十八項醫療核心制度（2018）三、會診制度四、分級護理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度八、術前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術安全核查制度十二、手術分級管理制度十三、新技術和新項目準入制度十四、危急值報告制度十五、病歷管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度關于印發醫療質量安全核心制度要點的通知各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生計生委：為進一步貫徹落實《醫療質量管理辦法》，指導醫療機構加制定了《醫療質量安全核心制度要點》（會官網下載）。現印發給你們，請遵照執行。各省級衛生計生行政部門應當制訂本轄區的具體細則和實施安全底線。各級各類醫療機構應當根據要點完善本機構核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫務人員的培訓、教育和考核，確保醫療質量安全核心制度得到有效落實。國家衛生健康委員會2018418（信息公開形式：主動公開）醫療質量安全核心制度要點醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質量管理辦法》，醫療質量安18全核心制度的基本要求。一、首診負責制度（一）定義指患者的首位接診醫師（首診醫師）機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。（二）基本要求明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。保障患者診療過程中診療服務的連續性。首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者（二）基本要求師-主治醫師-住院醫師。原則。醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房 2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。表、保護隱私、加強溝通、規范流程。開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。三、會診制度（一）定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務制度稱為會診制度。（二）基本要求多學科會診應當由醫療管理部門組織。按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急1024的具體流程。在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。行。四、分級護理制度（一）定義指醫護人員根據住院患者病情和（或）行分級別護理的制度。（二）基本要求服務工作標準，制定本機構分級護理制度。4醫護人員應當根據患者病情和（或）整護理級別。患者護理級別應當明確標識。五、值班和交接班制度（一）定義療過程連續性的制度。（二）基本要求醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫并保證常態運行。受相應的培訓并經考核合格。關的所有崗位和時間。當在指定的地點休息。各級值班人員應當確保通訊暢通。四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。簽字確認。六、疑難病例討論制度（一）定義問題的病例進行討論的制度。（二）基本要求害的并發癥等疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論員或機構外人員參加容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。2業技術職務任職資格。七、急危重患者搶救制度（一）定義流程進行規范的制度。（二）基本要求傾向等。醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保的轉診提供必要的幫助。受其執業范圍限制。搶救完成后6應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。八、術前討論制度（一）定義前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。（二）基本要求術必須實施術前討論，術者必須參加。相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。術前討論的結論應當記入病歷。九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療過程等進行討論的制度。（二）基本要求死亡病例討論原則上應當在患者死亡1例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。持續改進意見。十、查對制度（一）定義和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。（二）基本要求為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。語化查對。定和標準執行十一、手術安全核查制度（一）定義指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身全的制度。（二）基本要求醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。手術安全核查表應當納入病歷。十二、手術分級管理制度（一）定義程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。（二）基本要求求按照國家有關規定執行。目錄。技術檔案。果對手術權限進行動態調整。十三、新技術和新項目準入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫的制度。（二）基本要求濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。單并定期更新。審核同意后，方可開展臨床應用。隱患或技術風險，并制定相應預案。員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。定執行。十四、危急值報告制度（一）定義核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求遞各環節無縫銜接且可追溯。果危急值清單并定期調整。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。溯。十五、病歷管理制度（一）定義指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。（二）基本要求醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制量檢查、評估與反饋機制。整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。息可追溯。鼓勵推行病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。（二）基本要求素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。體操作流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預理制度、機制和具體流程。臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。療需要。十八、信息安全管理制度（一）定義指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要理、發布等進行全流程系統性保障的制度。（二）基本要求息安全等