糖尿病的診治健康鄉村行第一頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/2023什么是糖尿病胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷或二者同時存在遺傳因素環境因素共同作用糖尿病高血糖為特征各種器官并發癥！慢性全身性代謝疾病IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009第二頁，共八十七頁，2022年，8月28日什么是胰島素?胰島素降低血糖胰腺胰腺的胰島分泌第三頁，共八十七頁，2022年，8月28日3改編自DeFronzoRA.Diabetes2009;58:773–795.WoltersKluwerHealth胰島α細胞脂解作用增強葡萄糖重吸收增加胰高血糖素分泌增多

肝糖生成增多神經遞質功能障礙葡萄糖攝取減少胰島β細胞腸促胰素反應減低高血糖胰島素分泌受損多重病理機制導致高血糖第四頁，共八十七頁，2022年，8月28日4血中所含葡萄糖稱為血糖，主要來自食物正常值:4.4～6.1mmol/L正常人的餐后2小時不超過7.8mmol/L什么是血糖?血糖濃度mmol/l86420早餐午餐晚餐宵夜正常人的血糖波動第五頁，共八十七頁，2022年，8月28日5臨床表現第六頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/2023病例1患者李某某，男。1月前體檢時發現血糖高FBG6.6mmol/L,2hBG10.2mmol/L。既往患“高血壓”病5年第七頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/2023病例238歲女性臨床表現：反復多飲、多尿、多食、體重減輕15年，肢端麻木、視物模糊5年，夜尿增多3年，活動后心悸氣促、雙下肢水腫1年。有DM家族史。門診測血糖:FBG8.6mmol/L,2hBG14.2mmol/L血脂異常：TC6.2mmol/L，LDL-C2.3mmol/L，TG2.8mmol/L。尿蛋白+2.第八頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/2023病例37歲，女性。多飲、多尿、多食、體重減輕1月，惡心嘔吐1天，呼吸困難5小時如院。否認DM家族史。如院查隨機血糖：22.6mmol/L，血酮6.2mmol/L，動脈血氣分析PH：7.0。第九頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/2023病例452歲女性，口干、多飲、多尿1年。既往有反復胰腺炎發作入院查血糖：17mmol/LC肽：0.4，0.6mmol/L第十頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/2023糖尿病的典型癥狀和其他癥狀大部分2型糖尿病患者往往無自覺癥狀典型癥狀其他癥狀陸再英，鐘南山主編.內科學.第七版.人民衛生出版社.第十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日11警惕可能患有糖尿病的“蛛絲馬跡”不明原因的口干，容易口渴不明原因的消瘦，體重迅速減輕疲乏虛弱，工作時不能集中精力體態肥胖，同時患有高血脂、高血壓、冠心病等皮膚上易長“癤子”或其他化膿性炎癥，或易發尿路感染外陰瘙癢或皮膚瘙癢，外涂一般皮膚科藥物無效視力減退或看東西模糊不清第十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日雙腳足趾麻木或刺痛，或經常感到頭暈眼花年輕時有過多次小產、死胎、巨大嬰兒、羊水過多等生育史的女性惡心、嘔吐或腹痛而找不到胃腸道原因四肢酸痛或腰痛性欲減退或陽痿、月經失調習慣性便秘等警惕可能患有糖尿病的“蛛絲馬跡”第十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日13其他首發癥狀眼底出血中風心絞痛、心肌梗死糖尿病酮癥非酮癥高滲綜合征等至少一半以上無癥狀第十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/2023如何診斷？第十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/2023糖尿病常用檢測指標1.血糖

了解點血糖水平（診斷or監測血糖）2.HbA1c

反映2-3個月體內平均血糖水平（監測血糖控制情況）3.OGTT

診斷糖尿病或IGR4.尿糖測定

可間接反映血糖水平5.血尿酮體測定

診斷DKA和酮癥6.血漿胰島素/C肽測定

判斷胰島β細胞功能（重點）7.胰島自身抗體（ICA/IAA/GAD）

輔助判斷分型8.血生化等

綜合評價廖二元等.《內分泌學》,2004,1411-1434;人衛第5版、第6版《內科學》第十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日16

糖尿病的診斷標準

——WHO1999年標準*糖負荷是指OGTT試驗即以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內口服；兒童的糖尿病診斷標準與成人一致中國2型糖尿病防治指南2010討論稿或或或靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)≥7.0mmol/L(126mg/dl)≥11.1mmol/L(200mg/dl)隨機血糖（一日內任何時間）空腹血糖（至少8小時內無任何熱量攝入）空腹血糖（至少8小時內無任何熱量攝入）葡萄糖負荷*（后2小時血糖）葡萄糖負荷*（后2小時血糖）糖尿病的典型癥狀2.無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明確診斷第十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日17診斷糖尿病時的注意點在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日按診斷標準內三個標準之一復測核實如復測未達糖尿病診斷標準，則需在隨防中復查明確急性感染、創傷、循環或其他應激情況下可出現暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應激過后復查空腹血糖，隨機血糖6.5-11mmol/L，應做OGTT兒童診斷標準與成人一致第十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/20232010年ADA糖尿病診斷新標準A1C≥6.5%。檢測需用NGSP認證的方法，并根據DCCT方法標化。或FPG≥7.0mmol/L。空腹定義為至少8小時沒有熱量攝入。或OGTT負荷后2小時血糖≥11.1mmol/L。需采用WHO定義的方法，相當于75g無水葡萄糖溶于水中。或對于有典型高血糖癥狀或高血糖危象者，隨機血糖≥11.1mmol/LDiabetesCare2010,33(suppl1):S62第十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日19糖尿病前期

——糖調節受損的診斷標準InternationalCommittee,AmericanDiabetesAssociation&InternationalDiabetesFederation2009年7月空腹血漿葡萄糖2小時血漿葡萄糖mmol/L或mg/dlmmol/L或mg/dl正常血糖（NGR）<6.1<110<7.8<140空腹血糖受損（IFG）6.1~<7.0110~<126<7.8<140糖耐量受損（IGT）<6.1<1107.8~<11.1140~<200IFG+IGT6.1~<7.0110~<1267.8~<11.1140~<200單位項目糖調節受損（IGR，即糖尿病前期）包括IFG或IGT或IFG+IGT第二十頁，共八十七頁，2022年，8月28日20病因遺傳因素精神因素肥胖因素長期攝食過多感染妊娠營養不良應激……中國糖尿病防治指南2005版第二十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日21糖尿病的高危人群中國2型糖尿病防治指南2010討論稿T2DM的一級親屬超重、肥胖年齡≥40歲糖調節受損史

高血壓、血脂異常、心腦血管疾病等巨大兒生產史，妊娠糖尿病病史最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者進展為T2DM靜坐生活方式一過性類固醇誘導性糖尿病嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療第二十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日22糖尿病分型中國2型糖尿病防治指南2010討論稿臨床分型特點1型糖尿病(占5-10%)β細胞被破壞，常導致胰島素絕對缺乏2型糖尿病(占90-95%)胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷妊娠糖尿病在妊娠期間出現或第一次被診斷特異型糖尿病β細胞功能基因缺陷胰島素作用的基因缺陷胰腺外分泌病內分泌病藥物或化學制劑感染不常見的免疫介導糖尿病其他與糖尿病相關的遺傳綜合征第二十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日23妊娠合并糖尿病的危害未控制的高血糖，增加母、兒的近期并發癥孕早期自然流產、胎兒畸形和胎兒發育異常等妊娠中后期巨大胎兒25%~40%、胎兒肺發育成熟障礙、新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖30%~50%

、低鈣血癥等不良事件剖宮產、肩難產、子癇前期、早產、死產、遠期不良結局后代肥胖、代謝綜合征等風險增加神經精神疾患的風險更高

2型糖尿病機會增加7倍第二十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/2023妊娠糖尿病的篩查與診斷24-28周篩查75克OGTT靜脈血漿葡萄糖75克葡萄糖負荷空腹5.31h10.02h8.6第二十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/2023糖尿病是一種系統性的疾病第二十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日26糖尿病嚴重威脅人類健康Source:WHOandIDF2000年2030年全球糖尿病患者（百萬）

流行性日益加劇……糖尿病每年給全世界帶來的影響：死亡3+million截肢1+million腎衰500,000+失明300,000+醫療開支USD150+billion第二十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日陳興寶等:中國衛生經濟,2003,22(12):21并發癥帶來沉重經濟負擔第二十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日28UKPDS研究:糖尿病早期強化血糖達標能顯著減少并發癥風險AdaptedfromStrattonIMetal.UKPDS35.BMJ2000;321:405–12.下肢截肢或致死性周圍血管疾病HbA1c降低1％，相關危險降低率（％）–50–45–40–35–30–25–20–15–10–5021%?任何糖尿病相關終點21%?糖尿病相關死亡14%?全因死亡14%?心梗12%?卒中43%37%?微血管病變19%?白內障摘除???與基線比較，P<0.0001?P=0.035平均HbA1c降低1%，2型糖尿病微血管并發癥風險顯著降低37%控制血糖，減少并發癥發生，改善患者的生活質量，延長壽命第二十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日29血糖達標能降低經濟負擔ShettyS,etal.JManagCarePharm,2005,11(7):559-64.T2DM相關總費用（美元/例患者）32%P<0.001相關費用相差來自美國大型醫療保健組織的數據，所有患者均為T2DM患者(n=3121)(n=3559)第三十頁，共八十七頁，2022年，8月28日30糖尿病的治療飲食治療運動治療藥物治療血糖監測糖尿病自我管理教育第三十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/2023進行生活干預，也就是積極改善生活方式：將體重控制在BMI24以內

體重每增加1kg，患糖尿病的危險就增加5％；

80％的糖尿病患者在診斷時肥胖適當的藥物治療如何防止從糖調節受損階段進展到糖尿病階段？第三十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日飲食治療原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養物質目標獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復理想體重并長期維持第三十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日33第三十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日鹽攝入量限制在6g/天以內限制攝入含鹽量高的食物加工食品，調味醬盡量選擇含鹽量低的食品第三十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日飲酒飲酒量不超過1～2份標準量/日一份標準量約含10g酒精啤酒為285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml酒精可誘發磺脲類或胰島素治療的病人出現低血糖第三十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日第三十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日第三十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日第三十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日39第四十頁，共八十七頁，2022年，8月28日40第四十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日第四十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日第四十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日第四十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日第四十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日第四十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日第四十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日第四十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日第四十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日糖尿病藥物治療第五十頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/2023各類口服降糖藥的作用部位↑諾和龍(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑第五十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日非胰島素降糖藥1、雙胍類2、胰島素促泌劑：磺酰脲類，格列奈類3、糖苷酶抑制劑4、胰島素增敏劑5、DPP-4酶抑制劑6、GLP-1類似物或受體激動劑7、中醫中藥第五十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機制：減少肝臟葡萄糖的輸出降糖效力：HbA1c下降1%-2%第五十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日雙胍類藥物其他作用：減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延緩IGT向糖尿病的進展降低體重不良反應:胃腸道反應乳酸酸中毒（罕見）第五十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日雙胍類藥物注意事項與胰島素或促分泌劑聯合使用可能增加低血糖的風險禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴重感染、嚴重缺氧或接受大手術的患者使用碘化造影劑時，應暫時停用

腎功能不全：血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L

或腎小球濾過率<60ml.min-1.1.73m2)第五十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日磺脲類藥物主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機制：刺激胰島細胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-2%第五十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日磺脲類藥物不良反應使用不當可導致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物第五十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日格列奈類藥物主要藥物瑞格列奈、那格列奈作用機制及特點刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時間短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%不良反應:可引發低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕第五十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日噻唑烷二酮類藥物主要藥物：羅格列酮、吡格列酮作用機制：促進靶細胞對胰島素的反應而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%第五十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日噻唑烷二酮類藥物不良反應:體重增加、水腫增加心衰風險單獨使用不導致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯合使用可增加發生低血糖的風險第六十頁，共八十七頁，2022年，8月28日α-糖苷酶抑制劑主要藥物阿卡波糖、伏格列波糖作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%第六十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日α-糖苷酶抑制劑其他作用：不增加體重阿卡波糖可防止或延緩IGT進展為2型糖尿病可能降低IGT者發生心血管疾病的風險不良反應:胃腸道反應第六十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日什么是胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）?包含31個氨基酸的多肽在胃腸道L細胞（及后腦/下丘腦神經元）中，由胰高血糖素原剪切而來由攝取的食物刺激分泌Incretin家族成員Incretins是一組天然的糖調節多肽GIP(葡萄糖依賴的促胰島素分泌多肽）是另一個成員第六十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日7379LysDPP-IVHisAlaThrThrSerPheGluGlyAspValSerSerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIleAlaTrpLeuGlyValGlyArgAdaptedfromVilsb?lletal.JClinEndocrinolMetab2003;88:220–224.2型糖尿病患者(n=6)健康個體(n=6)i.v.bolusGLP-1(15nmol/l)IntactGLP-1(pmol/l)Time(min)–551535450500100025t?=1.5–2.1minutes

(i.v.bolus2.5–25.0nmol/l)

酶切高清除速率

(4–9l/min)內源性GLP-1由于半衰期極短，

臨床應用受到限制第六十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日64如何使GLP-1的治療成為現實？抵抗DPP-IV降解的GLP-1類似物（GLP-1受體激動劑，Incretin擬似物）如

Liraglutide，Exenatide

目的：提高血漿濃度，延長作用時間達到治療要求抑制DPP-IV活性（DPP-IV抑制劑，Incretin增強劑）如西格列汀，沙格列汀，維格列汀目的：防止內源性GLP1降解，提高血漿濃度第六十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日65口服藥物的聯合應用

胰島素促分泌劑（磺酰脲類、非磺酰脲類）

-糖苷酶抑制劑雙胍類噻唑烷二酮類第六十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日朱禧星.現代糖尿病學。上海:復旦大學出版社.7:208胰島素治療的適應證1型糖尿病2型糖尿病

口服降糖藥失效（包括繼發失效）急性并發癥或嚴重慢性并發癥應激狀態妊娠糖尿病各種繼發糖尿病

第六十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日胰島素的起始治療第六十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日名稱單位良好一般不良血漿葡萄糖mmol/l空腹4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0糖化血紅蛋白%<6.56.5-7.5>7.5血壓mmHg<130/80>130/80<140/90≥140/90糖尿病控制指標(IDF-WPR2002)第六十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/2023名稱單位良好一般不良體重指數kg/m2男<25<27≥27kg/m2女0<24<26≥26總膽固醇mmol/L<4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白膽固醇mmol/L>1.11.1-0.9<0.9甘油三脂mmol/L<1.5<2.2>2.2低密度脂蛋白膽固醇mmol/L<3.02.5-4.0>4.0糖尿病控制指標(IDF-WPR2002)第七十頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/2023設定個體化治療目標更嚴格的血糖控制適應人群：糖尿病病程短，可預見的生存期長，無嚴重冠心病控制目標;A1C<7%,如果無明顯低血糖發生，可以控制更低更寬松的血糖控制適應人群：嚴重低血糖發生史；可預見的生存期有限的；嚴重的微血管或大血管并發癥；合并多種疾病；糖尿病病程長控制目標：比HbA1C<7%要寬松的血糖控制目標特殊人群的血糖控制：建議危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L

StandardsofMedicalCareinDiabetes—2009.ADA.DIABETESCARE,VOLUME32,SUPPLEMENT1,JANUARY2009.第七十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日藥物治療的目的？第七十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日安全合理應用降糖藥的內容熟練掌握藥物的作用機制嚴格掌握適應征注意藥物的不良反應、禁忌、慎用、相互作用等第七十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日73合理用藥四大要素

有效性

適應癥,方便安全性

禁忌癥,相互作用,高危人群適當性

適當的數量適當的劑量適當的時間適當的途徑適當的病人適當的療程

適當的目的經濟性第七十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日

成功的關鍵研讀藥品說明(適應癥不良反應禁忌慎用)熟悉藥理藥效和藥動特點掌握病生血糖心血管風險肝腎胃腸特點應用四步法安全降糖第七十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日類別機制優勢劣勢費用雙胍類

激活腺苷酸激酶肝葡萄糖輸出

經驗豐富無低血糖體重無影響

?CVD

胃腸道反應乳酸性酸中毒維生素B-12缺乏禁忌癥多低磺脲類/格列奈類

關閉KATP通道胰島素分泌

經驗豐富微血管風險

低血糖體重增加?心肌缺血預適應頻繁劑量調整低噻唑烷二酮類

激活PPAR-g

胰島素敏感性

無低血糖持久有效TG,HDL-C?CVD(吡格列酮)

體重增加水腫/心衰骨折

?心梗(羅格列酮)?膀胱癌(吡格列酮)高a-糖苷酶抑制劑

抑制a-糖苷酶減慢碳水化合物的吸收

無低血糖非全身性作用藥餐后血糖

?CVD

胃腸道反應A1c療效一般頻繁劑量調整中各類降糖藥物的機制、優劣勢及價格第七十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日類別機制優勢劣勢費用雙胍類

激活腺苷酸激酶肝葡萄糖輸出

經驗豐富無低血糖體重無影響

?CVD

胃腸道反應乳酸性酸中毒維生素B-12缺乏禁忌癥多低磺脲類/格列奈類

關閉KATP通道胰島素分泌

經驗豐富微血管風險

低血糖體重增加?心肌缺血預適應頻繁劑量調整低噻唑烷二酮類

激活PPAR-g

胰島素敏感性

無低血糖持久有效TG,HDL-C?CVD(吡格列酮)

體重增加水腫/心衰骨折

?心梗(羅格列酮)?膀胱癌(吡格列酮)高a-糖苷酶抑制劑

抑制a-糖苷酶減慢碳水化合物的吸收

無低血糖非全身性作用藥餐后血糖

?CVD

胃腸道反應A1c療效一般頻繁劑量調整中各類降糖藥物的機制、優劣勢及價格第七十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日77

胰島素治療的機制、優劣勢及價格類別機制優勢劣勢費用胰島素

激活胰島素受體外周葡萄糖攝取

普遍有效理論上無限療效微血管風險(UKPDS)

低血糖體重增加

?有絲分裂作用需要注射需要培訓“羞恥感”不同第七十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日78急性并發癥糖尿病的急性并發癥有：1、DKA:糖尿病最常見

2、低血糖昏迷3、HNKDC4、乳酸性酸中毒第七十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/2023誘因1、感染（肺部、腸道、泌尿系、皮膚）最常見；2、胰島素治療中斷或不適當減量；3、飲食失調（暴飲暴食、饑餓）；4、創傷、手術、妊娠和分娩、心肌梗死、腦血管意外等應激狀態。第八十頁，共八十七頁，2022年，8月28日2/19/2023臨床表現DK發展期限：多尿、煩渴、無力加重。DKA代償期：食欲不振、頭痛，可有惡心嘔吐、上腹部不適或疼痛，呼吸較深。DKA失代償期：脫水明顯、呼吸深大、呼氣時有爛蘋果氣味，唇紅、脈速、神志障礙，嚴重者昏迷