心電圖診斷學廣州中醫藥大學第二臨床醫學院吳慶和Tel:81887233-38202E-mail:wqh@編輯ppt病例一:劉XX，男，65歲，因“牙痛2天”就診。癥見：牙痛，無發熱，胸悶不適，氣不順。查體：牙周紅腫（+），未見膿腫、蛀牙；心臟聽診未聞及明顯病理性雜音。編輯ppt病例一:劉XX，男，65歲，因“牙痛2天”就診。癥見：牙痛，無發熱，胸悶不適，氣不順。查體：牙周紅腫（+），未見膿腫、蛀牙；心臟聽診未聞及明顯病理性雜音。CTnT>50μg/L編輯ppt編輯ppt引言

心電圖(Electrocardiography，ECG)在臨床應用百年余，迄今心電圖學理論依然迅速發展，對臨床醫學，對人類健康，發揮著越來越重要的作用。衍生出動態心電圖（Holter）、平板運動試驗（Treadmill

Exercise

Test，TET）及心電監護（ECGMonitor）等。編輯ppt編輯ppt心電圖基礎知識心電圖各波段的測量及正常范圍心房擴大與心室肥大(自學)

心電圖診斷心肌梗死常見心律失常電解質及洋地黃等藥物的心電圖表現心電圖課程總體安排編輯ppt第一節心電圖基礎知識編輯ppt基礎知識學習要求掌握：心電圖各波段的組成和命名掌握：心臟特殊傳導系統的特點及心電圖的導聯系統熟悉：心肌的電生理特性編輯ppt心臟各面觀編輯ppt

心臟機械活動前，先由竇房結自動產生節律性的興奮，依次傳向心房和心室，引起整個心臟產生、傳導興奮。心臟各部分興奮過程中出現的生物電變化通過心臟周圍的導電組織和體液，反映到體表，使身體各部位在每一心動周期中也發生有規律的電變化

心電圖。心臟機械運動與電活動關系編輯ppt體表心電圖心電活動：除極--復極機械活動：收縮--舒張編輯ppt自律性

指心肌自律細胞能依靠本身內在的變化而自發有節律地發生興奮的性能。興奮性指心肌細胞對適當刺激能發生興奮，即產生動作電位的特性。傳導性指興奮或動作電位細胞膜不斷向外擴布的特性。心肌的電生理特性編輯ppt

心臟的電活動是在心臟特殊傳導系統與心肌中進行與完成的，特殊傳導系統包括：心臟特殊傳導系統竇房結結間束房室結希氏束束支及其分支浦肯野纖維編輯ppt傳導系統編輯ppt起搏頻率(bpm)、傳導速度(mm/s)示意圖自律性的等級概念及傳導速度差別編輯ppt心電圖各波段的組成和命名

一份典型心電圖由下列各波段和間期組成。P波P-R間期QRS波群ST段T波Q-T間期U波四波（P、QRS、T、U）三段（P-R、S-T、T-P）兩間期（P-R、Q-T）典型心電圖編輯ppt動作電位與心電圖的關系心室肌動作電位相當于心電圖

0相R1相J2相ST3相T4相T－R段

0～3相Q－T間期

動作電位與心電圖的關系心室不應期概念編輯ppt導聯及導聯系統定義：體表分布著微弱的心電，將探察電極放在具有一定距離的體表任意兩點，則可測出兩點間存在的心電電位差，此兩點即構成了一個導聯，兩點間的連接線為導聯軸。編輯ppt心電圖的導聯系統肢體導聯：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF胸導聯：V1、V2、V3、V4、V5、V6編輯ppt胸壁導聯（V1、V2、V3、V4、V5、V6）電極安放位置心電圖的導聯系統(3)編輯ppt小結心電圖各波段的組成和命名（掌握）心臟特殊傳導系統（重點）心肌的電生理特性心電圖的導聯系統及導聯軸（重點）編輯ppt第二節心電圖各波段的測量及正常范圍編輯ppt

學習內容掌握心電圖各波段的正常值及心電圖的測量掌握心電圖診斷分析步驟編輯ppt正常心電圖編輯ppt

Y軸(振幅)

X軸(時間)心電圖波形的測量縱線代表振幅,用mV表示，特殊情況下可用mm表示。橫線代表時間，用s或ms表示。編輯ppt1.X軸（時間）：

小格 40ms

中格200ms

大格1.0s

紙速25mm/s

心電圖波形的測量編輯ppt心電圖波形的測量2.Y軸（電壓）： 小格 0.1mV

中格 0.5mV2個中格1.0mV

標準電壓10mm=1mV編輯ppt心率簡便目測法——目測P–P或R–R間距約占幾個大格，便可推算出心率，如為3、4、5或6大格，其心率分別為100次／min、75次／min、60次／min、50次／min。

編輯ppt心電圖的測量—振幅測量

測量正向波的電壓測量負向波的電壓等電位線:以T–Q段為標準。QRS波群、ST段和T波的振幅測量統一采用QRS起始部作為參考水平。測量時要除去基線的影響。心電圖波形振幅的測量方法編輯ppt心電圖的測量—時間測量測量時間，應從某波開始的前緣測至該波段終止的前緣。

心電圖各波時間的測定方法編輯ppt心電軸意義

通過測量心電軸應對患者心室除極的總趨勢、總方向做出估計，對引起心電軸變化的情況（心室肥大、束支阻滯等）做出診斷。編輯ppt平均心電軸的目測方法

電軸正常(不偏)：I與Ⅲ導聯QRS主波均向上。電軸右偏：I導聯QRS主波向下，Ⅲ導聯QRS主波向上。電軸左偏：I導聯QRS主波向上，Ⅲ導聯QRS主波向下電軸不確定：I與Ⅲ導聯QRS主波均向下。編輯ppt方向:Ⅱ導聯向上，aVR導聯向下，其余導聯呈雙向、倒置或低平均可；時間:≤0.11s；電壓:肢導聯＜0.25mV，胸導聯＜0.15mV。心電圖各波段正常值(1)P波(PWave)編輯ppt直立倒置正負雙向負正雙向切跡雙峰高尖低平P波的各種形態編輯ppt時間

0.12s～0.20s。意義

代表從心房開始激動到心室激動開始的一段時間，又稱房室傳導時間。(2)P-R間期(

PRinterval)

編輯ppt時間

0.06s～0.10s；波形

自V1～V4導聯R波逐漸增高；V1導聯的R／S＜1，V5導聯的R／S＞1；正常時，V1、V2不應有q波，但可呈QS型；V4～V6導聯可見生理性q波，但不能后面導聯的q波比前面導聯的小。

Q波生理性Q波＜1／4R，＜0.04s。

(3)QRS波群(QRScomplex)編輯ppt

RRsRSrSrSR'

qRsQrQRQSqRs

QRS波群的形態及命名編輯pptST段偏移正常范圍：1.ST段抬高：男性，V2、V3導聯≤0.2mV(40歲以下≤0.25mV)，其它導聯≤0.1mV；成年女性，V2、V3導聯≤0.15mV,其它導聯≤0.1mV。2.非常規導聯：V3R及V4R抬高≤0.05mV（30歲以下男性≤0.1mV）；V7及V9導聯抬高≤0.05mV。3.ST段壓低：V2、V3導聯≤0.05mV，其它導聯≤0.1mV.(4)ST段(STSegment)編輯pptST段下移的形態正?？焖偕闲毙途徛闲毙退叫?/p>

快速下斜型緩慢下斜型下垂型編輯pptST段抬高的形態

凹面向下型正常形態型單向曲線型編輯ppt波形

圓鈍而寬大，上升支稍緩，下降支較陡。方向

大多和QRS主波方向一致。若V1導聯的T波向上，則V2～V6導聯就不應再向下。電壓

以R波為主導聯（Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯）上，T波不應低于同導聯R波的1／10。(5)T波(TWave)編輯ppt

正常T波倒置T波高大直立T波

低平T波冠狀T波高尖T波

雙峰T波正負雙向T波負正雙向T波T波的各種常見形態編輯ppt時間

0.32s～0.44s（心率60～100次/min）。意義

代表心室除極與復極所需要的總時間。反映心室的不應期。(6)Q-T間期(

QTInterval)編輯ppt方向

與T波一致。電壓

＜同導聯T波振幅。(7)U波(UWave)編輯ppt

直立的U波先倒置后直立的U波

倒置的U波先直立后倒置的U波不同形態的U波編輯ppt基本節律—P波有無，與QRS關系心率—？次/分P波—時間、電壓、形態P-R間期—時間QRS波群—時間、電壓、形態ST段—形態、時間T波—電壓、形態Q-T間期—時間平均心電軸—正常、左偏、右偏結論—正常心電圖、不正常心電圖心電圖診斷步驟一幀心電圖需描述及測量編輯ppt正常心電圖一例編輯ppt小結心電圖各波段的正常值及心電圖的測量（掌握）心電圖診斷分析步驟（掌握）編輯ppt第三節心房擴大與心室肥大編輯ppt房室肥大學習要求熟悉:房室肥大的心電圖診斷編輯ppt房室肥大心電圖表現機制心肌重量增加→電壓增高心臟面積增大→心肌激動時限延長除極順序改變→復極順序改變→繼發性ST-T改變編輯ppt

心房擴大心電圖改變示意圖心房除極順序及心房肥大的心電圖表現編輯ppt左心房擴大P波增寬，時限＞0.11s或伴有切跡，雙峰間距≥0.04s，在Ⅰ、Ⅱ、aVL導聯較明顯；V1導聯P波的終末電勢PtfV1≤－0.04mm?s；P波寬度與P-R段比值＞1.6；有引起左房擴大的病因，X線、超聲心動圖顯示左心擴大。編輯ppt左心房擴大及左心室肥大編輯ppt右心房擴大

P波呈尖峰狀，PⅡ、Ⅲ、aVF＞0.25mV；PV2＞0.15mV；有引起右房擴大的病因，心電圖上常伴右室肥大的圖像。右心房擴大編輯ppt雙心房擴大肢導聯P波時間＞0.11s，電壓＞0.25mV；有引起雙側心房擴大的病因，X線、超聲心動圖顯示雙側心房擴大。編輯ppt左、右心室肥大的機制及心電圖表現A.正常B.左室肥大C.右室肥大（箭頭分別表示正常、左室肥大時的心室除極綜合向量）心室除極順序及心實肥大的心電圖表現編輯ppt左心室肥厚左室高電壓：RV5≥2.5mV；RV5+SV1≥4.0mV（男）或3.5mV（女）；RⅠ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV；RⅠ+SⅢ＞2.5mV；QRS時間輕度延長：0.10～0.11s；電軸左偏：一般不超過～30°；繼發性ST-T改變：以R波增大的左室面導聯上≥0.05mV，T波低平、雙向或倒置；有引起左室肥大的病因，X線、超聲心動圖示有左心室擴大。編輯ppt左心室肥厚編輯ppt右室肥厚RV1≥1.0mV；RV1+SV5＞1.2mV；RaVR＞0.5mV；V1導聯呈Rs、rsR’、qR型；電軸右偏：+90°～+180°，一般右偏＞+110°；ST-T改變：在V1導聯ST段壓低，T波雙向、倒置；有引起右室肥大的病因，X線、超聲心動圖示有右心室肥厚。編輯ppt完全性右束支傳導阻滯并右室肥大編輯ppt雙側心室肥大

只出現一側肥大心電圖改變；近似正常心電圖；出現兩側肥大的心電圖特征；X線、超聲心動圖示顯著心臟增大。編輯ppt第四節心電圖診斷心肌梗死編輯ppt學習要求掌握心梗的基本圖形、圖形演變與分期熟悉心梗的定位診斷編輯ppt心肌梗死定義：心肌梗塞(MyocardialInfarction，MI)，持久而嚴重的心肌急性缺血所引起的心肌壞死?；緢D形：缺血性T波改變、損傷性ST段抬高、壞死性Q波改變。編輯ppt梗死相關動脈InfarctRelatedArtery(IRA)編輯ppt冠狀動脈供血左室血供冠狀動脈前降支的對角支左室前壁冠狀動脈回旋支左室側壁冠狀動脈后降支左室后壁編輯ppt冠狀動脈供血右室血供冠狀動脈右室支冠狀動脈銳緣支冠狀動脈后降支右室前壁右室側壁右室后壁編輯ppt冠狀動脈供血竇房結血供

60%來自右冠狀動脈的冠狀支

40%來自左冠脈回旋支的左房前支房室結血供

90%來自右冠狀動脈

10%來自左冠狀動脈編輯ppt

心室肌血供

冠狀動脈自心臟外膜分支向心內膜供給血液，其層支愈在心肌深處，其間的交通支愈少。因此，心肌缺血、損傷及壞死往往是自心內膜開始，向心外膜延伸。冠狀動脈閉塞后心肌細胞壞死并非均等發生，而是從心內膜側逐漸向心外膜側擴展編輯ppt鉗夾時間短，造成心肌缺血，松鉗。影響心肌復極，供血后可恢復。鉗夾時間較長，造成心肌缺血、損傷，再松鉗。鉗夾時間長，造成心肌缺血、損傷、壞死。再松鉗。影響心肌復極，供血后可恢復。影響心肌復極和除極，供血后壞死心肌不可恢復。短時間較長時間長時間缺血心電圖的經典試驗編輯ppt心內膜下心肌缺血、損傷心外膜下心肌缺血、損傷的心電圖區別編輯ppt正常T波T波與QRS波主波方向方向一致心內膜缺血T波T波高聳、直立心外膜缺血T波T波倒置，呈“冠狀T”波穿壁性缺血T波T波倒置進一步加深缺血T波，圖例為面對缺血區域導聯上記錄到的心電圖心內膜下心肌和心外膜下心肌缺血的T波區別呈動態演變的心肌缺血過程（從心內膜面→心外膜面→穿壁性缺血）編輯ppt正常無ST段偏移正常ST段穿壁性損傷ST段穿壁性損傷ST段心外膜損傷ST段心外膜損傷ST段心內膜損傷ST段心內膜損傷ST段損傷ST段，圖例為面對缺血區導聯上記錄到的心電圖心內膜下心肌和心外膜下心肌損傷的ST段區別呈動態演變的心肌損傷過程（從心內膜面→心外膜面→穿壁性損傷）編輯ppt心肌梗死的基本心電圖波形改變

壞死性Q波損傷性ST段抬高缺血性T波改變心肌缺血區心肌梗死區心肌損傷區編輯ppt心肌梗死圖形演變與分期超急性期（超急性損傷期）：梗死后數分鐘到數小時，出現巨大高聳T波，繼之ST段斜形上升。急性期（充分發展期）：梗死后數小