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文檔簡介
組合型人工腎病例討論第一頁,共三十四頁,2022年,8月28日病例介紹(一)患者,凌XX,女,72歲;病史:確診糖尿病15年,糖尿病腎病5年,血壓高10年;開始透析時間:2010年3月;透析頻率:每2周5次;透析時間:4h/次;第二頁,共三十四頁,2022年,8月28日病例介紹(二)血管通路:左前臂內瘺;血流量:250--270ml/min;尿量:無尿;“干體重”:52公斤;透析間期體重增長:;血壓波動:150-220/90-120mmHg,透析過程中高血壓更為常見;第三頁,共三十四頁,2022年,8月28日藥物名稱/時間早中晚硝苯地平緩釋片40mg40mg美托洛爾片50mg50mg特拉唑嗪膠囊4mg4mg貝那普利(洛汀新)10mg10mg左旋氨氯地平(施慧達)2.5mg2.5mg病例介紹(三)降壓藥物使用情況第四頁,共三十四頁,2022年,8月28日55病例介紹(四)發病情況
患者于因“頭痛、頭暈、惡心、嘔吐1天”由門診透析轉入住院。1天前透析后出現上述癥狀,無肢體活動障礙等,血壓220/120mmHg,多次含化硝苯地平片血壓好轉后,返回家中,次日晨起后再次出現上述癥狀,伴四肢麻木,遂急診來院。患者平時透析過程中經常血壓明顯升高,尤以透析2小時后血壓上升更為明顯,達200/100mmHg以上,透析間期在家血壓也經常偏高,一般在150-200/90-120mmHg,反復多次調整降壓藥,并給予下調干體重、可調鈉透析、低鈣透析,每2周一次血液透析濾過治療,血壓下降不理想。第五頁,共三十四頁,2022年,8月28日入院查體
Bp:190/100mmHg消瘦,慢性腎病面容,精神差,兩肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音,心臟擴大,心律整齊,未聞及心包摩擦音、心率70次/分,肝脾肋緣下未觸及,腹水征陰性,雙下肢無水腫,神經系統(-)。病例介紹(五)第六頁,共三十四頁,2022年,8月28日77輔助檢查:頭顱CT(2012.3.6):未見異常心電圖(2012.3.6):提示心肌供血不足血常規(2012.3.7):WBC4.39×109/L;HGB109g/L;
PLT162×109/L生化(2012.3.7透前):K3.5mmol/L;Na138mmol/L;Cl:109mmol/L;Ca1.81mmol/L;P2.25mmol/L;Ca*P=4.0725(mmol/L)2;BUN14.35mmol/L;Cr755
umol/L;PTH648.3pmol/L胸部、腹部、心臟超聲:無胸腔、腹腔、心包積液胸片:未見明顯異常病例介紹(六)第七頁,共三十四頁,2022年,8月28日88病例介紹(七)初步診斷:
2型糖尿病
糖尿病腎病
慢性腎臟病5期
腎性高血壓腎性貧血繼發性甲狀旁腺功能亢進
第八頁,共三十四頁,2022年,8月28日維持性血液透析
相關高血壓第九頁,共三十四頁,2022年,8月28日高血壓是ESRD患者死亡的重要決定因素目前心血管并發癥仍然是血液透析患者的主要致死原因之一高血壓直接影響血液透析患者的存活率伴有高血壓的患者發生心衰和腦血管意外的比例明顯高于血壓正常的透析患者有效的降壓能降低透析患者心血管事件的發生率和死亡率高血壓是心腦血管疾病發生
的重要危險因素第十頁,共三十四頁,2022年,8月28日1111MHD患者的高血壓是普遍存在的現象患病率、治療率很高,控制率不容樂觀維持性血液透析患者高血壓現狀新鄉市第一人民醫院第十一頁,共三十四頁,2022年,8月28日大部分MHD患者血壓沒有得到有效控制維持性血液透析患者高血壓的控制及相關因素分析,中國血液凈化雜志,2009年第2期呂玉風,等.維持性血液透析合并高血壓治療狀況的多中心調查中國血液凈化,2007(4):184-187MHD患者高血壓發生率MHD高血壓藥物治療血壓達標率MHD高血壓患者用藥情況MHD:維持性透析第十二頁,共三十四頁,2022年,8月28日1313維持性血液透析患者高血壓現狀類別國外資料我國大中城市我院患病率76.8%--90.0%74.4%--86.3%85.5%治療率59%--83%77.1%--96.8%97%控制率26%--38%25.5%--59%26.7%第十三頁,共三十四頁,2022年,8月28日哪些原因可導致MHD高血壓?基因因素;地理-氣候的影響;體內水分過多,干體重不到位;腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活,致體內水分增多;尿毒癥毒素(ADMA,同型半胱胺酸等);使用促紅素矯正貧血;PTH增高;內皮素依賴性血管擴張受損;鹽的攝入/透析液鹽濃度;透析處方;原因很多!與體內水分過多及毒素蓄積關系密切這些因素是可以糾正的!!RAAS:腎素血管緊張素醛固酮系統ADMA:非對稱性二甲基精氨酸PTH:甲狀旁腺激素第十四頁,共三十四頁,2022年,8月28日難治性高血壓概念
尿毒癥患者通過嚴格限水限鹽,干體重達標,充分透析,合理、足量和聯合(3種或3種以上)使用降壓藥后仍高于140/90mmHg,稱為尿毒癥難治性高血壓,發病率約占血透患者的3%一5%。我們該怎么辦為什么經充分透析達到干體重、
聯合足量降壓藥仍不能控制血壓呢?第十五頁,共三十四頁,2022年,8月28日為什么經充分透析達到干體重、
聯合足量降壓藥仍不能控制血壓呢??血液透析只能透出小分子的毒素中大分子毒素在體內蓄積,很多毒素可引起高血壓哪些毒素?怎么辦?第十六頁,共三十四頁,2022年,8月28日ADMA的分子量只有202道爾頓,理論上透析后血漿中ADMA水平可以下降65%。根據分子量推算出的理論清除率數值明顯高于透析器的實際清除率。只所以導致這一差異可能與下列因素有關:ADMA與蛋白質的結合透析膜的吸附透析膜的吸附細胞再分布透析過程中ADMA的合成非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)普通血透清除ADMA局限性哪些毒素??第十七頁,共三十四頁,2022年,8月28日腎素血管緊張素醛固酮系統的激活腎素(PRA)分子量:40KD血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)分子量:1042.2
D醛固酮(ALD)分子量:360.4D腎素不能被血液透析所清除普通血液透析清除血管緊張素Ⅱ有限哪些毒素??第十八頁,共三十四頁,2022年,8月28日繼發性甲狀旁腺機能亢進(iPTH增高)尿毒癥患者異常升高的全段甲狀旁腺素促使血漿游離鈣升高,增加小動脈緊張性,使外周血管阻力升高,從而導致血壓上升。此外,甲狀旁腺素還刺激血管平滑肌細胞肥大,細胞外基質產生增多,導致血管壁增厚和高血壓。研究顯示:全段甲狀旁腺素水平升高是透析前收縮壓增高的獨立危險因素甲狀旁腺素不能被血液透析有效清除哪些毒素??第十九頁,共三十四頁,2022年,8月28日病例特點糖尿病腎病,維持性透析1年透析較充分,每2周5次透析間期體重增長較多平時血壓控制不佳,透析中更高無水腫、漿膜腔積液無心衰表現甲狀旁腺功能亢進20新鄉市第一人民醫院第二十頁,共三十四頁,2022年,8月28日21影響該患者高血壓難控制的可能因素限鹽不嚴格,始終存在鈉水潴留?透析不充分,干體重不到位?RAAS系統活性增強(透析中高血壓)中大分子血管活性物質清除不徹底精神因素:緊張、焦慮、睡眠障礙?甲狀旁腺功能亢進交感神經活性增強?血管硬化,動脈順應性差胰島素抵抗促紅素影響新鄉市第一人民醫院第二十一頁,共三十四頁,2022年,8月28日病例治療及隨訪第二十二頁,共三十四頁,2022年,8月28日控制水鈉攝入,容許透析間期體重增加1.5~2.5kg每周透析3次,繼續可調鈉、低鈣透析鼓勵患者進行有氧運動調整降壓藥組合型人工腎治療(透析串聯血液灌流):聯合血液灌流,每周一次,連續4周為一個療程調整治療第二十三頁,共三十四頁,2022年,8月28日藥物名稱/時間早中晚硝苯地平緩釋片(伲福達)40mg40mg40mg美托洛爾片50mg50mg特拉唑嗪膠囊4mg4mg4mg貝那普利(洛汀新)10mg10mg左旋氨氯地平(施慧達)2.5mg2.5mg降壓藥物使用情況第二十四頁,共三十四頁,2022年,8月28日一月后進行一個療程后血壓開始下降,目前患者干體重穩定,精神、食欲好,血壓波動于140~160/80~95mmHg;降壓藥開始減量;第二十五頁,共三十四頁,2022年,8月28日組合型人工腎治療第二十六頁,共三十四頁,2022年,8月28日血液透析:不能有效清除RAAS物質腎素(PRA)分子量:40KD血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)分子量:1042.2
D醛固酮(ALD)分子量:360.4D同型半胱氨酸(Hcy)分子量:135.2DPRA不能被血液透析所清除,普通血液透析清除AngII能力有限分子量大D:道爾頓與蛋白質結合第二十七頁,共三十四頁,2022年,8月28日血液灌流在短期內就可明顯降低尿毒癥患者難治性高血壓
組合型人工腎---迅速降壓ChinJHypertension,Mar2008,Vol.16
No3第二十八頁,共三十四頁,2022年,8月28日血液灌流有效清除尿毒癥患者體內的
iPTH、RA、AngII等中大分子毒素
組合型人工腎-源頭控制,全面清除
ChinJHypertension,Mar2008,Vol.16
No3第二十九頁,共三十四頁,2022年,8月28日30陳香美初啟江不同血液凈化方式對蛋白結合毒素的清除作用
中國血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對流中到高低低血液透析濾過彌散對流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析+灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對流代謝高待研究高尿毒癥毒素的清除效率的比較第三十頁,共三十四頁,2022年,8月28日
PTH:甲狀旁腺激素PRA:腎素AngⅡ:血管緊張素ⅡADMA:非對稱性二甲基精氨酸組合型人工腎:HD/HP優勢互補
HD聯合HP,優勢互補,全面清除終末期腎病的代謝產物、毒物、致病因子以及調節水、電解質平衡,從而達到內環境的平衡。
HP彌補血透清除中大分子毒素的不足,全面清除MHD患者難治性高血壓相關因素物質:PTH、PRA、AngII、ADMA等物質。第三十一頁,共三十四頁,2022年,8月28日32組合型人工腎的治療方案
治療原則:預防為主治療為輔尿毒癥中大分子毒素、蛋白結合毒素的致病作用是一個長期蓄積的結果,引起的并發癥普遍在3~5年左右發生。因此,在并發癥沒有出現之前進行組合型人工腎治療,使中大分子毒素和蛋白結合毒素持續處于比較低的水平,是預防并發癥和提高生存質量
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