深圳市社會經濟均衡性對人口健康的影響研究

一宏觀背景健康是民生問題的重要方面。從長期發展的視角來看，經濟發展是解決人類健康問題的強有力手段，也是有效提高人口健康水平的重要因素。從深圳市的實際情況來看，經濟發展對醫療衛生保障水平和人口健康的正面影響非常顯著。與此同時，在經濟快速發展過程中，深圳市衛生和人口計生系統還組建了有效的衛生服務管理機構和綜合管理機制，形成了具有鮮明特點的衛生服務體系，人口醫療衛生保障水平不斷提高，人口健康狀況逐步改善，平均預期壽命不斷延長。然而，改革開放的這三十多年，“以經濟建設為中心”的發展思路也有其弊端：經濟發展和社會發展不平衡，人口經濟社會協調性問題逐步凸顯。本部分就以深圳為例專門研究社會經濟均衡性對人口健康的影響，以期實現醫療衛生領域的質量型發展。（一）研究目的本項研究旨在通過對深圳不同區域、不同人群的對比分析，歸納和總結經濟社會發展均衡性對人口健康的作用機制和影響路徑，從而找到進一步提升人口健康整體狀況和均衡發展的政策抓手。基于此，本項研究目的可分為三方面。第一，準確描述深圳市經濟社會發展以及人口健康的均衡狀況。第二，探討深圳市經濟社會發展的均衡性對人口健康影響的形成機制，特別是不同層次的制度化和非制度化因素的影響過程，分析其形成機制的一般規律性和特殊性。在這一部分中，本研究將遵循三條研究路徑：一是基于社會結構，強調可測量的經濟社會不平等指標對健康狀況的影響，如職業、收入、教育、性別、戶籍等，其假設是先天獲得和后天獲得的經濟社會地位對人口健康有不同程度的影響。二是基于地域結構，強調可區分的不同地理區位和居住環境對人口健康狀況的影響，如行政區劃、家庭居住狀況等。其假設在相同或者相似地理區位的社會人群的經濟社會地位是相同或相似的，地理區位能夠折射出經濟社會地位差異對人口健康的影響。三是基于生命歷程理論，強調生命歷程中可分割的不同階段人口健康狀況的差異，如嬰幼兒、勞動適齡人口、老年人等。其假設是經濟社會的不均衡會導致在生命歷程中不同階段人口的醫療健康保障需求及健康狀況存在顯著差異。第三，針對深圳市人口健康的區域差別和人群差別，提出相應的政策建議。（二）研究意義本研究的意義可以歸納為三方面。1.現實意義著眼于深圳經濟社會發展不均衡與人口健康的作用路徑，分析在社會結構、地域結構和生命歷程中，處于不同經濟社會地位的社會人群所面臨的人口健康問題及其現實原因，充分挖掘經濟新興地區經濟社會不均衡與人口健康之間的互動模式。在發展理念從以經濟增長為主轉向經濟與社會建設并重的大背景下，本研究具有重要的現實意義，即以當前經濟社會發展面臨的突出問題為抓手，破解經濟社會可持續性問題。2.理論意義深圳市的經濟社會發展模式在中國具有典型示范意義，通過深入剖析深圳市經濟社會發展均衡性與人口健康的影響，發掘其背后的作用機制和一般規律，能為中國其他地區在經濟增長過程中出現類似的人口健康問題提供理論借鑒。此外，在一個經濟社會發展領先于全國的地區，在市場經濟最為發達的城市，研究社會經濟發展均衡性對健康的影響是以往研究中較少關注的，因此具有一定理論上的創新性。3.政策指導作用通過合理的政策設計，優化經濟增長背后的人口健康環境。二文獻綜述和理論框架深圳市經濟社會均衡性對人口健康影響研究的最終目的是為了實現健康公平（HealthEquality），實質上是指如何保證不同經濟社會地位、不同地域的社會人群獲得同等質量的醫療保健服務和公平的健康狀況。在這一部分里，本文首先對核心概念、測量方法和理論框架加以概述。（一）核心概念本項研究所涉及的關鍵概念包括經濟社會不平等、人口健康、健康不平等三個方面，以下做簡要闡述。1.經濟社會不平等（1）經濟不平等。“經濟不平等”也被稱為“貧富差異”，其主要含義是指人們控制經濟資源能力的不公平，主要指財富和收入兩個維度的差距，即經濟資產和收入分配的差距。經濟不平等在市場經濟制度環境下某種程度上被認為是有益于社會發展的狀況，因為經濟不平等實質上反映出單個個體或者社會群體在勞動力市場上的地位，體現了個人創造財富能力的差異，保持經濟社會應有的激勵力度并促進經濟發展效率提高。（2）社會不平等。“社會不平等”則是側重反映社會結構中各個不同社會群體之間沒有平等的社會地位、社會層級和社會資源的情況。社會不平等最為強調的是人們基本權利的不平等，衡量指標包括人口的選舉投票權、言論自由的權利、集會結社的權利、私有財產的權利和接受教育的權利，其中，獲得醫療保健的權利也是衡量社會不平等的一個重要指標。與之相對應的概念是“社會平等”，強調在社會中的每一個人都應該是平等的，應該享受一定的最低水平的社會安全保障和社會醫療福利，不論其出身、職業、成就、種族、性別等。社會不平等與經濟不平等概念緊密相連，社會不平等在一定程度上反映了經濟的不平等，即在經濟資產和收入分配上的差距，而從某種意義上說，經濟不平等是造成社會不平等的原因之一，但在更大范圍內，社會不平等突破了經濟不平等在財富和收入上的局限，比如種族、性別和城鄉地域等。與造成經濟不平等的原因相比，造成社會不平等的原因不僅更為多樣，而且更加廣泛和深遠，社會不平等更多強調歷史、文化和制度因素，比如對國家和階級的強調。可見，社會不平等更為強調市場以外的社會影響因素對不平等的作用機制。2.人口健康“人口健康”的概念是20世紀末從國際上引入中國，是在人口數量出現突飛猛進的增長、人口格局不斷改變的情況下被各國競相推崇的概念。在經濟社會文化全方位轉型的情況下，人口整體的健康水平必須要考慮人口轉變過程的因素，將健康與人口聯系起來，結合人口自身的發展規律與健康的內涵，這就為形成人口健康概念提供了核心思想。1974年，加拿大衛生福利部部長MarcLalonde在對人口健康問題進行廣泛調查的基礎上，發表了著名的“TheLalondeReport”。該報告運用全新的內涵、更為廣泛的“健康領域”（HealthField）概念，批判了以往認為藥物科學（或可以稱之為“藝術”）是解決健康問題的源泉，健康等于一定數量藥品的傳統健康領域觀念，提出了四個相互聯系的影響人口健康的主要因素：人類生物學（HumanBiology）、環境（Environment）、生活方式（Lifestyle）及醫療體制（HealthCareOrganization）[1]。1989年，加拿大高級研究院（theCanadianInstituteforAdvancedResearch）對“人口健康”做出概念界定，認為“人口健康”是指用健康指標來衡量社會經濟和物質環境、個人衛生習慣、個人能力和應變技巧、人類生物學、早期兒童發展和衛生保健服務等社會發展指標所影響的總人口，或特定子人口的健康狀況。人口健康的研究對象不僅僅包括處在不健康狀態的病人，而且還包括亞健康人口和健康人口，其目的是促進全部人口的健康，消除不同地位、不同群體之間的健康不平等。由此可以看出，人口健康的關注重點轉向影響人們健康的生活環境和工作條件，這些條件對個體促進和維護健康具有重大意義。3.健康不平等健康的基本概念強調健康是人的基本權利，“健康平等”是個理想型，指每個社會成員獲得等量的社會健康服務。雖然一個社會不可能達到完全的健康平等狀態，但大部分健康不平等實際上也是不公平的，“健康平等”其實質就是對健康公平的追求，意在盡量縮小不可接受的健康不平等的人群范圍和人數，讓每個人都應有公正的機會發揮其全部的健康潛能，避免出現被剝奪該權利的情況。“公平”是一個相對的概念，通過對個體或群體同其他個體或群體的狀況相比較而判斷，這種價值判斷是以比較或是根據某種標準為基準建立起來的。“健康公平”強調的公平，不僅指個人或群體之間在享受衛生服務上的機會平等，還指實現健康公平時應注重個人或群體之間的不同需求。WHO和SIDA（SwedishInternationalDevelopmentCooperationAgency）在1996年一份倡議書《健康與衛生服務的公平性》中強調了公平性（Equity）與平等（Equality）概念的區別，健康公平意味著健康機會的分配不應該建立在社會特權上，而應該以需要（Need）為導向[2]。這要求健康公平應該“同等的對待相同的，不同等的對待不同的”。需要盡可能減少在不同個體與不同群體間存在的不公平的健康狀況，促使全體居民有同等的機會享有最高水準的健康權利，實現21世紀“人人享有衛生保健”。從內容上看，狹義的“健康公平”指個體或群體的健康狀況公平，指在生物學范圍內，每個人都有同等的機會達到他們盡可能的身體、精神和社會生活的完好狀態。廣義的“健康公平”除健康狀況公平外，還應包括醫療衛生保健公平，指不同個體與群體獲得醫療衛生保健機會的公平，即不同個體或群體在生病或者健康不良時能夠獲得充足和有效的醫療衛生保健。與“健康公平”相對立的是“健康不平等”（HealthInequalitiesorHealthDisparities）或“健康不公平”的概念。決定健康的因素是多種多樣的，既有社會經濟、文化因素，也有先天基因差異，因此，健康差異是必然的，而健康不公平是指可避免的、不公正的健康差異。在社會學研究中，對健康不平等的關注主要體現在對不同社會經濟地位群體之間的健康不平等，因而“健康不平等”又被稱為“健康的社會不平等”，主要是指處在不同地位的社會群體之間具有系統性差異的健康水平，如婦女、窮人、老人等群體比其他社會群體遭遇更多的健康疾病和健康風險的社會不平等現象。[3]（二）主要概念的測量方法1.經濟不平等的測量方法經濟不平等的測量中最為常見的是對收入不平等或者收入差距的測量，常用的收入不平等測量方法有洛倫茨曲線（LorenzCurve）、基尼系數（GiniCoefficient）等。下面將對經濟不平等的相關測量方法予以簡略介紹：健康公平性是與社會經濟發展相聯系的，在不同城市和地區、不同時間和經濟社會發展階段，對健康公平有著不同的界定。因此，確立較為公認、客觀的評價方法是衡量經濟社會不平等對深圳市人口健康影響程度的前提，也是進行針對深圳市經濟社會發展特點，合理配置衛生資源的重要依據。社會不平等是指社會成員或群體所處的不同社會地位以及由此產生的社會報酬等方面的差別。社會不平等是社會地位垂直分化的表現，是社會分化的必然結果。一般來說，衡量社會不平等程度主要從社會分層狀況來看。社會分層指社會具有特定的層序結構，根據一定的分層標準可以將社會劃分為若干處于不同社會地位與擁有不同社會資源的階層。關于社會不平等的指標和檢驗方法主要有以下幾種。（1）洛倫茨曲線。洛倫茨曲線最早由奧地利統計學家洛倫茨（MaxOttoLore）提出，用于研究社會收入或財產分配不平等程度，還可用于比較分析一個國家在不同時代或不同國家在同一時代的財富不平等，該曲線由于將社會收入和財產分配信息通過便利的圖形方法加以體現而得到廣泛應用。洛倫茨曲線實際上是通過收入百分比和人口百分比在不同區間內的變化來表示收入不平等的程度，即假設在絕對公平的情況下，每個人的收入是完全相等的，那么洛倫茨曲線應該是一個45°角的直線。如果人與人之間的收入存有差異，那么洛倫茨曲線將會偏離45°角直線，其偏離程度越大，意味著人與人之間的收入不平等程度越大。在實際研究中，研究者傾向于使用分組后的數據，或者以不同收入階層或者社會階層為分組的數據，那么洛倫茨曲線則代表了不同社會人群和不同收入階層之間的不平等程度。圖1洛倫茨曲線示意圖（2）基尼系數。洛倫茨曲線是通過圖的方式來表達不平等程度，這一表達方法雖然直觀，但不夠簡明，故而，意大利經濟學家基尼提出基尼系數（GiniCoefficient）以及計算基尼系數的方法。隨著其后其他學者的進一步研究，被用于進一步計算收入分配的差異程度，即在收入的總體中，由于分配不平等造成的收入差異占總收入差異的比重。基尼系數是比例數值，取值在0～1范圍之間。數值越低，表明財富在社會成員之間的分配越均勻。當取值為最大值1時，即百分之百的收入被一個單位的人全部占有，表示居民之間收入分配是絕對的不平等。當基尼系數取值為最小值0時，即百分之百的收入被所有的人平均占有，人與人之間收入完全平均無差異，表示居民之間收入分配的絕對平均。根據國際通常標準，在0～0.2區間內表示收入接近于絕對平均水平，在0.2～0.3之間是存在較少的社會差異，0.3～0.4之間一般被視為存在較為合理的收入差距，超過0.4之后往往是表示收入差距較大，而超過0.6以上就屬社會動亂隨時發生的危險狀態。（3）沃爾夫森“極化指數”。沃爾夫森在《不平等的極度分化》一文中專門闡述了他對于兩極分化和不平等（PolarizationandInequality）的問題的看法。沃爾夫森認為兩極分化不等同于不平等概念，收入水平的不平等指收入水平的差距，兩極分化是假設人口在收入上的分布不斷地向最低端和最高端偏移，而處于收入分布中部，即中等收入人群或者中產階級的數量在不斷減少。沃爾夫森強調“消失的中層階級”（DisappearingMiddleClass）概念，預計未來中等收入階層將逐漸被分化為低收入階層和高收入階層，中等收入階層分化消失之后，社會中實際上只存有富人和窮人兩個極端群體，一個是極度富有，一個是一無所有。沃爾夫森提出“極化指數”去測量所謂的兩極分化現象，指數值處于0～1之間，“0”代表完全沒有分化。當收入完全平等時，人口數量上完全沒有分化現象，數值取值為“0”。“1”代表完全分化。當收入不平等達到極端狀態，即富人占有全部收入，窮人完全沒有收入，這時處于完全分化狀態，又稱極化，極化指數為“1”，此時人口數量上表現為1/2的人口擁有收入為“0”，剩下的1/2則占有了全部的收入，達到平均收入的2倍。（4）恩格爾系數。恩格爾在研究德國工人的生活條件時發現，在其他條件不變的情況下，德國工人家庭收入中用于食物的支出可以用來測量該家庭總體生活水平狀況，隨后在1857年恩格爾根據統計資料，對消費結構的變化得出一個有關消費與社會成員總體生活水平狀況的定律：隨著個人和家庭收入水平的提高，家庭消費總支出中，用于生存性消費，即飲食方面的支出占總支出的比例逐漸下降。即當一個家庭的總收入處于微薄的情況下，食物成為生存的第一需要，家庭總支出中用來購買食物的支出占總支出很大比例；隨著家庭的總收入的增加，食物需求基本滿足后，消費的重心開始向穿戴、休閑等其他方面轉移，如此，家庭總支出中用來購買食物的支出則會下降。恩格爾系數用公式表示為：恩格爾系數（%）=食品支出總額/家庭或個人消費支出總額×100%。恩格爾系數自提出以來得到各國普遍認同，并被廣泛運用于統計工作中，成為有些國家政府政策制定依據。恩格爾系數的重要意義在于，它不僅可以用于總體生活水平的測量，也用來表示各類社會成員的生活狀況，一個國家或地區越窮，該國家或地區人民的平均支出中用于購買食物的支出所占比例就越大，隨著國家或地區的富裕程度上升，其恩格爾系數出現下降趨勢。因此，國際上常用恩格爾系數來衡量一個國家或地區人民生活水平的狀況。一個國家或家庭生活越貧困，恩格爾系數就越大；反之，生活越富裕，恩格爾系數就越小。根據聯合國糧農組織（FoodandAgricultureOrganizationoftheUnitedNations）提出的標準，恩格爾系數在59%以上為貧困，50%～59%為溫飽，40%～50%為小康，30%～40%為富裕，低于30%為最富裕。2.健康公平的測量方法與經濟不平等和社會不平等有所區別的是，健康不平等實際上是強調健康的公平性，或者說是測量不同經濟社會條件下健康公平狀況。健康公平的測量方法包括：①極差法，即在人群按照經濟社會水平高低分組的前提下，以最高組和最低組之間的差異作為指標來衡量健康的公平性；②不平等的斜率指數，即使用回歸模型的方法，首先計算不同經濟社會地位分組后人群的健康指標的平均值，然后以經濟社會指標為自變量，健康狀況為因變量，進行回歸分析并計算回歸系數（斜率指數），以此來測量和分析經濟社會狀況對健康公平的影響；③集中指數法，即測量健康集中度曲線與對角線之間的面積，并以此形成一個健康集中度指數，與洛倫茨曲線相似，集中度曲線距離對角線越遠，其面積越大，說明健康公平程度越差。圖2不平等斜率指數曲線示意圖圖3集中曲線示意圖（三）健康公平性影響因素的理論框架早期公共衛生服務實施政策認為影響人口健康的主要罪魁禍首是傳染性疾病。隨著大規模傳染性疾病的有效控制，慢性疾病和疲勞綜合征等問題漸漸凸顯，公共衛生的戰略重點在繼續加強傳染病控制的同時開始逐步向提倡健康生活方式、預防健康風險轉移，預防措施的重點主要針對不健康的生活方式以及慢性病的早期篩查和早期治療。在這種情況下，世界衛生組織提出生理、心理和社會三者結合的“三位一體”健康觀，TheLalondeReport（1974）也提出了四個相互聯系的影響人口健康的主要因素，包括人類生物學（HumanBiology）、環境（Environment）、生活方式（Lifestyle）及醫療體制（HealthCareOrganization），這些都代表人口健康的概念逐漸在突破以往的傳統醫學界限，健康即是沒病的觀點逐漸消亡，對健康影響因素的認識從生物醫療學開始向生態學轉變。生態學是闡述有機體與它所處環境相互關系的一門學科，認為個體和環境的融合對個體行為的影響已超越了個體自身因素。生態學與健康領域的結合推動了行為生態學模型、鍛煉生態學模型等模型的發展，其中兩者結合較為成熟的理論是健康生態學模型。健康生態學模型是新興的將生態學應用于健康領域的研究理論，這一模型將影響個體健康的因素與個體的關系按由遠及近的方式分成上游、中游、下游，強調從上游策略來促進整個人群的健康。健康生態學模型指出了影響健康的從個體到個體之間、社區、社會組織等多層次因素問題，強調所有層次的因素都是縱橫交錯、相互作用。這種模式假設目標是創造一個健康的大社區環境，提供促進健康的信息和社會支持，使人們有更健康的生活方式。健康生態學模型的具體結構可分為5層：第一，生物學上的先天個人特質，包括性別、體質等；第二，個體心理行為和個體生活方式；第三，個體擁有的社會網絡，包括家庭、社區和社會上的人際網絡；第四，經濟社會因素與經濟社會條件差異導致的自然環境差異，包括收入水平、教育程度，以及居住的自然環境等；第五，更大場域上的經濟社會因素，包括當地、國家到全球水平的經濟、社會、政治以及各種有關政策等。在健康生態模型提出的五大影響層面上，影響健康的經濟社會因素和物質環境因素這些環境背景因素是對人口健康起著根本決定作用的上游因素，這些上游因素間接影響著中游因素即個體心理行為生活方式因素和下游的生物學因素，成為最重要的原因。由此可見，在人口健康的影響機制中，經濟社會不平等與人口健康存在很大相關性，普遍認為經濟社會不平等是人口健康差異形成的重要原因。下面基于健康生態模型提出健康的影響機制。1.經濟社會因素早在1980年英國衛生與社會保障部“健康不平等”研究委員會主席道格拉斯·布萊克發表《布萊克報告》（BlackReport），指出在經濟社會對健康的影響上有四種不同的基本觀點。第一種是虛假相關論，認為社會成員的經濟社會地位與健康水平之間表現出來的相關關系是虛假相關，是由于統計上的測量誤差導致，實際上社會成員的經濟社會地位與健康水平并沒有真正的相關關系。這種觀點很快被其他三種觀點否定，三種觀點一致認為經濟社會地位與健康水平之間具有相關關系，不同的是在解釋經濟社會地位差異和健康水平差異發生原因的時候出現分歧。第二種是帶有達爾文主義色彩的自然選擇論，認為個體健康狀況決定了其所處的經濟社會地位，因此不同經濟社會地位的健康差異是自然而成的，這種觀點導致后來健康選擇假說（HealthSelectionHypotheses）的產生。第三種是從唯物主義出發，認為同經濟地位相關的社會生活條件導致健康水平差異，后來演變成社會因果論（SocialCausationHypotheses）。第四種從文化主義或行為主義出發，認為不同社會群體之間的個體行為有明顯不同。而個體行為中那些健康風險行為會引起健康水平差異，如不良生活習慣，包括不良飲食習慣、吸煙和公共醫療衛生服務使用不當等。這種解釋一般被應用于比較不同工業化社會中的健康差異，不以個人為分析單位。因而，在對健康不平等的研究中，社會因果論（SocialCausation）和健康選擇論（HealthSelection）是兩種最基本的理論。大部分的學術研究都以這兩個理論為核心進行相應的拓展研究，這兩個理論之間的爭論和驗證也是當前研究的主要內容。社會因果論強調社會環境和社會結構的作用，它假設處于不同社會環境和社會結構中的個體獲取社會資源的能力不同，尤其是獲取相應健康醫療服務資源的機會差異懸殊，在社會結構中處于優勢地位的人群，即社會上層人群有能力獲得更好的醫療衛生服務，從而使他們保持健康的機會要高于處于社會下層的人群（Dahl，1996）。社會因果論認為，人們在社會結構中的不平等位置導致人們在工作環境接受醫療服務的機會健康風險等方面都有明顯不同，因而處于社會上層地位的人的健康狀況比處于社會下層地位的人要占有優勢（Dahl，1996）。健康選擇論更加強調個體自身的作用，即個體本身并不是完全被動的，而是自身會不斷變化的，這種變化和移動（HealthRelatedMobility）導致群體之間的健康狀況差異。那些健康狀況較好的人能夠獲得向比自己所在經濟社會地位更高的方向流動。相反，健康狀況較差的人則向比自己所在經濟社會地位更低的方向流動（Dahl，1996；West，1991）。這就導致了經濟地位較高的群體中那些健康狀況較差者逐漸脫離群體，而那些健康狀況較好者慢慢補充空缺，這樣經濟地位較高的群體漸漸聚集了健康狀況較好的人。同樣，較低經濟地位的群體也漸漸聚集了健康狀況較差者，如此，個人健康上的流動導致了不同社會經濟地位人口之間健康梯度的擴大。健康選擇論和社會因果論之間的差異不在于是否承認個人的健康變化在不同經濟社會群體間健康差異中的作用，而在于健康選擇論認為這種作用是具有決定性的。而社會因果論雖然承認有一定的作用，但人們的經濟社會地位差異才是不同社會經濟地位人口之間健康差異的主要原因。以上兩種理論都在不同時間、地區發現了實證支持。但從國外的研究來看，經濟社會地位差異對健康的影響是非常顯著的，這表現在全球低收入國家和各國（不論收入高低）國內貧困人口均遭受更多的疾病危害。據WHO資料，2010年，有880萬人罹患結核病，140萬人死于結核病。95%以上的結核病死亡發生在低收入和中等收入國家。在擁有25億人口的低收入國家，特別是有6.5億人口的南撒哈拉非洲國家，期望壽命遠遠低于世界其他國家。在那些貧困地區，約有1/5的兒童死于因環境惡劣而導致的疾病。不論收入高低，各國家的貧困人口比該國經濟社會地位高的人口在壽命預期上較短，在重大疾病控制上更容易遭到侵害，在母嬰安全問題上存在更多風險。研究顯示，兒童營養不良與貧窮密切相關，由于飲用不安全水和衛生條件差，每天生活低于1美元的兒童營養不良（Malnutrition）發生的概率是2美元和2美元以上者的2～3倍。對那些可避免的死因，如結核病、瘧疾、艾滋和微量元素缺乏綜合征等，經濟社會較低的人群會比經濟社會較高的人群有更高的死亡率。這是由于經濟社會較低人口在預防性健康檢查、診斷和治療方向的缺失。而預防性健康檢查、診斷和治療的缺失反過來會影響到貧困人口在勞動力市場上的機會，因為身體不健康等原因，他們很難獲得較為穩定和較高收入的職業機會。這種健康與貧困的關系可以用人力資本理論來解釋，代表人物有邁克·格羅斯曼（MichaelGrossman）。格羅斯曼首次提出健康生產函數概念，構建健康投資模型。指出健康既是一種使得消費者感覺良好的消費品，同時又是一種投資品，因為健康狀態將決定消費者可利用的用于工作和閑暇的時間分配，生病天數減少導致工作過程貨幣價值上升，這就是健康投資的回報。在這種情況下，貧困中的人們由于醫療衛生服務水平和對醫療的認識水平不夠等導致對健康投資不足，處在亞健康甚至不健康中的貧困人口喪失了人力資本投資的能力和改善自身境遇的機會，導致收入減少，更加貧困。最終形成了“貧困—健康水平低下—人力資本投資不足—更加貧困”的惡性循環。不難看出，健康水平低下是貧困發生的原因，更是貧困造成的后果。除了個體性因素外，社區因素也是不可忽視的，因為具有同等或者類似經濟社會地位的社會人群往往聚居在相鄰的社區內，在貧困社區居住的社會人群其患病的可能性也更高。這也與他們能夠獲得的健康權益保障有關，比如經濟社會地位較低的社會群體獲得初級保健的比例較低，而獲得初級保健能力與一個人的收入水平和經濟社會地位呈現正相關關系。2.個體心理因素經濟社會地位影響健康的途徑還可以反映在經濟社會地位差距會影響個體的心理，進而影響個體身心健康等方面。這是因為不同經濟社會地位的個體或者群體的心理因素不一，面對各種壓力因素的心理反應模式也有所不同。例如，個人對自身福利狀況的認知是通過與社會經濟狀況高于自己的人進行比較得來的，這種社會比較會給處在較低經濟社會地位的群體產生一種相對匱乏感（RelativeDeprivation），這種相對匱乏感會導致心理壓力和負面情緒，久而久之就會致病，如抑郁癥和心血管疾病等。處在較低經濟社會地位的社會群體在應對社會壓力時能力較差，更容易沉溺于不良的健康習慣，形成不良生活方式，進而導致健康問題。3.物質環境因素物質環境因素和經濟社會因素之間的關系縱橫交錯，物質環境通常由經濟社會因素決定，又會反向影響經濟社會因素。通常來說，物質環境因素包括個體或群體所處的自然環境因素和社會環境因素。在社會環境因素中，醫療環境是最為關鍵的因素。醫療環境因素包括該國家或該地區的公共衛生支出情況和醫療可及性。其中，公共衛生支出反映了當地的整體醫療衛生水平，表現在各國公共衛生支出不同，在同一國家不同地區的公共衛生支出也并不相同，公共衛生支出體現該國用于投資醫療技術的資金和公共衛生設施的普及程度。醫療可及性相對而言更具有個體色彩，即使在同一地區生活的不同個體或群體對醫療獲得的機會并不相同。從這點上看，不同社會經濟地位群體之間的健康差異可以表現為個體或者群體在健康狀況和獲得保證健康狀況的醫療衛生服務上有差異。健康狀況的差異受個體或者群體的個人因素影響比較多，能否及時獲得充足和有效的衛生保健服務逐漸成為衡量現代社會中人口健康狀況的重要指標。從這個意義上說，影響健康和造成健康不平等在于獲取醫療衛生保健服務上的差異。造成獲取醫療衛生保健服務差距的原因有很多，具體來說大致可以包括以下內容。（1）醫療保險覆蓋面不足。在缺乏醫療保險的情況下，患者可能推遲去醫療保健機構就診，從而導致疾病的治療不能夠及時有效，而且患者更有可能去收費較低、非正規的醫療機構就診，也有可能在沒有就診的情況下，自行服用藥物，這些都會導致沒有醫療保險的患者健康狀況較差。（2）無法獲得定期的健康檢查。很多人沒有固定的醫療健康服務機構，也沒有定期的身體和健康狀況的全面檢查，只是在身體出現病癥之后才采取一些治療措施。而且在維護人口健康的作用上，這些醫療措施并無法取代定期的健康檢查的功能。（3）沒有足夠的經濟支持。對于中低收入者來說，沒有經濟支持是導致出現健康問題的一個重要原因。無論是國內還是國外，缺少經濟來源的社會人群避免在醫療衛生和健康保健上的支出已經成為普遍現象。這種現象可以分為兩個主要類型：第一，沒有購買醫療保險，甚至是公共醫療保險；第二，沒有能力支付門診或者住院的費用。（4）法律和制度障礙。由于某些特殊的法律規定和社會制度，一些特殊的社會人群沒有獲得法律規定和社會制度的允許，從而被排擠在公共醫療保障之外。最為典型的是在較長一段時間內，農村居民來城市務工都沒有資格購買公共醫療保障服務，也就屬于典型的利用法律規定和社會制度將部分特殊人群排除在醫療保障之外。（5）醫療服務的結構性障礙。結構性障礙主要是醫療衛生機構提供的服務質量和數量與當地居民所需要的醫療衛生服務質量和數量之間的結構性矛盾。比如，過多的患者集中在醫院候診可能是醫療衛生服務機構提供的衛生服務數量滿足不了當地居民的需要；再如，在不發達地區，醫療機構無法治療一些疑難病癥等，就屬于醫療衛生服務機構提供的衛生服務質量不高的結構性矛盾。總之，初級保健醫生、醫療專家和衛生服務設施的匱乏往往是結構性矛盾的主要表現。（6）社會人群的健康素養。所謂的健康素養是指潛在的病患者在獲取、處理和理解基本健康信息方面的問題。例如，一個具有良好健康素養的潛在病患者不可能不知道針對某些健康癥狀需要尋求醫生的幫助。健康素養相關的問題不僅僅是對社會人群的區分，某種角度上看，具有較高經濟社會地位和較高受教育程度的社會群體健康素養要更高一些。健康素養還包括對一些健康生活方式的認同和遵從。在低機械化時代，人們體力支出遠遠大于腦力支出，到了中等機械化時代和機械自動化時代，人類的勞動方式逐漸由一開始的體力型轉為半體力型，到高級階段的智力型。相應的，健康所關注的由肢體疲勞逐漸轉向被使用更多頻率的高神經系統，關注更多社會競爭和過于強化的責任感背后的精神緊張與疲勞，如過勞死。而這些健康的獲得有賴于個體具備的健康素養和健康生活方式。（7）年齡。年齡本身既可以作為影響人口健康的生理因素，也可以作為影響人口健康的社會因素。當年齡作為影響人口健康的生理因素時，強調的人體機能在不同年齡組呈現出不同的特征。當年齡作為影響人口健康的社會因素時，強調的是人在不同生命歷程周期中所處的經濟社會地位變化。比如一些老年人在退休之后，他們自身的生理機能下降，慢性病增多，這更多的屬于生理性問題。但同時，他們的經濟社會地位也開始下降，收入相對減少，支付醫療費用需要自己承擔更多的比例等等，這些就是一個社會性問題。可見，健康不平等是一個與社會、經濟或者環境密切相聯系的系統性差異，性別、社會經濟地位、年齡、居住環境等各個方面都有可能對其造成影響。公平獲得醫療保健的重要性在全球范圍內已經成為共識，在千年發展目標中也有所體現。實現人口健康的公平性，就是實現全體人口最高健康水平的健康權益，需要重視社會中的特殊群體，通過持續努力來避免出現健康不平等，包括歷史上和現階段的，就是要消除健康和醫療差距，對所有社會人群一視同仁。從以上分析可以看出，在社會領域中，人口健康不平等比較一致的三個方面的解釋是：第一，從個人環境和經濟社會地位來解釋，將經濟社會不平等與人口健康聯系起來，這種解釋方法可以用來解釋個人與個人之間，或者地區與地區之間的健康差異；第二，處于社會結構中不同的社會人群在試圖進入衛生保健服務體系時所遭遇的障礙是不同的。在現行的社會體制下，一些社會人群更容易獲得衛生保健服務，而另外一些社會人群則難以獲得衛生保健服務；第三，處于社會結構中不同社會人群即便能夠進入到衛生保健服務體系中，他們各自所獲得的衛生保健服務質量也是不同的。三研究方法與數據來源（一）研究方法為了對這一研究主題進行深入且全面的研究，本文將采取多種研究方法探討深圳社會經濟發展均衡性對人口健康的影響機制。1.文獻法一方面，本研究將對國內外已有理論研究成果進行文獻研究，將相關理論資料進行有序整理和總結歸納；另一方面，本研究將對深圳已有的實踐調查報告、數據結果進行對比分析，在綜合考量數據準確性、可靠性和有效性的基礎之上，綜合利用各類數據，以達到最終的研究目的。2.問卷調查法為了更為細致地掌握深圳人口健康狀況及其影響因素，本研究還將采取問卷調查的方法，由深圳市人口和計劃生育科學研究所組織全市的入戶抽樣調查，最終與其他已有的調查研究數據相互佐證、相互補充。（二）數據來源從數據來源看，本研究報告的數據主要來源于以下幾方面：第一，相關政府工作報告；第二，相關統計年鑒提供的匯總數據；第三，統計部門組織的2005年1%人口抽樣調查、2010年全國第六次人口普查的相關數據資料；第四，2012年由深圳市人口和計劃生育科研所在全市進行的入戶抽樣調查——《深圳常住人口就醫狀況調查》（以下簡稱“2012年深圳就醫調查”）。此次抽樣調查對象為15歲及以上的常住人口，內容主要涉及深圳常住人口的就醫、行為、態度、意愿等問題。由于樣本量的限制，本文根據研究目的，在必要的地方，后期分析階段將調查人群數據分為“原關內”和“原關外”兩組，即將羅湖、福田、南山和鹽田四區劃分為“原關內區域”，將寶安和龍崗兩區劃分為“原關外區域”[4]，試圖描述原關內和關外居民截然不同的健康及就醫狀況。在對數據進行缺失值處理以后，得到了1127個有效樣本，其中男性為655人，女性為475人，分別占58.12%和41.88%；男性平均年齡為35歲，女性為32歲。四深圳市人口健康及其均衡性狀況（一）人口健康整體狀況明顯改善“十一五”期間，深圳市常住人口總數從2005年的827.75萬迅速增加到2010年的1035.79萬，戶籍人口的出生率和自然增長率也有所提高。雖然高速增長的人口數量給深圳市各項事業帶來了巨大壓力，但并沒有影響人口健康狀況的逐步改善：2005年，常住人口的平均預期壽命在76.75歲，2010年提高到78.01歲；常住人口嬰兒死亡率由原先的4.3‰降低到2.35‰；常住人口平均每10萬孕產婦死亡數從17.81例下降到15.4例；常住人口5歲以下兒童死亡率由5.46‰下降到3.5‰。表1深圳“十五”期末與“十一五”期末人口與健康主要指標比較（二）部分健康指標存在明顯的區域差異根據2010年的數據，深圳各區在婦幼保健指標上表現出不均衡的特點：深圳羅湖和福田兩區盡管在經濟指標上處于全市前列，但是在嬰兒死亡率、新生兒死亡率和5歲以下兒童死亡率上均高于全市平均水平；南山區、鹽田區和寶安區在這三項指標上均低于全市平均水平。表22010年深圳分區婦幼保健指標在孕產婦死亡率上，羅湖區和鹽田區最低，2010年無一例孕產婦死亡案例；福田區和南山區稍高，但遠遠低于全市平均水平；寶安區的孕產婦死亡率高于關內四區，略低于全市平均水平。在婦幼保健指標上較為特殊的是龍崗區，四個指標均高于全市平均水平，其中孕產婦死亡率更是達到了41.63/10萬，表明龍崗區的婦幼健康保障水平處于全市最低。在死亡率方面，年齡別疾病死亡構成比例反映了各類疾病死亡人數在不同年齡段人群中的分布，這一指標不僅與人口年齡結構有關，而且能很好地反映出不同年齡段人群的健康水平。根據圖4可以看出，在這一指標上，寶安和龍崗兩區表現出以下特征：10歲以前，兩區的年齡別疾病死亡構成比例顯著高于全市平均水平，其中寶安區0歲組的比例為0.26%，高于龍崗區的0.23%，表明兩區的嬰幼兒健康狀況要低于全市平均水平且寶安區更低；在15～55歲人群之間，寶安和龍崗兩區的疾病死亡構成比例也略高于全市平均水平。這一年齡段的人口都是勞動人群，表明兩區在勞動人群的健康保障上還較為欠缺；在55歲以上的年齡段，寶安區的比例要略低于全市平均水平，這與寶安區的年齡結構較為年輕有關。而龍崗區從65歲以上的比例低于全市，但80歲以上的比例高于全市。圖4深圳市2010年寶安區、龍崗區年齡別各類疾病死亡構成與全市平均水平“2012年深圳就醫調查”數據顯示，原關內和關外居民在健康自評上存在顯著差異。如表3所示，有67.7%的原關內居民認為其健康“很好”，原關外居民的這一比例原為50.43%，原關內居民好于原關外居民。有17.39%的原關內居民認為其健康“好”，原關外居民這一比例為26.58%；有13.35%的原關內居民認為其健康“一般”，原關外居民這一比例為21.24%。總體上看，兩類居民健康自評為“很好”、“好”和“一般”的比例占了調查人數的98%以上，表明兩類居民對自身健康的態度都很積極，但原關內居民中自評健康“很好”的比例要高于原關外居民，所以原關內居民的健康自評比原關外居民更佳。表32012年原關內和關外居民的健康自評（三）部分健康指標存在明顯的人群差異這種差異主要體現在常住人口和流動人口之間。深圳衛生統計簡報2009年的數據顯示，流動人口的孕產婦死亡率為17.5910萬，高于戶籍人口和暫住人口的16.1%；流動人口的圍產兒死亡率、嬰兒死亡率和五歲以下兒童死亡率分別為8.67‰、3.06‰和3.9‰，均高于戶籍人口和暫住人口的三項指標（4.3‰、2‰和3.08‰），其中圍產兒死亡率上差距達到兩倍以上；流動人口的新生兒破傷風發病率為0.13‰，高于戶籍人口和暫住人口的0.04‰。深圳衛生統計簡報2010年的數據顯示，流動人口孕產婦死亡率下降了3個點，比戶籍人口和暫住人口的孕產婦死亡率更低，表明孕產婦得到較好的醫療護理；流動人口的圍產兒死亡率比2009年有所下降，但嬰兒死亡率和五歲以下兒童死亡率比2009年有所增加，三項指標仍然大大高于戶籍人口和暫住人口；2010年流動人口的新生兒破傷風發病率為0.14‰，戶籍人口和暫住人口為0。表42010年全年婦幼保健指標情況五深圳社會經濟發展均衡性對人口健康影響的作用路徑本部分的文獻綜述中詳細論述了人口健康影響因素的理論框架，接下來將這些理論研究思路應用到深圳的實際情況中，具體探討深圳改革開放三十余年來社會經濟發展均衡性對人口健康的影響路徑。（一）經濟總量地區發展不平衡與人口健康的地區差異改革開放30多年來，深圳經濟創造了舉世聞名的“深圳速度”。“十一五”期間，深圳國民生產總值始終保持在10%以上的增長速度，從2006年的5813.56億元上升到2010年的9510.91億元，經濟總量躍居全國大中城市前列。圖52006～2010年深圳市國民生產總值及增長速度然而，值得注意的是，深圳經濟發展水平的地區不均衡性較為突出，以人均GDP為例，呈現三級階梯狀分布：南山區和福田區人均GDP分別達到了18.38萬元和14.06萬元，遠遠高于全市平均水平9.43萬元；鹽田區和羅湖區人均GDP為13.49萬元和11.12萬元，也高于全市平均水平；龍崗區和寶安區人均GDP僅為7.73萬元和5.81萬元，遠遠低于關內四區和全市平均水平。從2010年起深圳經濟特區范圍擴大到深圳全市，原關內關外在體制上已實現一體化，但社會經濟發展水平仍然存在較大差異，這不僅體現在人均GDP上，而且體現在經濟結構、投資環境、基礎設施、交通通訊、社會治安等諸多方面。圖62010年深圳市分地區人均GDP一方面，寶安區、龍崗區在整體經濟發展水平落后于其他四區；另一方面，原關外的部分人口健康指標，如在低齡組以及勞動年齡段人口的死亡率上，高于全市平均水平，經濟水平與健康狀況兩者之間存在明顯的相關關系。一般而言，在經濟快速增長前提下，城市化和工業化過程往往會暴露出貧富差距不斷拉大的社會問題。其原因在于，與城市化和工業化相伴的人口大規模從農村地區轉移到城市地區，從農業轉移到工業和服務業。在市場為基礎的競爭機制調配下，擁有優勢經濟資本、人力資本和社會資本的社會人群，自然而然地會借用自身優勢不斷擴大與相對弱勢的社會人群之間的差距。以收入不平等對健康的影響為例，美國學者Rodgers（1979）根據跨國數據進行實證研究。[5]以56個國家橫截面數據為樣本，采用基尼系數測量收入不平等情況，采用出生時預期壽命、5歲時預期壽命與嬰兒死亡率三個指標測量總體人口健康狀況，發現收入不平等對于總體人口健康水平均產生了負面影響。此結論不僅適用于研究的所有樣本國家，并且適用于其中的欠發達國家。另有美國學者Kennedy（1996）等根據一國跨地區數據進行實證研究，[6]使用了美國國內50多個地區的橫截面數據，采用Robinhood指數和基尼系數測量收入不平等情況，發現收入不平等指標與州死亡率（包括正常死亡率與特殊原因導致的死亡率）存在顯著相關。正常死亡率指與人口壽命年限有關的死亡率，每10萬人中Robinhood指數每上升一個百分點將會導致人口死亡率相應地上升21.68例。而在那些由特殊原因導致的死亡率中，如嬰兒死亡率、冠心病發病率和殺人率，收入不平等指標與這些死亡率之間均存在著顯著的正相關關系。（二）經濟生產的不均衡性與職業病地區分布差異在改革開放的三十多年時間里，深圳經濟生產的不均衡性導致了企業職工職業病的地區分布差異顯著。據深圳市衛生部門1999年統計，全市納入衛生管理的9589家企業中，有毒有害企業為3722家，占38.8%。其中涉外有毒有害企業，占93.1%。這些企業主要分布在寶安、龍崗兩區。寶安區截至1999年，全區工廠為5130家，存在各種有毒有害因素的工廠占全部工廠總數的70%；作業工人總數60萬人，80%以上為外來年輕未婚女工，直接接觸有毒有害因素的工人7.5萬人，占工人總數的12.5%。龍崗區全區工廠為5562家，職工總數55萬人，直接接觸有毒有害的工人占工人總數的9.8%。[7]有關資料還顯示，深圳工業規模從1979年的200多家小型企業發展到現在的2萬多家，在1990～2005年期間，深圳市90%以上的生產工廠分布在寶安、龍崗、南山三個行政區，職業危害更是集中在寶安、龍崗兩地。（三）醫療衛生服務的均衡性與人口健康的差異性1.基本醫療保險制度的均衡性及其對健康的影響到目前為止，深圳社會醫保制度發展大致經歷了四個階段[8]：一是改革調研試點階段（1989年3月至1992年7月）。二是“統賬結合”原始階段（從1992年8月至1996年6月）。1992年深圳市政府頒布了《深圳市社會保險暫行規定》和《深圳市社會保險暫行規定醫療保險實施細則》，并在全市范圍內推行。同時，成立了全國第一家醫療保險管理局。三是“統賬結合”初級階段（從1996年7月至2003年6月）。1996年在全市推行“社會統籌”與“個人賬戶”相結合的醫療保險新模式。四是“統賬結合”深化改革階段（從2003年7月至今）。2003年深圳市人民政府頒布《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》；2006年深圳推出全國首個勞務工醫療保險辦法，解決了勞務工看病就醫困難的問題；2007年深圳少兒醫保的確立實施，被各界稱為深圳邁入“全民醫保”的標志；2008年2月《深圳市社會醫療保險辦法》出臺醫保17大新舉措。從以上發展階段，我們可以看出，深圳醫保經歷了由“群體有別”到“全民醫保”逐步邁進的過程，在這個過程中，不同人群的健康保障程度和健康水平發生了明顯變化，但一些問題依然存在。主要表現在以下幾方面。（1）參保覆蓋面逐步擴大，但區域差異依然存在。在1992年底，深圳市基本醫療參保人數僅為6.2萬人，定點醫療機構僅為39家，[9]而到了2012年，深圳市醫保參保人數達1118萬人，[10]按常住人口口徑計算，深圳正在逐步實現全民醫保。特別是勞務工保險從無到有，參保人醫療保障待遇有待進一步提高。早在1993年底，深圳特區全市已達295萬人口，職工人數150多萬，其中2/3是臨時工，效益不好的企業盡量壓低職工的醫療費用，部分職工得不到基本的醫療保障，形成突出的社會問題。[11]不過，此后深圳創造了勞務工醫保的“深圳模式”，1996年《深圳市基本醫療保險暫行規定》推出勞務工參加的保大病的住院醫療保險；2003年《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》規定勞務工可以選擇參加住院醫療保險或綜合醫療保險，且住院醫療保險繳費標準從原來的2%降至1%；2006年，《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》頒布實施，勞務工醫療保險具有“兩廣兩高一低”的特點，即覆蓋范圍廣、就醫點選擇范圍廣、門診醫療待遇提高、住院醫療待遇提高、勞務工看病自費比例顯著降低。表52012年原關內、關外居民是否加入醫療保險比較不過，從調查的數據來看，深圳不同區域的參保比例依然存在一定的差異。從不同區域的參保比例來看，“2012年深圳就醫調查”數據顯示，原關內居民加入醫療保險的比例為86.96%，顯著高于原關外居民的70.56%。同時，在類型的分析上，原關內居民大多加入的是綜合醫療保險，比例高達69.55%，高于原關外居民的49.7%，原關外居民有40.56%加入的是勞務工醫療保險。表62012年原關內、關外居民的醫療保險類型比較此外，加入醫療保險對兩類居民的作用也不相同：只有42.05%的原關外居民表示在加入了醫療保險以后個人負擔的費用減少，遠遠低于原關內居民的69.29%，有49.65%的原關外居民明確表示參加醫療保險對于個人負擔費用的減輕沒有作用；只有12.72%的原關外居民認為參加醫療保險增強了其住院的意愿，顯著低于原關內居民的25%，有65.72%的原關外居民認為其住院意愿“無變化”；在就醫及時性上，有57.77%的原關外居民認為醫療保險并沒有影響其就醫及時性，而70.71%的原關內居民認為其就醫變得更加及時了。由此可見，原關內居民享有的醫療保障程度比原關外居民要好，原關外居民不僅參加醫療保險的比例、種類檔次不及關內，且參加醫療保障在原關外居民的個人負擔費用、住院意愿、就醫及時性等方面的作用也比較小。表72012年原關內、關外參加醫療保險前后就醫情況比較：個人負擔費用表82012年原關內、關外參加醫療保險前后就醫情況比較：住院意愿表92012年原關內、關外參加醫療保險前后就醫情況比較：就醫及時性（2）小部分戶籍居民社會醫療參保狀況有待改善。2008年一項調查顯示，深圳戶籍未參加醫保人群的職業以無業和學生為主。未參醫保的原因主要是經濟困難、已買商業保險、處于畢業階段以及在讀大學的學生[12]。例如，目前無業居民在個人繳費窗口參加社會保險（養老和醫療），至少需要492元/月/人，并且費用逐年上升。多數受訪者認為這筆費用太高，一般家庭不易承擔。因此，具有這些特征的人群，未來健康狀況可能存在一定程度的隱患。建議撤銷捆綁繳費規定，允許無業居民單獨參加醫保，以提高醫保覆蓋率；靈活參保模式，讓無業居民自行選擇醫保類型；以戶為單位參保，提高醫療保險保障能力；完善醫保操作流程，讓大學生可以切實參保；加大宣傳力度，提高市民參保意識[12]。2.醫療資源地區間橫向分布的均衡性及其對健康的影響近些年來，深圳醫療事業發展迅猛，但人均醫療資源遠不能滿足需求。改革開放30年來，深圳市醫療衛生事業取得了長足進步。1979年深圳市僅有衛生機構62家，到2010年已經達到1827家，增長了30倍。2010年擁有醫院107家，婦幼保健院7家，專科防治院7家，門診部333家，私人診所981家，企事業內部醫務室337家，其他衛生機構55家。衛生人員數量也呈逐年增長的趨勢，從1979年的1214人增加到2010年的67678人，增長了50多倍，其中衛生技術人員增至54081，占衛生人員總數的79.9%。圖71979～2010年深圳市醫療機構床位數1979～2010年，深圳市衛生機構床位數持續增長，分為兩個階段：第一階段（1979～1991年），衛生床位數從597張增加到3582張，年均增加248張，但是每千人擁有床位數從1.90降至1.50，說明床位數增加速度落后于人口增長速度；第二階段（1992～2010年），衛生床位數從4550增至22842張，床位數增加速度明顯快于人口增長速度，每千人擁有的床位數從1.74張升至2.21張。但是，深圳市在人均醫療資源的占有量上發展還不充分，不能滿足日益增長的需求。2010年深圳每千人擁有衛生技術人員數為5.22，略高于全國平均水平4.37，但是遠低于北京（15.58）、上海（9.71）、天津（7.12）等發達城市，甚至略低于廣東省平均水平（5.34）。2010年深圳每千人擁有的醫療機構床位數為2.21，遠低于北京（7.35）、上海（7.44）、天津（4.93），也低于廣東省（3.52）和全國平均水平（3.56）。圖82010年不同地區每千人擁有衛生技術人員數和醫療機構床位數資料來源：深圳數據來自《深圳市衛生和人口計劃生育委員會衛生統計年鑒2010》（http：///wsj/view？fid=view＆oid=xxgk_gkml＆ntyp=H01B0501，2010年7月27日），其他數據來自《中國衛生統計年鑒2010》（http：///plus/view.php？aid=16737，2010年10月）。同時，因為歷史因素，原特區內外的醫療衛生事業發展差異顯著，主要表現在：第一，原特區內外醫療資源與醫療服務的供需矛盾差異顯著。如寶安、光明新區每千人醫師數、床位數為1.22人和1.51張，遠低于原特區的3.15人和3.29張，特別是精神科、康復科、傳染科及婦產科等病床相對短缺。此外，原特區外大型綜合醫院和高水平的專科醫院更為缺乏。按地域面積計算，福田區每平方公里擁有醫療機構2.93家，是寶安區的8.1倍；按人口數量計算，羅湖區每萬人擁有醫療機構2.93家，是寶安區的2.6倍。[13]第二，原特區外基層醫院基礎設施相對落后，醫療設備配置及醫院信息化建設嚴重滯后，衛生人才配置明顯不均衡。醫療衛生資源的公平性得不到充分保障。對不同區域的人口健康產生了重要影響。以下，本文進一步運用洛倫茨曲線和基尼系數兩種方法，更為直觀地展示出深圳衛生服務資源配置的區域差異。表102010年深圳醫療衛生資源配置狀況圖9深圳六區醫療衛生財力、物力資源配置洛倫茨曲線圖10深圳六區醫療衛生人力資源配置洛倫茨曲線洛倫茨曲線反映了實際資源在各區人口分配狀況與絕對公平狀況的偏離程度。圖9、圖10表明，在醫療衛生機構數、醫院床位數、市級醫療經費、衛生技術人員數、醫生和護士數等幾項指標上，深圳六區均存在著不同程度的不均衡性。首先，從總體上看，人力資源比財物資源的不均衡程度更大；其次，在財物資源的配置上，醫院床位數在各區的分布差異較大，相比而言，醫療衛生機構的分配相對較為均勻，與絕對公平線的偏離程度最小；市級醫療經費在各區常住人口中的分配也較為公平。根據計算出的基尼系數也反映了上述特點。六項指標的基尼系數值均小于0.3，表明從整體上來看深圳的醫療衛生資源配置是較為合理的。同時，財物資源——醫療衛生機構數，醫院床位數和市級醫療經費的基尼系數明顯小于人力資源的基尼系數。這表明，各區之間的醫療衛生“硬件”相對較為公平，真正的差異體現在“軟件”上，即衛生技術人員數量上。如果考慮到衛生技術人員的質量，那么原關內和原關外的區域差異將會更加明顯。表112010年深圳醫療衛生資源配置的基尼系數此外，洛倫茨曲線和基尼系數雖然直觀地反映了資源配置的均衡狀況，但是醫療衛生機構的可及性、結構和質量，醫院床位以及經費的使用效率等因素并沒有考慮在內，否則將會呈現更大程度的區域不均衡性。3.公共衛生服務的均衡性及其對健康的影響公共衛生服務涉及計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健和健康教育等諸多方面。近些年，深圳公共衛生工作仍存在區域發展不平衡的狀況。例如，預防接種工作發展不均衡，接種率相差較大，加強免疫接種率偏低。其中，鹽田區、寶安區的乙腦疫苗加強免疫接種率偏低，龍崗區的百白破加強免疫、麻疹復種、乙型腦炎加強免疫接種率偏低，光明新區的百白破加強免疫、麻疹復種、乙型基礎免疫和乙型腦炎加強免疫接種率指標均偏低[14]。自2007年起，深圳市衛人委制定“深圳市社區公共衛生服務包”，以公共衛生服務機構為技術指導中心，社康中心為服務平臺，讓兩者建立分片包干責任制，為不同的目標人群提供包括婦女兒童保健、計劃免疫、老年保健、心理衛生、社區康復等內容在內的9大類公共衛生服務項目（包括國家規定的10大類41項基本公共衛生服務項目），為不同的目標人群提供包括婦女兒童保健、計劃免疫、老年保健、心理衛生、社區康復等基本公共衛生服務，初步實現了基本公共服務均等化[15]。例如，目前特區內已建立了“市—區—街道接種單位”三級免疫預防實施網絡，寶安和龍崗區建立了“市—區—街道—社區接種單位”四級免疫預防實施網絡。全市包括1個市疾病預防控制中心、6個區級疾病預防控制中心、22個街道預防保健所及477個社區預防接種單位。健全的基層保健網絡結構在全市疾病預防控制中正在發揮重要作用。[16]未來深圳人口健康的均衡狀況將會發生較大程度的變化。（四）微觀社會經濟特征的均衡性與人口健康的群體差異1.收入差異對健康的影響深圳市人均可支配收入居全國前列，2010年深圳的人均可支配收入達到3.24萬元，遠遠高于全國城鎮人均可支配收入（1.91萬元），也領先于上海（3.18萬元）、北京（2.91萬元）、天津（2.43萬元）等發達城市及廣東省平均水平（2.39萬元）。然而，雖然整體上深圳的收入水平位于全國前列，但在深圳市不同區之間收入水平存在著較大差異。2010年，人均可支配收入最高的是福田區，達到3.93萬元，其次是南山區3.50萬元，羅湖區3.36萬元。鹽田區、寶安區和龍崗區均低于全市平均水平，分別為3.02萬元、3.0萬元和2.83萬元。圖112010年部分地區城鎮居民人均可支配收入圖122010年深圳市分地區人均可支配收入其次，從不同人群來看，戶籍人口收入高于流動人口。“2012年深圳就醫調查”數據顯示，流動人口主要集中在中低收入階層，月收入大于等于500元而小于2000元的勞動者占深圳全部流動人口從業者的78%，其中月收入為500～1000元者和1000～2000元者分別占40%和38%。流動人口中中等收入群體的比例不大，9.54%的流動人口勞動者月收入為2000～3000元，7.44%的勞動者月收入為3000～5000元。流動人口中高收入人群的比例很小，只有0.64%的勞動者月收入大于10000。而深圳戶籍人口的月收入主要集中在中高收入階層，50.47%的戶籍人口月收入為2000～5000元，36.45%的戶籍人口月收入超過5000元，其中4.85%的戶籍人口月收入超過10000元。從平均收入來看，原關內居民的月平均收入為5025元，原關外居民的月平均收入為3770元，t檢驗顯示二者存在顯著差異。關于個體收入狀況與健康不公平的關系，諸多研究結果顯示，對那些可避免的死因，如結核病、瘧疾、艾滋病和微量元素缺乏綜合征等，經濟社會地位較低的人群會比經濟社會地位較高的人群存在更高的死亡率。這是由于經濟社會較低人口在預防性健康檢查、診斷和治療的延誤。而預防性健康檢查、診斷和治療的延誤反過來會影響到貧困人口在勞動力市場上的機會，因為身體不健康等原因，他們很難獲得較為穩定和較高收入的職業機會。2.職業環境差異對健康的影響從深圳人口的就業單位來看，各單位的從業勞動力比例一直在發生變化。改革開放之初，鎮村勞動者的比例較高，其次是國有單位的勞動力。在20世紀80年代，鄉鎮企業開始突飛猛進的發展，吸納了100萬以上的勞動力，此后鎮村勞動力的增長勢頭有所放緩。90年代以后，私營經濟逐漸發展起來，開始成為勞動力就業的重要部分。2004年，私營個體勞動者超過了200萬人，其他類型的單位勞動者也超過了100萬人。對應的，國有單位和城鎮集體單位的勞動者的絕對量增長緩慢，相對比例不斷下降。圖131979～2010年深圳市勞動力從業單位的構成圖141979～2010年深圳市勞動力在各類單位的從業狀況深圳居民在不同性質和級別的單位中的就業結構狀況與人口健康狀況存在重要聯系。大部分有職業危害的涉外企業的行政管理權隸屬鎮、村一級，沒有明確的衛生管理機構，難以嚴格控制和管理。此外，從工作環境來看，原關外居民所面臨的報酬和工作環境略差。深圳外來務工者的工作環境中存在不同程度的極端不利條件，他們的工作時間普遍較長，[17]而這也是影響不同區域、不同人群健康的重要因素。“2012年深圳就醫調查”數據顯示，原關外居民中有32.55%的人平均每天工作8小時以上，顯著高于原關內居民的18.63%。表122012年原關內、關外居民的日均工作時間3.受教育程度的均衡性對健康的影響從地區分布上來看，“2012年深圳就醫調查”數據顯示，原關外常住居民專科及以上學歷占調查人數的22.73%，遠遠低于原關內居民的45.65%。同時，原關外居民以初中、高中及中專兩個學歷階段為主，分別占32.92%和41.74%，比例均高于關內居民。卡方檢驗顯示，原關內常住居民的受教育程度要明顯好于原關外居民。這也會對區域時間的健康差異產生影響。4.居住環境差異對人口健康的影響基于2010年“環境與健康：深圳外來務工人員調查研究”1025位外來務工人員的抽樣調查數據，牛建林等人研究發現，絕大多數外來務工人員目前居住在樓房（多數為當地的農民樓房），他們的住房來源以個人租賃或雇主提供的集體宿舍為主。總體而言，外來務工人員的居住條件比較簡陋，其住所內宜居條件較差，從而對健康產生影響。表132012年原關內、關外居民的受教育程度（五）居民健康素養的不同與人口健康的差異性在這里，本文將健康素養界定為就醫態度和就醫行為。“2012年深圳就醫調查”數據顯示，原關內外兩類居民對附近的醫療條件有著顯著不同的評價，如表14所示，原關內居民中有5.9%和49.69%的人認為附近的就醫條件“非常好”和“較好”，原關外居民僅有2.11%和30.56%的人這樣認為。有超過一半的原關外居民認為就醫條件“一般”，顯著高于關內居民的40.99%。有10.43%的原關外居民認為就醫條件“較差”，原關內居民僅有3.42%。同時，還有0.87%的原關外居民認為附近就醫條件“簡陋”。由此可見，在對區域就醫條件的主觀評價中，原關內和關外居民有著顯著的不同，整體上看原關內居民對于就醫條件的滿意度更佳。表142012年原關內、關外的就醫條件評價比較在經常選擇就診的醫療機構類型上，原關內居民中有47.83%的人選擇去市級醫院，而原關外居民這一比例僅占14.04%。原關外居民更多的是選擇區級醫院、街道醫院和社康中心，比例分別占27.7%、22.86%和20.75%。原關內居民選擇區級醫院和街道醫院的比例顯著低于原關外居民，其中在街道醫院就診的比例僅有4.04%。兩地居民選擇社康中心就診的比例大致相當。另外，還有14.66%的原關外居民選擇私人醫院、個體診所或不看病，比例也高于原關內居民。醫療機構的級別和醫療資源的質量密切相關，由此可見原關內居民的就醫態度主要是求“好”——傾向于在醫療質量好的機構就醫，其次是求“近”——在社康中心就診的比例也較高；原關外居民的就醫機構分布較為均衡，一方面反映了原關外所擁有的市級醫院較少，另一方面也反映出原關外居民對醫療機構的級別沒有特別的傾向。生了大病以后，有絕大多數的原關內居民選擇去公立醫院（82.92%），比例遠遠高于原關外居民（59.25%），也反映了這一點。表152012年原關內、關外選擇就醫的醫療機構類型比較表162012年原關內、關外選擇醫療機構的主觀意愿：大病從就醫態度上看，原關外居民中有32.67%的人患病選擇“不就醫，自己買藥解決”，高于關內居民，也反映了原關外居民的就醫態度比關內居民更加消極。表172012年原關內、關外居民的就醫態度此外，原關內和關外居民對于深圳醫療機構存在哪些問題，也有著不同的看法。有近九成的兩地居民認為深圳醫療機構收費太高，這點上沒有顯著差異。有近1/3的兩地居民認為深圳醫療機構技術水平低，原關外居民選擇“不清楚”的比例要高于原關內居民。在“是否離家遠”的選項上，兩地居民的差異較為明顯，有27.08%的原關外居民認為深圳醫療機構離家太遠，原關內居民這一比例僅有11.49%。而在“是否醫療設備差”的選項上，有14.66%的原關外居民認為設備較差，高于原關內居民。還有18.88%的原關外居民認為深圳醫療機構“衛生環境差”，這一比例也高于原關內居民。由此可見，收費太高是深圳醫療機構面臨的普遍問題，而相對于原關內醫療機構，原關外的醫療機構不僅數量較少，距離居住區較遠，而且技術水平偏低，醫療設備較落后，衛生環境也較差。表182012年原關內、關外深圳醫療機構存在的問題：收費太高表192012年原關內、關外深圳醫療機構存在的問題：技術水平低表202012年原關內、關外深圳醫療機構存在的問題：離家距離遠表212012年原關內、關外深圳醫療機構存在的問題：醫療設備差表222012年原關內、關外深圳醫療機構存在的問題：醫療衛生環境差總之，原關內外居民就醫行為和就醫態度對人口健康狀況產生了重要影響。首先，關外居民對附近醫療條件的滿意度不如關內居民；其次，原關內居民經常選擇的就醫機構是擁有高質量醫療資源的市級醫院，而原關外居民選擇市級醫院的比例較小，更多選擇的是區級醫院和街道醫院，主觀意愿上關內居民也更傾向于去公立醫院就診；最后，在對深圳醫療機構面臨問題的評價上，兩地居民都認為“收費太高”，但是原關外居民更傾向于認為深圳醫療機構“技