感染治療策略感染治療策略1優選感染治療策略優選感染治療策略2EvolutionofResistanceinS.aureusEvolutionofResistanceinS.3LiuCetal.ClinInfectDis2011;1–38.LiuCetal.ClinInfectDis24MRSA耐藥率約80%和70%的MRSA對TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA對內酰胺類、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率＜10%無萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥株CHINET2010MRSA耐藥率增加，無萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥株；選擇很簡單！真的如此簡單嗎？——也許沒那么簡單MRSA耐藥率約80%和70%的MRSA對TMP/SMZ、磷5ICU角度看MRSA病人特點病情危重，免疫力低下廣譜抗生素應用各種侵入性操作機械通氣器官功能障礙腎臟

呼吸

循環

凝血細菌學特點MRSA發生率更高hVISA,VISA可能性更高治療特點：藥物選擇難度更大（器官平衡）藥代藥效動力學的改變治療效果評價是難點ICU角度看MRSA病人特點病情危重，免疫力低下細菌學特點6抗生素治療策略宿主病原菌抗菌藥物感染部位器官功能定植感染MIC值PK/PD使用方法抗生素治療策略宿主病原菌抗菌藥物感染部位定植PK/PD7>15-20g/mLforcomplicatedinfections(bacteremia,endocarditis,osteomyelitis,prostheticjointinfection,HAP/VAP,meningitis)陽性菌感染治療與AKI難以在回顧性研究中應用confidentialforinternaluse早期發現AKI與藥物選擇彩色多譜勒血流成像(CDFI)病情變化：4月10日晚22:10患者出現呼吸急促，心率150次/分，血壓92/46mmHg，SPO266%，雙肺大量干濕羅音，轉入ICU。PaCO2(mmHg)VancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDPClinInfectDis2011;1–38.治療：舒普深3gQ8h顱內感染:腰穿腦脊液檢查，常規，涂片及培養KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.Asyntheticoxazolidinone:inhibitsinitiationofproteinsynthesisatthe50Sribosome與腎損傷程度不呈正比：近曲小管代償性分泌增高，GFR下降50%才有明顯變化研究目的：評價膿毒癥急性腎損傷的發生率及其預后相關性；VancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDP研究目的：評價膿毒癥急性腎損傷的發生率及其預后相關性；ClinInfectDis2008;46:S360-7.白細胞稍高，未見膿細胞重癥患者抗生素治療臨床療效細菌學清除時間不良反應Notjustthese>15-20g/mLforcomplicatedi8感染部位細菌特點器官功能（腎臟、肝臟、凝血）抗生素選擇

重癥患者：focusonorgancross-talk感染部位器官功能抗重癥患者：fo9耐藥陽性菌藥物治療萬古霉素替考拉寧利奈唑胺達托霉素替加環素2022/12/16confidentialforinternaluse10藥物選擇依據藥物特點重癥患者特點器官功能AKI耐藥陽性菌藥物治療萬古霉素2022/12/13confide10萬古霉素替考拉寧利奈唑胺藥物特點萬古霉素藥物特點11VancomycinSusceptibilityamongS.aureusVancomycin Name

MIC,mg/mLsusceptibilitySusceptible VSSA 2Heteroresistant hVISA/hGISA 1–2aIntermediate

VISAorGISA 4–8Resistant VRSA 16SakoulasGandMoelleringRCJr.ClinInfectDis2008;46:S360-7.CLSIM100-S22,2012aConsistofsubpopulations(106)thatmaygrowinmediacontaining>2mg/mLvancomycin

NomorediskdiffusionmethodsVancomycinSusceptibilityamon12萬古霉素對MRSA的MIC漂移現象（美國）SteinkrousG.etal.2007.JAntimicrob.Chemother.2007;60:788-794Figure.DistributionofvancomycinMIC01年03年05年萬古霉素使用量的增多不恰當的使用萬古霉素對MRSA的MIC漂移現象（美國）Steinkrou13VancomycinMICvs.MRSABacteremiaMoise-BroderPAetal.AntimicrobAgentsChemother2007.VancomycinMIC(μg/ml)DaysVancomycinMICvs.MRSABacter14VancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDPAloadingdoseof25–30mg/kgTroughlevels(effectiveness)Obtainedjustbeforethefourthdoses>10g/mLtoavoidthedevelopmentofhVISA>15-20g/mLforcomplicatedinfections(bacteremia,endocarditis,osteomyelitis,prostheticjointinfection,HAP/VAP,meningitis)AUC/MICof>400(troughlevel>15-20g/mL)

MIC1mg/L:15–20mg/kgevery8–12h(1.5gq12h)MIC2mg/L:notachievableIndividualdoses>1g,extendedinfusionperiod(1.5–2h)RybakMJetal.ClinInfectDis2009;49:325-7.LiuCetal.ClinInfectDis2011;1–38.VancomycinTherapeuticGuideli15重癥患者應用的現狀—萬古霉素陽性菌治療金標準需要重視MIC漂移現象正確的藥物使用重癥患者器官功能與藥物治療的選擇平衡點臨床難題：MIC漂移的證實存在很多爭議和問題重癥患者腎臟功能與劑量應用間的利弊權衡藥物谷濃度測定的困難重癥患者應用的現狀—萬古霉素陽性菌治療金標準臨床難題：16MICDistributionofGlycopeptides

238MRSAIsolates,TIST,2010MIC(g/mL)%ofisolatesResistant(EUCAST)MICDistributionofGlycopepti17重癥患者應用的現狀—替考拉寧組織濃度高腎臟功能損害相對低與萬古霉素間的交叉耐藥現象正確的藥物使用（負荷劑量）臨床難題：嚴重腎臟功能損害及CRRT時的劑量選擇藥代動力學不確定藥物濃度測定存在困難重癥患者應用的現狀—替考拉寧組織濃度高臨床難題：18利奈唑胺Asyntheticoxazolidinone:inhibitsinitiationofproteinsynthesisatthe50SribosomeInvitroactiveagainstMRSA,VISAandVRSA100%oralbioavailabilityHematologictoxicity(thrombocytopenia,anemiaandneutropenia,peripheralandopticneuropathy,andlacticacidosis,reversibleinhibitorofmonoamineoxidase(serotoninsyndromeinpatientstakingconcurrentselectiveserotoninreceptorinhibitors)LiuCetal.ClinInfectDis2011;52:1-38.利奈唑胺Asyntheticoxazolidinone:19ZEPHYR研究ZEPHYR研究20重癥患者應用的現狀—利奈唑胺組織濃度高（呼吸）肝腎臟功能損害低，無需調整劑量與糖肽類間無交叉耐藥現象血液系統副作用臨床難題：抑菌藥物的顧慮（血行感染）凝血功能障礙時的利弊選擇藥物濃度測定存在困難重癥患者應用的現狀—利奈唑胺組織濃度高（呼吸）臨床難題：21Gaoet,al.5倍（已知的或推定為前7天之內發生的）LiuCetal.真的如此簡單嗎？——也許沒那么簡單KDIGO的AKI指南，推薦了針對AKI各期及高風險患者總的管理原則aConsistofsubpopulations(106)thatmaygrowinmediaconfidentialforinternaluse既往史：無特殊疾病史。Resistant VRSA 16萬古霉素對MRSA的MIC漂移現象（美國）VancomycinMICvs.利奈唑胺、替考拉寧耐藥株；尿量標準不一定與肌酐標準一致Asyntheticoxazolidinone:inhibitsinitiationofproteinsynthesisatthe50Sribosome治療：舒普深3gQ8h難以在回顧性研究中應用susceptibilityVancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDPSCr絕對值≥基礎值的1.凝血功能障礙時的利弊選擇confidentialforinternaluse感染部位細菌特點腎臟功能MRSAGaoet,al.感染部位腎臟功能MRSA22陽性菌感染治療與AKI重癥患者合并AKI，出現MRSA感染重癥患者感染MRSA，治療后出現AKI

早期發現AKI與藥物選擇陽性菌感染治療與AKI重癥患者合并AKI，出現MRSA感染早232022/12/16confidentialforinternaluse242022/12/13confidentialforint24研究目的：評價膿毒癥急性腎損傷的發生率及其預后相關性；研究方法：澳大利亞47個ICU，從2000年1月到2005年12月31日收入ICU超過24小時的患者，共120123例；ICU中膿毒血癥發生率膿毒血癥中AKI的發生率研究目的：評價膿毒癥急性腎損傷的發生率及其預后相關性；ICU25AKI發生率高，合并AKI后，明顯增加死亡率，ICU停留時間及住院時間延長，無論是否做CRRT治療，因此早期避免AKI發生至關重要。AKI發生率高，合并AKI后，明顯增加死亡率，ICU停留時間26從ICU角度如何更早發現和診斷AKI至關重要

從ICU角度如何更早發現和診斷AKI至關重要27急性腎損傷(AKI)的定義根據2012年KDIGO指南的定義：急性腎損傷是指腎功能突然性(48h)性減退Scr絕對值增加≥26.4μmol/l(0.3mg/dl)SCr絕對值≥基礎值的1.5倍（已知的或推定為前7天之內發生的）6小時尿量＜0.5ml/kg/hKDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.2012相對于RIFLE標準而言其進步在于更早發現AKI急性腎損傷(AKI)的定義根據2012年KDIGO指南的28停留于科研階段，尚無法進入臨床；抑菌藥物的顧慮（血行感染）尿量標準不一定與肌酐標準一致9℃,P:150次/分，R:36次/分,BP：89/56mmHg，SPO2：90%，無創呼吸機輔助呼吸（S/T模式，PEEP6cmH2O，PSV10cmH2O，FIO260%）。尿量標準不一定與肌酐標準一致9℃,P:150次/分，R:36次/分,BP：89/56mmHg，SPO2：90%，無創呼吸機輔助呼吸（S/T模式，PEEP6cmH2O，PSV10cmH2O，FIO260%）。診斷：亞急性感染性心內膜炎顱內感染:腰穿腦脊液檢查，常規，涂片及培養血行感染：兩份不同部位外周血培養需要重視MIC漂移現象抑菌藥物的顧慮（血行感染）陽性菌感染治療與AKISusceptible VSSA 2Susceptible VSSA 2正確的藥物使用（負荷劑量）存在腎血流減少，腎臟抵抗指數增加——腎損傷Nomorediskdiffusionmethods難以在回顧性研究中應用Resistant VRSA 16真的如此簡單嗎？——也許沒那么簡單KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.2012GFR腎臟損傷并發癥死亡腎衰GFR↓腎臟損傷風險增加正常AKI根據急性腎損傷(AKI)不同階段選擇有效監測指標監測指標：血清肌酐、尿量停留于科研階段，尚無法進入臨床；KDIGOClinical29血清肌酐以及尿量在AKI早期診斷中的爭議血肌酐——受許多腎外因素影響：年齡、性別、體重、容量狀況、肌肉分解、蛋白質攝取、胃腸道出血等滯后于腎功能的變化：積聚需一定時間，重癥患者極少處于穩態與腎損傷程度不呈正比：近曲小管代償性分泌增高，GFR下降50%才有明顯變化如果缺乏基礎值時的標準尿量——受利尿劑影響尿量標準不一定與肌酐標準一致非少尿型的AKI患者必須有導尿管的患者難以在回顧性研究中應用有沒有更好的指標？血清肌酐以及尿量在AKI早期診斷中的爭議血肌酐——尿量——有30AKI早期診斷的生化標記物KidneyInternational.2008,73:1008–1016.AKI早期診斷的生化標記物KidneyInternatio31生物標記物的問題停留于科研階段，尚無法進入臨床；無統一國際標準；檢測手段復雜：時間長、成本高局限于小樣本研究；無法區分AKI類型是否還有其他評價手段，更可行，更適用于臨床生物標記物的問題停留于科研階段，尚無法進入臨床；是否還有其他32重癥腎臟超聲—微血管水平彩色多譜勒血流成像(CDFI)RRI（renal

resistiveindex)RPIGaoet,al.JUltrasoundMed2011;30:169–175.腎血流：eyeballing重癥腎臟超聲—微血管水平彩色多譜勒血流成像(CDFI)RRI33RI與重癥病人腎臟超聲早期直觀診斷AKI：遠遠早于尿量和肌酐RI與重癥病人腎臟超聲早期直觀診斷AKI：遠遠早于尿量和肌酐34KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.重癥患者腎臟功能與劑量應用間的利弊權衡苯唑西林4gQ6h5倍（已知的或推定為前7天之內發生的）診斷：亞急性感染性心內膜炎重癥患者應用的現狀—萬古霉素不能耐受糖肽類抗菌藥者Intermediate VISAorGISA 4–8100%oralbioavailabilityVancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDP科學與實踐的完美結合！MIC漂移的證實存在很多爭議和問題與腎損傷程度不呈正比：近曲小管代償性分泌增高，GFR下降50%才有明顯變化ClinInfectDis2011;1–38.心電監護：T：38.真的如此簡單嗎？——也許沒那么簡單去除感染本身是改善血小板減少的最關鍵重癥患者合并AKI，出現MRSA感染重癥患者MRSA藥物選擇—focusonorgancross-talk停留于科研階段，尚無法進入臨床；SepticAKIRI0.56NORMAL3分

RI0.78SepticAKI1-2分KDIGOClinicalpracticeGuidel351,2012年KDIGO的AKI指南AKI總的管理原則KDIGO的AKI指南，推薦了針對AKI各期及高風險患者總的管理原則1,2012年KDIGO的AKI指南AKI總的管理原則K36重癥患者MRSA藥物選擇—focusonorgancross-talk宿主病原菌抗菌藥物感染部位（肺、血、中樞）器官功能（早期發現AKI）定植感染MIC值PK/PD使用方法重癥患者MRSA藥物選擇—focusonorgancr37醫學的治療需要強調個體化將具體問題具體分析，科學與實踐的完美結合！才是重癥患者救治的最高境界！醫學的治療需要強調個體化38實踐—病情簡介基本資料：鄒*，女性，17歲，主訴：因發熱3周，神志不清1天于2012年4月10日入感染科。既往史：無特殊疾病史。體查：神志躁動，體溫39°C，心率120次/分，血壓95/50mmHg，SPO295%，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，心尖區收縮期雜音，感染科完善相關生化及腰穿檢查。實踐—病情簡介基本資料：鄒*，女性，17歲，39感染科診斷：1.中樞神經系統感染：化腦？病腦？2.膿毒癥治療：舒普深3gQ8H抗感染，祛痰，營養支持，維持水電解質平衡等治療。病情變化：4月10日晚22:10患者出現呼吸急促，心率150次/分，血壓92/46mmHg，SPO266%，雙肺大量干濕羅音，轉入ICU。感染科診斷：40入ICU情況心電監護：T：38.9℃,P:150次/分，R:36次/分,BP：89/56mmHg，SPO2：90%，無創呼吸機輔助呼吸（S/T模式，PEEP6cmH2O，PSV10cmH2O，FIO260%）。神志清楚，稍躁動，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕羅音，心尖區收縮期雜音，雙手及軀干部可見散在出血點。Na(mmol/L)K+(mmol/L)PHPaCO2(mmHg)PO2(mmHg)BE(mmol/L)Lac(mmol)1433.77.116253-9.99.1WBC(109/L)HB(g/L)PLT(109/L)ALB(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)37.9756826.539102Cr(mmol)PCT(ng/ul)Ck(u/L)CK-MB(u/L)PT(s)APTT(s)925.6337913512.543血氣分析：實驗室檢查：入ICU診斷：膿毒癥，多器官功能不全綜合征（呼吸，循環，凝血）入ICU情況心電監護：T：38.9℃,P:150次/分，41感染的證據病史：年輕女性，發熱3周，神志障礙1天，既往無特殊病史。體征：體溫增高，雙肺干濕羅音，心尖區雜音，雙手及軀干部可見散在出血點。實驗室檢查：血象增高，中性粒細胞百分比增高，PCT增高。感染部位和性質？感染的證據病史：年輕女性，發熱3周，神志障礙1天，既往無特殊42感染部位及性質的篩查顱內感染:腰穿腦脊液檢查，常規，涂片及培養肺部感染：胸片，痰液涂片及培養；血行感染：兩份不同部位外周血培養心內膜感染：心臟超聲感染部位及性質的篩查顱內感染:腰穿腦脊液檢查，常規，涂片及43診斷：亞急性感染性心內膜炎治療：舒普深3gQ8h

苯唑西林4gQ6h診斷：亞急性感染性心內膜炎44重癥患者感染MRSA，治療后出現AKI重癥患者腎臟功能與劑量應用間的利弊權衡confidentialforinternaluseAKI早期診斷的生化標記物嚴重腎臟功能損害及CRRT時的劑量選擇susceptibility2008,73:1008–1016.SCr絕對值≥基礎值的1.DistributionofvancomycinMIC利奈唑胺替代萬古霉素治療MRSA的指征重癥患者腎臟功能與劑量應用間的利弊權衡SCr絕對值≥基礎值的1.膿毒血癥中AKI的發生率治療：舒普深3gQ8h難以在回顧性研究中應用KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.PaCO2(mmHg)入ICU診斷：膿毒癥，多器官功能不全綜合征（呼吸，循環，凝血）病情變化：4月10日晚22:10患者出現呼吸急促，心率150次/分，血壓92/46mmHg，SPO266%，雙肺大量干濕羅音，轉入ICU。ClinInfectDis2011;1–38.篩查結果4月11日腦脊液培養結果：MRSA4月12日血培養：MRSA顱內：腦脊液淡黃色，白細胞稍高，未見膿細胞肺部：白色泡沫痰，量中等胸片：雙中下肺大片

致密影NO定量結果標本結果日期抗生素定性結果1≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11克林霉素R2≥16金黃色葡萄球菌2012.4.11阿奇霉素R3≤8金黃色葡萄球菌2012.4.11氯霉素S4≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11環丙沙星R5≥32金黃色葡萄球菌2012.4.11強力霉素R6≥16金黃色葡萄球菌2012.4.11紅霉素R7≥32金黃色葡萄球菌2012.4.11慶大霉素R8≥32金黃色葡萄球菌2012.4.11米諾環素R9≥32金黃色葡萄球菌2012.4.11諾氟沙星R10≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11氧氟沙星R11≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11苯唑西林R12≥0.5金黃色葡萄球菌2012.4.11青霉素R13≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11利福平R14≥8/152金黃色葡萄球菌2012.4.11復方新諾明R15≤2金黃色葡萄球菌2012.4.11萬古霉素S16≥4金黃色葡萄球菌2012.4.11莫西沙星R17＜4金黃色葡萄球菌2012.4.11利奈唑胺S重癥患者感染MRSA，治療后出現AKI篩查結果4月11日顱內45目標導向性腎臟超聲存在腎血流減少，腎臟抵抗指數增加——腎損傷目標導向性腎臟超聲存在腎血流減少，腎臟抵抗指數增加——腎損傷46腎功能減退患者，高齡患者(>65歲)無靜脈通路必須口服者門診治療患者萬古霉素MIC>1ug/ml，hVISA，VISA不能耐受糖肽類抗菌藥者利奈唑胺替代萬古霉素治療MRSA的指征有顧慮嗎？腎功能減退患者，高齡患者(>65歲)利奈唑胺替代萬古霉素治療472022/12/16confidentialforinternaluse48

利奈唑胺VS萬古霉素血行感染血小板低顱內感染腎臟損傷Isitreallyadilemma?

2022/12/13confidentialforint48關于血行感染年輕患者免疫功能正常糖肽類MIC漂移腎功能損害研究資料菌血癥利奈唑胺療效肯定關于血行感染年輕患者49感染治療策略課件50MRSA和心內膜感染本身導致血小板減少！去除感染本身是改善血小板減少的最關鍵MRSA和心內膜感染本身導致血小板減少！51不良事件利奈唑胺n=597n(%)萬古霉素n=587n(%)貧血30(5.2)42(7.2)腎衰/氮質血癥23(3.8)42(7.2)心搏驟停11(1.8)13(2.2)血小板減少8(1.3)13(2.2)胰腺炎5(0.8)1(0.2)多發性神經炎2(0.3)0中性粒細胞減少2(0.3)1(0.2)全血細胞減少2(0.3)1(0.2)急性心肌梗死02(0.3)感覺異常01(0.2)52*研究者報告的不良事件不良事件利奈唑胺萬古霉素貧血30(5.2)42(7.2)52Isitreallyadilemma?難以在回顧性研究中應用KDIGO的AKI指南，推薦了針對AKI各期及高風險患者總的管理原則研究方法：澳大利亞47個ICU，從2000年1月到2005年12月31日收入ICU超過24小時的患者，共120123例；腎血流：eyeballing是否還有其他評價手段，更可行，更適用于臨床SakoulasGandMoelleringRCJr.5倍（已知的或推定為前7天之內發生的）AKI早期診斷的生化標記物aConsistofsubpopulations(106)thatmaygrowinmedia難以在回顧性研究中應用根據2012年KDIGO指南的定義：EvolutionofResistanceinS.真的如此簡單嗎？——也許沒那么簡單confidentialforinternaluse相對于RIFLE標準而言其進步在于更早發現AKI重癥患者感染MRSA，治療后出現AKI根據急性腎損傷(AKI)不同階段選擇有效監測指標JUltrasoundMed2011;30:169–175.根據2012年KDIGO指南的定義：病情變化：4月10日晚22:10患者出現呼吸急促，心率150次/分，血壓92/46mmHg，SPO266%，雙肺大量干濕羅音，轉入ICU。Isitreallyadilemma?53感染治療策略感染治療策略54優選感染治療策略優選感染治療策略55EvolutionofResistanceinS.aureusEvolutionofResistanceinS.56LiuCetal.ClinInfectDis2011;1–38.LiuCetal.ClinInfectDis257MRSA耐藥率約80%和70%的MRSA對TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA對內酰胺類、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率＜10%無萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥株CHINET2010MRSA耐藥率增加，無萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥株；選擇很簡單！真的如此簡單嗎？——也許沒那么簡單MRSA耐藥率約80%和70%的MRSA對TMP/SMZ、磷58ICU角度看MRSA病人特點病情危重，免疫力低下廣譜抗生素應用各種侵入性操作機械通氣器官功能障礙腎臟

呼吸

循環

凝血細菌學特點MRSA發生率更高hVISA,VISA可能性更高治療特點：藥物選擇難度更大（器官平衡）藥代藥效動力學的改變治療效果評價是難點ICU角度看MRSA病人特點病情危重，免疫力低下細菌學特點59抗生素治療策略宿主病原菌抗菌藥物感染部位器官功能定植感染MIC值PK/PD使用方法抗生素治療策略宿主病原菌抗菌藥物感染部位定植PK/PD60>15-20g/mLforcomplicatedinfections(bacteremia,endocarditis,osteomyelitis,prostheticjointinfection,HAP/VAP,meningitis)陽性菌感染治療與AKI難以在回顧性研究中應用confidentialforinternaluse早期發現AKI與藥物選擇彩色多譜勒血流成像(CDFI)病情變化：4月10日晚22:10患者出現呼吸急促，心率150次/分，血壓92/46mmHg，SPO266%，雙肺大量干濕羅音，轉入ICU。PaCO2(mmHg)VancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDPClinInfectDis2011;1–38.治療：舒普深3gQ8h顱內感染:腰穿腦脊液檢查，常規，涂片及培養KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.Asyntheticoxazolidinone:inhibitsinitiationofproteinsynthesisatthe50Sribosome與腎損傷程度不呈正比：近曲小管代償性分泌增高，GFR下降50%才有明顯變化研究目的：評價膿毒癥急性腎損傷的發生率及其預后相關性；VancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDP研究目的：評價膿毒癥急性腎損傷的發生率及其預后相關性；ClinInfectDis2008;46:S360-7.白細胞稍高，未見膿細胞重癥患者抗生素治療臨床療效細菌學清除時間不良反應Notjustthese>15-20g/mLforcomplicatedi61感染部位細菌特點器官功能（腎臟、肝臟、凝血）抗生素選擇

重癥患者：focusonorgancross-talk感染部位器官功能抗重癥患者：fo62耐藥陽性菌藥物治療萬古霉素替考拉寧利奈唑胺達托霉素替加環素2022/12/16confidentialforinternaluse63藥物選擇依據藥物特點重癥患者特點器官功能AKI耐藥陽性菌藥物治療萬古霉素2022/12/13confide63萬古霉素替考拉寧利奈唑胺藥物特點萬古霉素藥物特點64VancomycinSusceptibilityamongS.aureusVancomycin Name

MIC,mg/mLsusceptibilitySusceptible VSSA 2Heteroresistant hVISA/hGISA 1–2aIntermediate

VISAorGISA 4–8Resistant VRSA 16SakoulasGandMoelleringRCJr.ClinInfectDis2008;46:S360-7.CLSIM100-S22,2012aConsistofsubpopulations(106)thatmaygrowinmediacontaining>2mg/mLvancomycin

NomorediskdiffusionmethodsVancomycinSusceptibilityamon65萬古霉素對MRSA的MIC漂移現象（美國）SteinkrousG.etal.2007.JAntimicrob.Chemother.2007;60:788-794Figure.DistributionofvancomycinMIC01年03年05年萬古霉素使用量的增多不恰當的使用萬古霉素對MRSA的MIC漂移現象（美國）Steinkrou66VancomycinMICvs.MRSABacteremiaMoise-BroderPAetal.AntimicrobAgentsChemother2007.VancomycinMIC(μg/ml)DaysVancomycinMICvs.MRSABacter67VancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDPAloadingdoseof25–30mg/kgTroughlevels(effectiveness)Obtainedjustbeforethefourthdoses>10g/mLtoavoidthedevelopmentofhVISA>15-20g/mLforcomplicatedinfections(bacteremia,endocarditis,osteomyelitis,prostheticjointinfection,HAP/VAP,meningitis)AUC/MICof>400(troughlevel>15-20g/mL)

MIC1mg/L:15–20mg/kgevery8–12h(1.5gq12h)MIC2mg/L:notachievableIndividualdoses>1g,extendedinfusionperiod(1.5–2h)RybakMJetal.ClinInfectDis2009;49:325-7.LiuCetal.ClinInfectDis2011;1–38.VancomycinTherapeuticGuideli68重癥患者應用的現狀—萬古霉素陽性菌治療金標準需要重視MIC漂移現象正確的藥物使用重癥患者器官功能與藥物治療的選擇平衡點臨床難題：MIC漂移的證實存在很多爭議和問題重癥患者腎臟功能與劑量應用間的利弊權衡藥物谷濃度測定的困難重癥患者應用的現狀—萬古霉素陽性菌治療金標準臨床難題：69MICDistributionofGlycopeptides

238MRSAIsolates,TIST,2010MIC(g/mL)%ofisolatesResistant(EUCAST)MICDistributionofGlycopepti70重癥患者應用的現狀—替考拉寧組織濃度高腎臟功能損害相對低與萬古霉素間的交叉耐藥現象正確的藥物使用（負荷劑量）臨床難題：嚴重腎臟功能損害及CRRT時的劑量選擇藥代動力學不確定藥物濃度測定存在困難重癥患者應用的現狀—替考拉寧組織濃度高臨床難題：71利奈唑胺Asyntheticoxazolidinone:inhibitsinitiationofproteinsynthesisatthe50SribosomeInvitroactiveagainstMRSA,VISAandVRSA100%oralbioavailabilityHematologictoxicity(thrombocytopenia,anemiaandneutropenia,peripheralandopticneuropathy,andlacticacidosis,reversibleinhibitorofmonoamineoxidase(serotoninsyndromeinpatientstakingconcurrentselectiveserotoninreceptorinhibitors)LiuCetal.ClinInfectDis2011;52:1-38.利奈唑胺Asyntheticoxazolidinone:72ZEPHYR研究ZEPHYR研究73重癥患者應用的現狀—利奈唑胺組織濃度高（呼吸）肝腎臟功能損害低，無需調整劑量與糖肽類間無交叉耐藥現象血液系統副作用臨床難題：抑菌藥物的顧慮（血行感染）凝血功能障礙時的利弊選擇藥物濃度測定存在困難重癥患者應用的現狀—利奈唑胺組織濃度高（呼吸）臨床難題：74Gaoet,al.5倍（已知的或推定為前7天之內發生的）LiuCetal.真的如此簡單嗎？——也許沒那么簡單KDIGO的AKI指南，推薦了針對AKI各期及高風險患者總的管理原則aConsistofsubpopulations(106)thatmaygrowinmediaconfidentialforinternaluse既往史：無特殊疾病史。Resistant VRSA 16萬古霉素對MRSA的MIC漂移現象（美國）VancomycinMICvs.利奈唑胺、替考拉寧耐藥株；尿量標準不一定與肌酐標準一致Asyntheticoxazolidinone:inhibitsinitiationofproteinsynthesisatthe50Sribosome治療：舒普深3gQ8h難以在回顧性研究中應用susceptibilityVancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDPSCr絕對值≥基礎值的1.凝血功能障礙時的利弊選擇confidentialforinternaluse感染部位細菌特點腎臟功能MRSAGaoet,al.感染部位腎臟功能MRSA75陽性菌感染治療與AKI重癥患者合并AKI，出現MRSA感染重癥患者感染MRSA，治療后出現AKI

早期發現AKI與藥物選擇陽性菌感染治療與AKI重癥患者合并AKI，出現MRSA感染早762022/12/16confidentialforinternaluse772022/12/13confidentialforint77研究目的：評價膿毒癥急性腎損傷的發生率及其預后相關性；研究方法：澳大利亞47個ICU，從2000年1月到2005年12月31日收入ICU超過24小時的患者，共120123例；ICU中膿毒血癥發生率膿毒血癥中AKI的發生率研究目的：評價膿毒癥急性腎損傷的發生率及其預后相關性；ICU78AKI發生率高，合并AKI后，明顯增加死亡率，ICU停留時間及住院時間延長，無論是否做CRRT治療，因此早期避免AKI發生至關重要。AKI發生率高，合并AKI后，明顯增加死亡率，ICU停留時間79從ICU角度如何更早發現和診斷AKI至關重要

從ICU角度如何更早發現和診斷AKI至關重要80急性腎損傷(AKI)的定義根據2012年KDIGO指南的定義：急性腎損傷是指腎功能突然性(48h)性減退Scr絕對值增加≥26.4μmol/l(0.3mg/dl)SCr絕對值≥基礎值的1.5倍（已知的或推定為前7天之內發生的）6小時尿量＜0.5ml/kg/hKDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.2012相對于RIFLE標準而言其進步在于更早發現AKI急性腎損傷(AKI)的定義根據2012年KDIGO指南的81停留于科研階段，尚無法進入臨床；抑菌藥物的顧慮（血行感染）尿量標準不一定與肌酐標準一致9℃,P:150次/分，R:36次/分,BP：89/56mmHg，SPO2：90%，無創呼吸機輔助呼吸（S/T模式，PEEP6cmH2O，PSV10cmH2O，FIO260%）。尿量標準不一定與肌酐標準一致9℃,P:150次/分，R:36次/分,BP：89/56mmHg，SPO2：90%，無創呼吸機輔助呼吸（S/T模式，PEEP6cmH2O，PSV10cmH2O，FIO260%）。診斷：亞急性感染性心內膜炎顱內感染:腰穿腦脊液檢查，常規，涂片及培養血行感染：兩份不同部位外周血培養需要重視MIC漂移現象抑菌藥物的顧慮（血行感染）陽性菌感染治療與AKISusceptible VSSA 2Susceptible VSSA 2正確的藥物使用（負荷劑量）存在腎血流減少，腎臟抵抗指數增加——腎損傷Nomorediskdiffusionmethods難以在回顧性研究中應用Resistant VRSA 16真的如此簡單嗎？——也許沒那么簡單KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.2012GFR腎臟損傷并發癥死亡腎衰GFR↓腎臟損傷風險增加正常AKI根據急性腎損傷(AKI)不同階段選擇有效監測指標監測指標：血清肌酐、尿量停留于科研階段，尚無法進入臨床；KDIGOClinical82血清肌酐以及尿量在AKI早期診斷中的爭議血肌酐——受許多腎外因素影響：年齡、性別、體重、容量狀況、肌肉分解、蛋白質攝取、胃腸道出血等滯后于腎功能的變化：積聚需一定時間，重癥患者極少處于穩態與腎損傷程度不呈正比：近曲小管代償性分泌增高，GFR下降50%才有明顯變化如果缺乏基礎值時的標準尿量——受利尿劑影響尿量標準不一定與肌酐標準一致非少尿型的AKI患者必須有導尿管的患者難以在回顧性研究中應用有沒有更好的指標？血清肌酐以及尿量在AKI早期診斷中的爭議血肌酐——尿量——有83AKI早期診斷的生化標記物KidneyInternational.2008,73:1008–1016.AKI早期診斷的生化標記物KidneyInternatio84生物標記物的問題停留于科研階段，尚無法進入臨床；無統一國際標準；檢測手段復雜：時間長、成本高局限于小樣本研究；無法區分AKI類型是否還有其他評價手段，更可行，更適用于臨床生物標記物的問題停留于科研階段，尚無法進入臨床；是否還有其他85重癥腎臟超聲—微血管水平彩色多譜勒血流成像(CDFI)RRI（renal

resistiveindex)RPIGaoet,al.JUltrasoundMed2011;30:169–175.腎血流：eyeballing重癥腎臟超聲—微血管水平彩色多譜勒血流成像(CDFI)RRI86RI與重癥病人腎臟超聲早期直觀診斷AKI：遠遠早于尿量和肌酐RI與重癥病人腎臟超聲早期直觀診斷AKI：遠遠早于尿量和肌酐87KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.重癥患者腎臟功能與劑量應用間的利弊權衡苯唑西林4gQ6h5倍（已知的或推定為前7天之內發生的）診斷：亞急性感染性心內膜炎重癥患者應用的現狀—萬古霉素不能耐受糖肽類抗菌藥者Intermediate VISAorGISA 4–8100%oralbioavailabilityVancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDP科學與實踐的完美結合！MIC漂移的證實存在很多爭議和問題與腎損傷程度不呈正比：近曲小管代償性分泌增高，GFR下降50%才有明顯變化ClinInfectDis2011;1–38.心電監護：T：38.真的如此簡單嗎？——也許沒那么簡單去除感染本身是改善血小板減少的最關鍵重癥患者合并AKI，出現MRSA感染重癥患者MRSA藥物選擇—focusonorgancross-talk停留于科研階段，尚無法進入臨床；SepticAKIRI0.56NORMAL3分

RI0.78SepticAKI1-2分KDIGOClinicalpracticeGuidel881,2012年KDIGO的AKI指南AKI總的管理原則KDIGO的AKI指南，推薦了針對AKI各期及高風險患者總的管理原則1,2012年KDIGO的AKI指南AKI總的管理原則K89重癥患者MRSA藥物選擇—focusonorgancross-talk宿主病原菌抗菌藥物感染部位（肺、血、中樞）器官功能（早期發現AKI）定植感染MIC值PK/PD使用方法重癥患者MRSA藥物選擇—focusonorgancr90醫學的治療需要強調個體化將具體問題具體分析，科學與實踐的完美結合！才是重癥患者救治的最高境界！醫學的治療需要強調個體化91實踐—病情簡介基本資料：鄒*，女性，17歲，主訴：因發熱3周，神志不清1天于2012年4月10日入感染科。既往史：無特殊疾病史。體查：神志躁動，體溫39°C，心率120次/分，血壓95/50mmHg，SPO295%，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，心尖區收縮期雜音，感染科完善相關生化及腰穿檢查。實踐—病情簡介基本資料：鄒*，女性，17歲，92感染科診斷：1.中樞神經系統感染：化腦？病腦？2.膿毒癥治療：舒普深3gQ8H抗感染，祛痰，營養支持，維持水電解質平衡等治療。病情變化：4月10日晚22:10患者出現呼吸急促，心率150次/分，血壓92/46mmHg，SPO266%，雙肺大量干濕羅音，轉入ICU。感染科診斷：93入ICU情況心電監護：T：38.9℃,P:150次/分，R:36次/分,BP：89/56mmHg，SPO2：90%，無創呼吸機輔助呼吸（S/T模式，PEEP6cmH2O，PSV10cmH2O，FIO260%）。神志清楚，稍躁動，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕羅音，心尖區收縮期雜音，雙手及軀干部可見散在出血點。Na(mmol/L)K+(mmol/L)PHPaCO2(mmHg)PO2(mmHg)BE(mmol/L)Lac(mmol)1433.77.116253-9.99.1WBC(109/L)HB(g/L)PLT(109/L)ALB(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)37.9756826.539102Cr(mmol)PCT(ng/ul)Ck(u/L)CK-MB(u/L)PT(s)APTT(s)925.6337913512.543血氣分析：實驗室檢查：入ICU診斷：膿毒癥，多器官功能不全綜合征（呼吸，循環，凝血）入ICU情況心電監護：T：38.9℃,P:150次/分，94感染的證據病史：年輕女性，發熱3周，神志障礙1天，既往無特殊病史。體征：體溫增高，雙肺干濕羅音，心尖區雜音，雙手及軀干部可見散在出血點。實驗室檢查：血象增高，中性粒細胞百分比增高，PCT增高。感染部位和性質？感染的證據病史：年輕女性，發熱3周，神志障礙1天，既往無特殊95感染部位及性質的篩查顱內感染:腰穿腦脊液檢查，常規，涂片及培養肺部感染：胸片，痰液涂片及培養；血行感染：兩份不同部位外周血培養心內膜感染：心臟超聲感染部位及性質的篩查顱內感染:腰穿腦脊液檢查，常規，涂片及96診斷：亞急性感染性心內膜炎治療：舒普深3gQ8h

苯唑西林4gQ6h診斷：亞急性感染性心內膜炎97重癥患者感染MRSA，治療后出現AKI重癥患者腎臟功能與劑量應用間的利弊權衡confidentialforinternaluseAKI早期診斷的生化標記物嚴重腎臟功能損害及CRRT時的劑量選擇susceptibility2008,73:1008–1016.SCr絕對值≥基礎值的1.DistributionofvancomycinMIC利奈唑胺替代萬古霉素治療MRSA的指征重癥患者腎臟功能與劑量