護理

2.補充血容量

迅速建立兩條靜脈通道。一條：擴容、應(yīng)用抗生素等。首先輸入低分子右旋糖酐或平衡鹽液，可加入激素和抗生素。另一條：糾酸、升壓等。先輸入5%碳酸氫鈉，再應(yīng)用多巴胺、間羥胺等血管活性藥物，應(yīng)根據(jù)血壓調(diào)整滴速，以維持收縮壓在90～100mmHg為宜，保證重要器官供血。33第33頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）休克型肺炎的護理

3.病情觀察

1）嚴密監(jiān)測病人的生命體征和病情變化。

2）注意觀察脈率、呼吸、肺部啰音、出入量等，以防誘發(fā)肺水腫，必要時在中心靜脈壓監(jiān)測下進行調(diào)整。

3）注意觀察尿量，若血容量已足，尿<400ml/d,應(yīng)考慮功能不全。病情已好轉(zhuǎn):神志逐漸清醒、表情自然、口唇紅潤、脈搏<100次/分、脈壓>30,呼吸平穩(wěn)、收縮壓>90mmHg、尿量>30ml/h、皮膚及四肢變暖.34第34頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月①護士應(yīng)主動詢問和關(guān)心病人的需求，與病人進行積極有效的溝通。②耐心給病人解釋各種癥狀和不適的原因，說明各項檢查、護理操作的目的、程序和配合要點，告知病人大部分肺炎球菌肺炎預(yù)后良好，消除病人焦慮、緊張的情緒，樹立其治愈疾病的信心。【心理護理】35第35頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）心理護理1.鼓勵病人說出內(nèi)心感受2.講解疾病的相關(guān)知識3.說明各項檢查、護理操作的目的、程序和