胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍12.手術局限性：

⑴不是理想的病因療法

⑵手術本身有一定的危險性

⑶必須掌握好手術指征第一節胃十二指腸潰瘍的外科治療內科治療可使多數病人治愈，需手術病人降低62％2.手術局限性：第一節胃十二指腸潰瘍的外科治療內2一、十二指腸潰瘍手術適應證1.出現嚴重并發癥；2.內科治療無效：至少經一療程嚴格內科治療，效果不顯著或短期復發，影響工作與生活者；3.巨大潰瘍、球部嚴重變形、穿透性潰瘍；4.有穿孔及多次小出血病史，且潰瘍仍為活動者。

特殊類型一、十二指腸潰瘍手術適應證1.出現嚴重并發癥；2.內科3二、胃潰瘍手術適應證（指征較球潰寬）1.正規內科治療4～6周未愈或愈后復發；2.有一次大出血及急性穿孔史者；3.不能排除或已證實有癌變；4.巨大潰瘍、穿透性潰瘍、高位潰瘍5.胃幽門管或胃十二指腸復合潰瘍特殊類型二、胃潰瘍手術適應證（指征較球潰寬）1.正規內科治療4～4高位潰瘍：

位于賁門下方、胃底、胃體小彎垂直部1/2以上處。

穿透性潰瘍：病變深達漿膜層，常累及周圍器官而形成粘連。幽門管潰瘍：餐后即中上腹疼痛；好發嘔吐。內科治療效果差。復合性潰瘍：胃與十二指腸同時存在潰瘍，多數十二指腸發生在先，病情較頑固，并發癥多，尤易出血。

巨大潰瘍：

直徑超過2.5cm(胃)，或2cm(十二指腸潰瘍)，并非都屬于惡性，并可發生致命性出血，穿孔和梗阻常見，病程長的需手術。

特殊類型潰瘍概念（補充）：高位潰瘍：位于賁門下方、胃底、胃體小彎垂直部1/2以上處5手術理論基礎手術理論基礎6三、十二指腸潰瘍發生機理胃酸升高G細胞壁細胞激活胃蛋白酶(胃底胃體)(胃竇部)治療方案：1.迷走神經切斷術2.胃大部切除術迷走神經潰瘍胃泌素三、十二指腸潰瘍發生機理胃酸升高G細胞壁細胞激活胃7四、胃潰瘍發生機理胃粘膜屏障受損粘膜抵抗力差膽汁返流H-逆向彌散胃潰瘍治療方案:胃大部切除術+1.血供差2.粘液分泌↓3.上皮再生↓出血、糜爛四、胃潰瘍發生機理胃粘膜屏障受損粘膜抵抗力差膽汁返流H-逆8五.手術治療方法五.手術治療方法9（一）胃大部切除術(gastrectomy）1.切除范圍2.球潰與胃潰瘍區別3.四大優點明確以下三點:（一）胃大部切除術(gastrectomy）1.切除范圍明10胃腸重建方法：BillrothⅠ式BillrothⅡ式優點：1.操作簡單2.符合生理3.并發癥少胃潰瘍常用輸入襻輸出襻吻合口殘端缺點：1.操作復雜2.不符合生理3.并發癥多球潰常用胃腸重建方法：BillrothⅠ式BillrothⅡ式優11BillrothⅡ吻合方式與操作要求：結腸前結腸后1.吻合口大小2.與結腸位置關系3.輸入襻長度4.輸入襻與胃位置關系BillrothⅡ吻合方式與操作要求：結腸前結腸后1.吻12（二）迷走神經切斷術(vagotomy)1.僅適用于十二指腸潰瘍2.二大優點：降酸80－90％，保留胃容積3.迷走神經解剖（有變異存在）前支后支腹腔支胃竇支胃竇支肝支胃前支胃后支（二）迷走神經切斷術(vagotomy)1.僅適用于十二指腸131．迷走神經干切斷術并發癥：1.膽汁分泌及胃腸功能紊亂2.幽門痙攣致胃排空障礙適應癥：胃大部術后吻合口潰瘍大出血危重患者1．迷走神經干切斷術并發癥：1.膽汁分泌及胃腸功能紊亂適應142．選擇性迷走神經切斷術并發癥：幽門痙攣致胃排空障礙2．選擇性迷走神經切斷術并發癥：幽門痙攣致胃排空障礙15消除胃排空障礙的方法海氏法芬氏法胃空腸吻合術1.半胃切除；2.胃空腸吻合術3.幽門成形術消除胃排空障礙的方法海氏法芬氏法胃空腸吻合術1.半胃切除；163．高選擇性迷走神經切斷術缺點：有較高復發率（10～20％）原因：1.神經變異，2.神經再生，3.術者經驗3．高選擇性迷走神經切斷術缺點：有較高復發率（10～20％）17（三）胃空腸吻合術適應證：1.靜止性潰瘍疤痕性幽門梗阻胃酸低或年老體弱者2.迷切輔助手術3.穿孔修補有梗阻可能時（三）胃空腸吻合術適應證：1.靜止性潰瘍疤痕性幽門梗阻胃18六．術后并發癥的防治六．術后并發癥的防治191.出血正常情況：術后24h內，一般從胃管可引出100~300ml暗紅或咖啡色胃液。異常情況：出血量大時，可以引起休克㈠胃大部切除術后并發癥1.出血正常情況：術后24h內，一般從胃管可引出㈠胃大部切20量少時：癥狀不明顯量多時：嘔血、便血引流管有大量血性物休克處理：癥狀量少非手術治療量多或非手術治療無效手術量少時：癥狀不明顯處理：癥狀量少非手術治療212．十二指腸殘端或吻合口瘺leakageofanastomosis（1）癥狀：

1.右上腹突發劇痛，腹膜炎2.全身感染癥狀3.切口紅腫，流出胃腸內容物吻合口殘端

（2）十二指腸殘端瘺原因1.潰瘍勉強分離2.殘端游離不足3.縫合不佳4.輸入襻梗阻→預防：避免成角、翻入過多預防：殘端造瘺或曠置2．十二指腸殘端或吻合口瘺（1）癥狀：122(3)十二指腸殘端破裂處理要點：手術：1－2天內破裂者，修補+引流其他：僅用雙套管引流少量：引流＋禁食（有引流管時采用）(3)十二指腸殘端破裂處理要點：手術：1－2天內破裂者，修補23術后處理：①胃腸減壓②維持水、電解質、酸鹼、營養平衡③瘺口的局部處理：氧化鋅油膏④抗生素控制感染術后處理：243.梗阻3.梗阻25

處理：

（1）吻合口梗阻

A.機械性：必要時手術。

B.胃排空障礙：原因：胃張力低、輸出段腸麻痹、功能紊亂、吻合口水腫、變態反應。多發于術后7~10d，流質改半流時；切忌再手術。（可以胃鏡檢查）（2）輸入段梗阻

A.急性完全性：手術治療。

B.慢性不全性：可暫不手術。

（3）輸出段梗阻：手術治療。

處理：26

進食流質后10~30分鐘，上腹不適、心慌、乏力、氣短、出汗、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛及腹瀉。4.早期傾倒綜合征（dumpingsyndrome）原因：吻合口過大

A、大量食物過快進入空腸，腸膨脹牽拉系膜，刺激腹腔神經叢。B、腸管釋放5-羥色胺，腸蠕動加速。C、大量高滲性食物進入腸腔，將大量細胞外液吸入腸腔，血容量減少。進食流質后10~30分鐘，上腹不適、心慌、乏力、氣短、出27處理：A、平臥，減少活動。B、避免食用過甜、過咸、過濃飲食與乳制品。C、少食多餐，食后平臥30分鐘。

D、用抗組織胺、抗痙攣、鎮靜劑及生長抑素。E、上述方法無效，可手術?？漳c間置術處理：空腸間置術28晚期傾倒綜合征（低血糖綜合征）表現：

進食后2~4h，心血管舒張：心慌、無力、出汗、眩暈、手顫及嗜睡。原因：

食物過快進入空腸，葡萄糖吸收過快，血糖驟然（一時性）升高刺激胰腺分泌多量胰島素；而血糖下降后，胰島素仍在分泌，引起反應性低血糖。處理：

發生后稍進食（或糖類）即可緩解，少食多餐可防止其發生。晚期傾倒綜合征（低血糖綜合征）29

多發于術后6月~2年內。

表現:典型三聯征：A、劍下持續疼痛（灼痛），食后加重，抗酸劑無效。B、膽汁性嘔吐，吐后腹痛不減輕。C、貧血或體重日減。

處理：A、輕者用H2受體拮抗劑、消膽胺。B、藥物療效不佳，重者應行手術。

5.堿性返流性胃炎5.堿性返流性胃炎30(1)多發于后2年內。十二指腸行胃部分切除術后多見，多發生于吻合空腸后壁。

原因：胃切除不足、曠置胃竇粘膜切除不完全、輸入襻過長、胃潴留、內分泌紊亂、藥物(2)表現：

A、原潰瘍病癥狀出現，程度加劇，節律性疼痛消失，常發生在飯后、夜間尤重；B、藥物、食物不能緩解；C、易出血，可突發嘔血；D、并發穿孔率高，易形成內瘺。(3)藥物治療無效，宜再手術（行迷走神經干切除斷術）。6.吻合口潰瘍(1)多發于后2年內。十二指腸行胃部分切除術后多6.吻合口31（1）營養障礙（2）貧血A、缺鐵性貧血（低色素小細胞型）：可給予鐵劑治療。B、巨幼紅細胞性貧血（高色素大細胞型）：內因子缺乏，致維生素B12吸收障礙所致，用維生素B12及葉酸制劑；多吃肝、肉類、家禽及新鮮蔬菜、水果。（3）骨病

5－10后發生，骨質疏松、骨質軟化或者混合型，維生素D缺乏有關，治療補充鈣和維生素D7.消化吸收功能和營養障礙（1）營養障礙7.消化吸收功能和營養障礙32迷走神經切斷術后并發癥4．腹瀉1．胃潴留2．吞咽困難3．胃小彎壞死穿孔自學內容迷走神經切斷術后并發癥4．腹瀉1．胃潴留2．吞咽困難3．33Acuteperforation

ofPepticUlcer第二節潰瘍病急性穿孔AcuteperforationofPepticUl34病因誘因：過勞、精神創傷、飲食不節、洗胃、鋇餐檢查等部位：十二指腸第一部前壁、胃幽門竇前壁小彎側病因誘因：部位：35病理化學性腹膜炎細菌性腹膜炎胃腸內容物流入腹腔8～12h病理化學性細菌性胃腸流入8～12h36臨床表現(腹膜炎)1.癥狀－腹痛為主⑴發?。和话l，擴散至全腹⑵腹痛特點：劇痛2～3h緩解8～12h加重⑶全身：休克化學性腹膜炎腹腔滲液稀釋細菌性腹膜炎臨床表現(腹膜炎)1.癥狀－腹痛為主⑴發?。和话l，371.體征：腹膜炎視：觸：叩：聽：腹式呼吸減弱或消失觸痛,腹肌緊張(板樣腹)肝濁界消失,移動性濁音腸鳴音減弱或消失1.體征：腹膜炎視：觸：叩：聽：腹式呼吸減弱或消失觸痛,腹肌383.輔助檢查血常規：Ｘ線：腹腔穿刺：WBC↑、N↑80％有膈下游離氣體膿性滲出液3.輔助檢查血常規：Ｘ線：腹腔穿刺：WBC↑、N↑80％39鑒別診斷急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎鑒別診斷急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎40非手術治療適應癥及其方法:1.禁食、胃腸減壓、制酸2.抗感染3.水電、營養支持治療非手術治療適應癥及其方法:1.禁食、胃腸減壓、制酸治41手術適應證：⑷非手術治療無效⑴伴大出血、梗阻、惡變⑵腹膜炎重⑶全身中毒情況重手術適應證：⑷非手術治療無效⑴伴大出血、梗阻、惡變⑵腹42手術方法：⑴單純穿孔修補術（最常采用）⑵胃大部切除術⑶修補加迷走神經切斷術（球潰）手術方法：⑴單純穿孔修補術（最常采用）⑵胃大部切除術⑶43ProfuseBleedingofPepticUlcer第三節胃十二指腸潰瘍大出血ProfuseBleedingofPepticUlc44表示侵犯血管，多為胃小彎側或十二指腸后壁病因與病理表示侵犯血管，多為胃小彎側病因與病理45臨床表現1.嘔血2.黑便3.休克：出血量大于800ml臨床表現1.嘔血2.黑便3.休克：出血量大于800ml46輔助檢查血常規(早期可能沒有反映）內鏡選擇性腹腔動脈造影(DSA)輔助檢查血常規(早期可能沒有反映）內鏡選擇性腹腔動脈造影(D47鑒別診斷1．食管靜脈曲張2．膽道出血3．胃癌4．急性胃粘膜病變鑒別診斷1．食管靜脈曲張2．膽道出血3．胃癌4．急性胃粘膜48㈠非手術治療1．一般處理2．應用鎮靜、制酸、解痙劑3．止血藥4．補充血容量絕對臥床加強觀察可適當進食(流質為主)治療㈠非手術治療1．一般處理2．應用鎮靜、制酸、解痙劑3．止49手術適應證⑴出血量較多，短期內休克⑵6～8h內輸血600～800ml未好轉⑶近期內有出血，停止后又止血者⑷胃小彎或球部后壁潰瘍⑸年齡60歲以上者；⑹原來已有潰瘍手術指征或患有其他嚴重疾病，難于耐受出血者量大難止耐受差手術適應證⑴出血量較多，短期內休克⑵6～8h內輸血60050手術方法胃大部切除術手術方法胃大部切除術51第四節幽門梗阻PyloricObstruction第四節幽門梗阻PyloricObstruction52三者常同時并存并相互加重原因1．幽門痙攣：暫時性2．炎性水腫：暫時性3．疤痕、粘連：持久性三者常同時并存并相互加重原因1．幽門痙攣：暫時性2．炎性水腫53病理生理不完全梗阻完全梗阻幽門痙攣水腫胃擴張胃內容物潴留胃蠕動加強肌層增厚嘔吐、內環境紊亂病理生理不完全完全幽門痙攣胃擴張胃蠕動加強嘔吐、內54臨床表現1．癥狀：上腹飽脹：餐后加重嘔吐：無膽汁隔宿食物全身情況：營養障礙臨床表現1．癥狀：上腹飽脹：餐后加重嘔吐：無膽汁隔宿食物全552．體征上腹膨隆胃型、胃蠕動波蠕動音、振水音2．體征上腹膨隆胃型、胃蠕動波蠕動音、振水音56胃鏡、X線有助于診斷診斷與鑒別診斷需鑒別三種原因梗阻胃鏡、X線有助于診斷診斷與鑒別診斷需鑒別三種原因梗阻57治療疤痕性幽門梗阻－手術（胃大部或胃空腸吻合）術前必須糾正全身不良情況治療疤痕性幽門梗阻－手術58第五節胃癌的外科治療SurgicalTreatmentforGastricCancer第五節胃癌的外科治療SurgicalTreatment591.我國胃腸道腫瘤的第一位2.發病年齡以40~60歲多見，40歲以下約占5~20%；近年30歲以下增多3.男多于女，約為3:14.我國高發區:西北部、華北、東北、東南沿海一、發病情況1.我國胃腸道腫瘤的第一位一、發病情況601、癌前狀態：胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎、胃切除后術后殘胃。2、胃粘膜上皮異型性增生。3、胃幽門螺旋桿菌（HP）4、環境、飲食因素5、A型血發病高于其它血型

6、遺傳和基因二、病因1、癌前狀態：胃潰瘍、胃息肉、萎縮性二、病因611、早期胃癌指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論病灶大小，有無淋巴結轉移均為早期胃癌。

小胃癌：癌灶直徑0.6~1.0cm

微小胃癌：癌灶直徑≤0.5cm形態上分三型：隆起型、淺表型、凹陷型。三、病理1、早期胃癌三、病理622、進展期胃癌（中晚期胃癌）病變超過粘膜下層。Borrmann分型：①BorrmannⅠ型：結節型，為突入胃腔的菜花狀腫塊，邊界清楚。②BorrmannⅡ型：潰瘍局限型，為邊界清楚并略隆起的潰瘍。③BorrmannⅢ型：潰瘍浸潤型，為邊緣不清楚的潰瘍，癌組織向周圍浸潤。④BorrmannⅣ型：彌漫浸潤型，癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤生長，累計全胃整個胃僵硬呈皮革狀，稱皮革胃，惡性程度最高，發生淋巴轉移早。2、進展期胃癌（中晚期胃癌）63六、診斷早發現、早診斷、早治療十分重要不同分期胃癌根治術后生存率（%）六、診斷早發現、早診斷、早治療十分重要不同分期胃癌根治術后生64早期診斷應重視：（1）對40歲以上，無胃病史而出現胃腸道癥狀，或有潰瘍病史，近期癥狀加重，規律改變。（2）對胃癌前期病變，胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎，應定期復診。（3）多年前因胃十二指腸良性病變行胃部切除，近期出現消化道癥狀。（4）對貧血、大便隱血陽性的人，應系統詳查。（5）綜合應用多種檢查。早期診斷應重視：（1）對40歲以上，無胃病史而出現胃腸道癥狀653．胃脫落細胞檢查4．其他胃液分析，糞便隱血試驗輔助檢查1．X線鋇劑檢查（GI）2．胃內窺鏡檢查鋇餐、胃鏡、胃液細胞學檢查聯合，早期診斷率可達98%3．胃脫落細胞檢查4．其他輔助檢查1．X線鋇劑檢查（GI66鑒別診斷注意與胃潰瘍的鑒別鑒別診斷注意與胃潰瘍的鑒別67胃癌胃潰瘍病史短、進行性長、反復性疼痛無規律治療無效典型發作，治療有效體征消瘦、惡液質包塊轉移表現全身改變不大胃癌胃潰瘍病68化驗檢查胃酸低或無胃酸低有癌細胞大便陰血試驗（＋）出血時(＋)治療后消失胃癌胃潰瘍X線胃壁僵硬、蠕動波不能通過潰瘍>2.5cm胃壁不僵硬蠕動波能通過潰瘍<2.5cm化驗胃酸低或無胃酸低有癌細胞大便陰血試驗（＋）出血時(＋)胃69胃鏡潰瘍不規則底部不平整組織易出血皺襞中斷潰瘍規則底部平坦出血來自底部皺襞集中胃癌胃潰瘍胃鏡潰瘍不規則潰瘍規則胃癌70七、手術適應證只要全身情況許可，均應手術治療八、胃癌的分期國內尚無統一分期方法，以PTMN分期為主七、手術適應證只要全身情況許可，均應手術治療八、胃癌的分期71胃16組淋巴結及引流方向日本16組淋巴結分組：1.賁門右2.賁門左3.胃小彎4.胃大彎5.幽門上6.幽門下7.胃左動脈根部8.肝總動脈周圍9.腹腔動脈10.脾門部11.脾動脈周圍12.肝十二指腸韌帶13.胰頭后14.結腸中動脈15.腸系膜根部16.腹主動脈周圍補充內容胃16組淋巴結及引流方向日本16組淋巴結分組：補充內容72TNM分期T0無原發腫瘤證據T1局限于粘膜及粘膜下層T2肌層與漿膜層之間T3穿透漿膜層T4侵及鄰近臟器包括食管、十二指腸T－癌穿透腫瘤的深度TNM分期T0無原發腫瘤證據T－癌穿透腫瘤的深度73M0無遠處轉移M1有遠處轉移N－區域淋巴結N0無淋巴結轉移N13cm以內的淋巴結受累N23cm以外的淋巴結受累M－遠處轉移M0無遠處轉移N－區域淋巴結N0無淋巴結轉移M－遠處74國際抗癌聯盟TMN分期法（1988年）補充：1．原位癌以Tis表示，TisN0M0也稱0期2．資料不足時可用TXNX及MX表示國際抗癌聯盟TMN分期法（1988年）補充：751.Ⅰ、Ⅱ期胃癌：根治切除，Ⅱ期術后化療2.Ⅲ期胃癌：爭取根治，或姑息切除，術后輔以綜合治療3.Ⅳ期胃癌：全身情況許可、無遠處轉移，姑息切除或短路手術，術后綜合治療九、治療原則1.Ⅰ、Ⅱ期胃癌：根治切除，Ⅱ期術九、治療原則76徹底切除原發灶轉移淋巴結受浸潤的胃組織（包括離腫瘤邊緣6～8cm的胃壁）十、根治的概念(Radicalgastrectomy)姑息性手術(Palliativegastrectomy)按淋巴結清除范圍，分四種根治術。D0（R0）未完全清掃第1站淋巴結。D1（R1）清除了全部第1站淋巴結（N1全部清除）D2（R2）清掃到部第2站淋巴結（N2部清除）D3（R3）清掃全部第3站淋巴結。我國，目前對早期胃癌行D1式，進展期胃癌行D2式徹底切除原發灶十、根治的概念(Radicalgastre77根治性胃次全切除術（胃竇癌）了解內容根治性胃次全切除術（胃竇癌）了解內容7814v淋巴結清掃了解內容14v淋巴結清掃了解內容7912組淋巴結清掃術后12b12p12a了解內容12組淋巴結清掃術后12b12p12a了解內容80了解內容7,8,9,11p淋巴結脈絡化清掃術后了解內容7,8,9,11p淋巴結脈絡化清掃術后81全身輔助化療區域性輔助化療2.中醫中藥治療十一、術后輔助治療

聯合方案ELP(CF5-FUVP-16)MFC（MMC、5-FU、AraC）FAM（5-FU、ADM、MMC）常用藥物5-FU、MMC、FT-207（喃氟啶）、UFT（優福定）、ADM、VCR、Aran（阿糖胞苷）。1.化療全身輔助化療2.中醫中藥治療十一、術后輔助治療聯合方案E82SummaryTheusualindicationsinclude:2.IntractabilityAsageneral,only10percentofthepatientswithpepticulcerultimatelyrequireanoperation.1.Acomplicationsuchasuncontrollablebleeding,bstructionorperforationTheoperationsonthestomachinclude:Therationaloftheoperationswasreductionofgastricacidity.SubtotalgastrectomyVagotomyGastroenterostomySummaryTheusualindicationsi83Thepost-operativecomplicationsinclude:BleedingLeakageofduodenalstumpandanastomosisObstructionDumpingsyndromeRecurrenceofulcerandsoonStepsinthediagnosisofgastriccancerCytologyStagingschemeisknownastheTNMsystemRoentgenographyGastroscopyThepost-operativecomplicatio84Theoperationsinclude:RadicalresectionPalliativeresectionThepostoperativetreatmentinclude:ChemicaltherapyChinesetraditionalmedicineTheonlywayofcuringcarcinomaofthestomachistoremovetheinvolvedbeforetheadventofmetastasisandinvasionTheoperationsinclude:Radica85再見再見86日本胃癌分期方法及相應淋巴結清掃了解內容日本胃癌分期方法及相應淋巴結清掃了解內容87胃淋巴結分站L＝lowerM＝middleU＝upper12版代號為C,M,A（第13版日本胃癌處理規約）了解內容胃淋巴結分站L＝lowerM＝midd88

ⅣH＝肝P＝腹膜CY＝腹腔脫落癌細胞M＝遠處轉移日本胃癌分期（第13版日本胃癌處理規約）了解內容ⅣH＝肝P＝腹膜CY＝腹腔脫落癌細胞M＝遠處轉移89早期胃癌改良胃根治切除術（R1）MG-A:MG-B:胃:<2/3(切緣2-3cm或者>3cm)淋巴結:第一站+7組(遠端1/3胃癌，加8a)

胃:<2/3(切緣2-3cm或者>3cm)淋巴結:第一站+7,8a,9了解內容（第13版日本胃癌處理規約）早期胃癌改良胃根治切除術（R1）MG-A:MG-B:胃:90遠端進展期胃癌根治術（R2）12a3、4、5、6、7、8a、9、1、11p14v胃切除：遠端胃3/4淋巴結清掃:了解內容（第13版日本胃癌處理規約）遠端進展期胃癌根治術（R2）12a3、4、5、6、7、8a、91胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍922.手術局限性：

⑴不是理想的病因療法

⑵手術本身有一定的危險性

⑶必須掌握好手術指征第一節胃十二指腸潰瘍的外科治療內科治療可使多數病人治愈，需手術病人降低62％2.手術局限性：第一節胃十二指腸潰瘍的外科治療內93一、十二指腸潰瘍手術適應證1.出現嚴重并發癥；2.內科治療無效：至少經一療程嚴格內科治療，效果不顯著或短期復發，影響工作與生活者；3.巨大潰瘍、球部嚴重變形、穿透性潰瘍；4.有穿孔及多次小出血病史，且潰瘍仍為活動者。

特殊類型一、十二指腸潰瘍手術適應證1.出現嚴重并發癥；2.內科94二、胃潰瘍手術適應證（指征較球潰寬）1.正規內科治療4～6周未愈或愈后復發；2.有一次大出血及急性穿孔史者；3.不能排除或已證實有癌變；4.巨大潰瘍、穿透性潰瘍、高位潰瘍5.胃幽門管或胃十二指腸復合潰瘍特殊類型二、胃潰瘍手術適應證（指征較球潰寬）1.正規內科治療4～95高位潰瘍：

位于賁門下方、胃底、胃體小彎垂直部1/2以上處。

穿透性潰瘍：病變深達漿膜層，常累及周圍器官而形成粘連。幽門管潰瘍：餐后即中上腹疼痛；好發嘔吐。內科治療效果差。復合性潰瘍：胃與十二指腸同時存在潰瘍，多數十二指腸發生在先，病情較頑固，并發癥多，尤易出血。

巨大潰瘍：

直徑超過2.5cm(胃)，或2cm(十二指腸潰瘍)，并非都屬于惡性，并可發生致命性出血，穿孔和梗阻常見，病程長的需手術。

特殊類型潰瘍概念（補充）：高位潰瘍：位于賁門下方、胃底、胃體小彎垂直部1/2以上處96手術理論基礎手術理論基礎97三、十二指腸潰瘍發生機理胃酸升高G細胞壁細胞激活胃蛋白酶(胃底胃體)(胃竇部)治療方案：1.迷走神經切斷術2.胃大部切除術迷走神經潰瘍胃泌素三、十二指腸潰瘍發生機理胃酸升高G細胞壁細胞激活胃98四、胃潰瘍發生機理胃粘膜屏障受損粘膜抵抗力差膽汁返流H-逆向彌散胃潰瘍治療方案:胃大部切除術+1.血供差2.粘液分泌↓3.上皮再生↓出血、糜爛四、胃潰瘍發生機理胃粘膜屏障受損粘膜抵抗力差膽汁返流H-逆99五.手術治療方法五.手術治療方法100（一）胃大部切除術(gastrectomy）1.切除范圍2.球潰與胃潰瘍區別3.四大優點明確以下三點:（一）胃大部切除術(gastrectomy）1.切除范圍明101胃腸重建方法：BillrothⅠ式BillrothⅡ式優點：1.操作簡單2.符合生理3.并發癥少胃潰瘍常用輸入襻輸出襻吻合口殘端缺點：1.操作復雜2.不符合生理3.并發癥多球潰常用胃腸重建方法：BillrothⅠ式BillrothⅡ式優102BillrothⅡ吻合方式與操作要求：結腸前結腸后1.吻合口大小2.與結腸位置關系3.輸入襻長度4.輸入襻與胃位置關系BillrothⅡ吻合方式與操作要求：結腸前結腸后1.吻103（二）迷走神經切斷術(vagotomy)1.僅適用于十二指腸潰瘍2.二大優點：降酸80－90％，保留胃容積3.迷走神經解剖（有變異存在）前支后支腹腔支胃竇支胃竇支肝支胃前支胃后支（二）迷走神經切斷術(vagotomy)1.僅適用于十二指腸1041．迷走神經干切斷術并發癥：1.膽汁分泌及胃腸功能紊亂2.幽門痙攣致胃排空障礙適應癥：胃大部術后吻合口潰瘍大出血危重患者1．迷走神經干切斷術并發癥：1.膽汁分泌及胃腸功能紊亂適應1052．選擇性迷走神經切斷術并發癥：幽門痙攣致胃排空障礙2．選擇性迷走神經切斷術并發癥：幽門痙攣致胃排空障礙106消除胃排空障礙的方法海氏法芬氏法胃空腸吻合術1.半胃切除；2.胃空腸吻合術3.幽門成形術消除胃排空障礙的方法海氏法芬氏法胃空腸吻合術1.半胃切除；1073．高選擇性迷走神經切斷術缺點：有較高復發率（10～20％）原因：1.神經變異，2.神經再生，3.術者經驗3．高選擇性迷走神經切斷術缺點：有較高復發率（10～20％）108（三）胃空腸吻合術適應證：1.靜止性潰瘍疤痕性幽門梗阻胃酸低或年老體弱者2.迷切輔助手術3.穿孔修補有梗阻可能時（三）胃空腸吻合術適應證：1.靜止性潰瘍疤痕性幽門梗阻胃109六．術后并發癥的防治六．術后并發癥的防治1101.出血正常情況：術后24h內，一般從胃管可引出100~300ml暗紅或咖啡色胃液。異常情況：出血量大時，可以引起休克㈠胃大部切除術后并發癥1.出血正常情況：術后24h內，一般從胃管可引出㈠胃大部切111量少時：癥狀不明顯量多時：嘔血、便血引流管有大量血性物休克處理：癥狀量少非手術治療量多或非手術治療無效手術量少時：癥狀不明顯處理：癥狀量少非手術治療1122．十二指腸殘端或吻合口瘺leakageofanastomosis（1）癥狀：

1.右上腹突發劇痛，腹膜炎2.全身感染癥狀3.切口紅腫，流出胃腸內容物吻合口殘端

（2）十二指腸殘端瘺原因1.潰瘍勉強分離2.殘端游離不足3.縫合不佳4.輸入襻梗阻→預防：避免成角、翻入過多預防：殘端造瘺或曠置2．十二指腸殘端或吻合口瘺（1）癥狀：1113(3)十二指腸殘端破裂處理要點：手術：1－2天內破裂者，修補+引流其他：僅用雙套管引流少量：引流＋禁食（有引流管時采用）(3)十二指腸殘端破裂處理要點：手術：1－2天內破裂者，修補114術后處理：①胃腸減壓②維持水、電解質、酸鹼、營養平衡③瘺口的局部處理：氧化鋅油膏④抗生素控制感染術后處理：1153.梗阻3.梗阻116

處理：

（1）吻合口梗阻

A.機械性：必要時手術。

B.胃排空障礙：原因：胃張力低、輸出段腸麻痹、功能紊亂、吻合口水腫、變態反應。多發于術后7~10d，流質改半流時；切忌再手術。（可以胃鏡檢查）（2）輸入段梗阻

A.急性完全性：手術治療。

B.慢性不全性：可暫不手術。

（3）輸出段梗阻：手術治療。

處理：117

進食流質后10~30分鐘，上腹不適、心慌、乏力、氣短、出汗、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛及腹瀉。4.早期傾倒綜合征（dumpingsyndrome）原因：吻合口過大

A、大量食物過快進入空腸，腸膨脹牽拉系膜，刺激腹腔神經叢。B、腸管釋放5-羥色胺，腸蠕動加速。C、大量高滲性食物進入腸腔，將大量細胞外液吸入腸腔，血容量減少。進食流質后10~30分鐘，上腹不適、心慌、乏力、氣短、出118處理：A、平臥，減少活動。B、避免食用過甜、過咸、過濃飲食與乳制品。C、少食多餐，食后平臥30分鐘。

D、用抗組織胺、抗痙攣、鎮靜劑及生長抑素。E、上述方法無效，可手術。空腸間置術處理：空腸間置術119晚期傾倒綜合征（低血糖綜合征）表現：

進食后2~4h，心血管舒張：心慌、無力、出汗、眩暈、手顫及嗜睡。原因：

食物過快進入空腸，葡萄糖吸收過快，血糖驟然（一時性）升高刺激胰腺分泌多量胰島素；而血糖下降后，胰島素仍在分泌，引起反應性低血糖。處理：

發生后稍進食（或糖類）即可緩解，少食多餐可防止其發生。晚期傾倒綜合征（低血糖綜合征）120

多發于術后6月~2年內。

表現:典型三聯征：A、劍下持續疼痛（灼痛），食后加重，抗酸劑無效。B、膽汁性嘔吐，吐后腹痛不減輕。C、貧血或體重日減。

處理：A、輕者用H2受體拮抗劑、消膽胺。B、藥物療效不佳，重者應行手術。

5.堿性返流性胃炎5.堿性返流性胃炎121(1)多發于后2年內。十二指腸行胃部分切除術后多見，多發生于吻合空腸后壁。

原因：胃切除不足、曠置胃竇粘膜切除不完全、輸入襻過長、胃潴留、內分泌紊亂、藥物(2)表現：

A、原潰瘍病癥狀出現，程度加劇，節律性疼痛消失，常發生在飯后、夜間尤重；B、藥物、食物不能緩解；C、易出血，可突發嘔血；D、并發穿孔率高，易形成內瘺。(3)藥物治療無效，宜再手術（行迷走神經干切除斷術）。6.吻合口潰瘍(1)多發于后2年內。十二指腸行胃部分切除術后多6.吻合口122（1）營養障礙（2）貧血A、缺鐵性貧血（低色素小細胞型）：可給予鐵劑治療。B、巨幼紅細胞性貧血（高色素大細胞型）：內因子缺乏，致維生素B12吸收障礙所致，用維生素B12及葉酸制劑；多吃肝、肉類、家禽及新鮮蔬菜、水果。（3）骨病

5－10后發生，骨質疏松、骨質軟化或者混合型，維生素D缺乏有關，治療補充鈣和維生素D7.消化吸收功能和營養障礙（1）營養障礙7.消化吸收功能和營養障礙123迷走神經切斷術后并發癥4．腹瀉1．胃潴留2．吞咽困難3．胃小彎壞死穿孔自學內容迷走神經切斷術后并發癥4．腹瀉1．胃潴留2．吞咽困難3．124Acuteperforation

ofPepticUlcer第二節潰瘍病急性穿孔AcuteperforationofPepticUl125病因誘因：過勞、精神創傷、飲食不節、洗胃、鋇餐檢查等部位：十二指腸第一部前壁、胃幽門竇前壁小彎側病因誘因：部位：126病理化學性腹膜炎細菌性腹膜炎胃腸內容物流入腹腔8～12h病理化學性細菌性胃腸流入8～12h127臨床表現(腹膜炎)1.癥狀－腹痛為主⑴發病：突發，擴散至全腹⑵腹痛特點：劇痛2～3h緩解8～12h加重⑶全身：休克化學性腹膜炎腹腔滲液稀釋細菌性腹膜炎臨床表現(腹膜炎)1.癥狀－腹痛為主⑴發?。和话l，1281.體征：腹膜炎視：觸：叩：聽：腹式呼吸減弱或消失觸痛,腹肌緊張(板樣腹)肝濁界消失,移動性濁音腸鳴音減弱或消失1.體征：腹膜炎視：觸：叩：聽：腹式呼吸減弱或消失觸痛,腹肌1293.輔助檢查血常規：Ｘ線：腹腔穿刺：WBC↑、N↑80％有膈下游離氣體膿性滲出液3.輔助檢查血常規：Ｘ線：腹腔穿刺：WBC↑、N↑80％130鑒別診斷急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎鑒別診斷急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎131非手術治療適應癥及其方法:1.禁食、胃腸減壓、制酸2.抗感染3.水電、營養支持治療非手術治療適應癥及其方法:1.禁食、胃腸減壓、制酸治132手術適應證：⑷非手術治療無效⑴伴大出血、梗阻、惡變⑵腹膜炎重⑶全身中毒情況重手術適應證：⑷非手術治療無效⑴伴大出血、梗阻、惡變⑵腹133手術方法：⑴單純穿孔修補術（最常采用）⑵胃大部切除術⑶修補加迷走神經切斷術（球潰）手術方法：⑴單純穿孔修補術（最常采用）⑵胃大部切除術⑶134ProfuseBleedingofPepticUlcer第三節胃十二指腸潰瘍大出血ProfuseBleedingofPepticUlc135表示侵犯血管，多為胃小彎側或十二指腸后壁病因與病理表示侵犯血管，多為胃小彎側病因與病理136臨床表現1.嘔血2.黑便3.休克：出血量大于800ml臨床表現1.嘔血2.黑便3.休克：出血量大于800ml137輔助檢查血常規(早期可能沒有反映）內鏡選擇性腹腔動脈造影(DSA)輔助檢查血常規(早期可能沒有反映）內鏡選擇性腹腔動脈造影(D138鑒別診斷1．食管靜脈曲張2．膽道出血3．胃癌4．急性胃粘膜病變鑒別診斷1．食管靜脈曲張2．膽道出血3．胃癌4．急性胃粘膜139㈠非手術治療1．一般處理2．應用鎮靜、制酸、解痙劑3．止血藥4．補充血容量絕對臥床加強觀察可適當進食(流質為主)治療㈠非手術治療1．一般處理2．應用鎮靜、制酸、解痙劑3．止140手術適應證⑴出血量較多，短期內休克⑵6～8h內輸血600～800ml未好轉⑶近期內有出血，停止后又止血者⑷胃小彎或球部后壁潰瘍⑸年齡60歲以上者；⑹原來已有潰瘍手術指征或患有其他嚴重疾病，難于耐受出血者量大難止耐受差手術適應證⑴出血量較多，短期內休克⑵6～8h內輸血600141手術方法胃大部切除術手術方法胃大部切除術142第四節幽門梗阻PyloricObstruction第四節幽門梗阻PyloricObstruction143三者常同時并存并相互加重原因1．幽門痙攣：暫時性2．炎性水腫：暫時性3．疤痕、粘連：持久性三者常同時并存并相互加重原因1．幽門痙攣：暫時性2．炎性水腫144病理生理不完全梗阻完全梗阻幽門痙攣水腫胃擴張胃內容物潴留胃蠕動加強肌層增厚嘔吐、內環境紊亂病理生理不完全完全幽門痙攣胃擴張胃蠕動加強嘔吐、內145臨床表現1．癥狀：上腹飽脹：餐后加重嘔吐：無膽汁隔宿食物全身情況：營養障礙臨床表現1．癥狀：上腹飽脹：餐后加重嘔吐：無膽汁隔宿食物全1462．體征上腹膨隆胃型、胃蠕動波蠕動音、振水音2．體征上腹膨隆胃型、胃蠕動波蠕動音、振水音147胃鏡、X線有助于診斷診斷與鑒別診斷需鑒別三種原因梗阻胃鏡、X線有助于診斷診斷與鑒別診斷需鑒別三種原因梗阻148治療疤痕性幽門梗阻－手術（胃大部或胃空腸吻合）術前必須糾正全身不良情況治療疤痕性幽門梗阻－手術149第五節胃癌的外科治療SurgicalTreatmentforGastricCancer第五節胃癌的外科治療SurgicalTreatment1501.我國胃腸道腫瘤的第一位2.發病年齡以40~60歲多見，40歲以下約占5~20%；近年30歲以下增多3.男多于女，約為3:14.我國高發區:西北部、華北、東北、東南沿海一、發病情況1.我國胃腸道腫瘤的第一位一、發病情況1511、癌前狀態：胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎、胃切除后術后殘胃。2、胃粘膜上皮異型性增生。3、胃幽門螺旋桿菌（HP）4、環境、飲食因素5、A型血發病高于其它血型

6、遺傳和基因二、病因1、癌前狀態：胃潰瘍、胃息肉、萎縮性二、病因1521、早期胃癌指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論病灶大小，有無淋巴結轉移均為早期胃癌。

小胃癌：癌灶直徑0.6~1.0cm

微小胃癌：癌灶直徑≤0.5cm形態上分三型：隆起型、淺表型、凹陷型。三、病理1、早期胃癌三、病理1532、進展期胃癌（中晚期胃癌）病變超過粘膜下層。Borrmann分型：①BorrmannⅠ型：結節型，為突入胃腔的菜花狀腫塊，邊界清楚。②BorrmannⅡ型：潰瘍局限型，為邊界清楚并略隆起的潰瘍。③BorrmannⅢ型：潰瘍浸潤型，為邊緣不清楚的潰瘍，癌組織向周圍浸潤。④BorrmannⅣ型：彌漫浸潤型，癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤生長，累計全胃整個胃僵硬呈皮革狀，稱皮革胃，惡性程度最高，發生淋巴轉移早。2、進展期胃癌（中晚期胃癌）154六、診斷早發現、早診斷、早治療十分重要不同分期胃癌根治術后生存率（%）六、診斷早發現、早診斷、早治療十分重要不同分期胃癌根治術后生155早期診斷應重視：（1）對40歲以上，無胃病史而出現胃腸道癥狀，或有潰瘍病史，近期癥狀加重，規律改變。（2）對胃癌前期病變，胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎，應定期復診。（3）多年前因胃十二指腸良性病變行胃部切除，近期出現消化道癥狀。（4）對貧血、大便隱血陽性的人，應系統詳查。（5）綜合應用多種檢查。早期診斷應重視：（1）對40歲以上，無胃病史而出現胃腸道癥狀1563．胃脫落細胞檢查4．其他胃液分析，糞便隱血試驗輔助檢查1．X線鋇劑檢查（GI）2．胃內窺鏡檢查鋇餐、胃鏡、胃液細胞學檢查聯合，早期診斷率可達98%3．胃脫落細胞檢查4．其他輔助檢查1．X線鋇劑檢查（GI157鑒別診斷注意與胃潰瘍的鑒別鑒別診斷注意與胃潰瘍的鑒別158胃癌胃潰瘍病史短、進行性長、反復性疼痛無規律治療無效典型發作，治療有效體征消瘦、惡液質包塊轉移表現全身改變不大胃癌胃潰瘍病159化驗檢查胃酸低或無胃酸低有癌細胞大便陰血試驗（＋）出血時(＋)治療后消失胃癌胃潰瘍X線胃壁僵硬、蠕動波不能通過潰瘍>2.5cm胃壁不僵硬蠕動波能通過潰瘍<2.5cm化驗胃酸低或無胃酸低有癌細胞大便陰血試驗（＋）出血時(＋)胃160胃鏡潰瘍不規則底部不平整組織易出血皺襞中斷潰瘍規則底部平坦出血來自底部皺襞集中胃癌胃潰瘍胃鏡潰瘍不規則潰瘍規則胃癌161七、手術適應證只要全身情況許可，均應手術治療八、胃癌的分期國內尚無統一分期方法，以PTMN分期為主七、手術適應證只要全身情況許可，均應手術治療八、胃癌的分期162胃16組淋巴結及引流方向日本16組淋巴結分組：1.賁門右2.賁門左3.胃小彎4.胃大彎5.幽門上6.幽門下7.胃左動脈根部8.肝總動脈周圍9.腹腔動脈10.脾門部11.脾動脈周圍12.肝十二指腸韌帶13.胰頭后14.結腸中動脈15.腸系膜根部16.腹主動脈周圍補充內容胃16組淋巴結及引流方向日本16組淋巴結分組：補充內容163TNM分期T0無原發腫瘤證據T1局限于粘膜及粘膜下層T2肌層與漿膜層之間T3穿透漿膜層T4侵及鄰近臟器包括食管、十二指腸T－癌穿透腫瘤的深度TNM分期T0無原發腫瘤證據T－癌穿透腫瘤的深度164M0無遠處轉移M1有遠處轉移N－區域淋巴結N0無淋巴結轉移N13cm以內的淋巴結受累N23cm以外的淋巴結受累M－遠處轉移M0無遠處轉移N－區域淋巴結N0無淋巴結轉移M－遠處165國際抗癌聯盟TMN分期法（1988年）補充：1．原位癌以Tis表示，TisN0M0也稱0期2．資料不足時可用TXNX及MX表示國際抗癌聯盟TMN分期法（1988年）補充：1661.Ⅰ、Ⅱ期胃癌：根治切除，Ⅱ期術后化療2.Ⅲ期胃癌：爭取根治，或姑息切除，術后輔以綜合治療3.Ⅳ期胃癌：全身情況許可、無遠處轉移，姑息切除或短路手術，術后綜合治療九、治療原則1.Ⅰ、Ⅱ期胃癌：根治切除，Ⅱ期術九、治療原則167徹底切除原發灶轉移淋巴結受浸潤的胃組織（包括離腫瘤邊緣6～8cm的胃壁）十、根治的概念(Radicalgastrectomy)姑息性手術(Palliativegastrectomy)按淋巴結清