神經阻滯麻醉蘇北醫院麻醉科葛亞麗學習內容1.神經干（叢）阻滯麻醉概論幻燈片32.常用局麻藥的基本藥理特性二、常用局麻藥3.頸叢神經阻滯三、頸叢神經阻滯4.臂叢神經阻滯幻燈片34

5.坐骨神經阻滯五、坐骨神經阻滯一、神經干（叢）阻滯麻醉：將局部麻醉藥注射至神經干（叢）旁，暫時地阻滯神經的傳導功能，達到手術無痛的方法。注意事項

盲探性操作，要求病人清醒合作。熟悉解剖定位的標志。采用簡便、安全和易于成功的穿刺徑路。操作力求準確、輕巧．學習內容二、常用局麻藥

根據中間鏈的不同，將局麻藥分為兩大類：

1、酯類

2、酰胺類芳香族環芳香族環

胺基團中間鍵常用的局麻藥：1、酯類：普魯卡因

丁卡因（地卡因）氯普魯卡因2、酰胺類：

利多卡因布比卡因羅哌卡因(耐樂品)2.丁卡因

(地卡因，dicaine，pontocaine)是一種強效、長時效的局麻藥。粘膜穿透力強，適用于表面麻醉、神經阻滯、腰麻及硬膜外阻滯。一般不用于局部浸潤。成人一次限量：表面麻醉

40mg；神經阻滯80mg。4．布比卡因(bupivacaine)

是一種強效和長時效局麻藥。常用于神經阻滯、腰麻及硬膜外阻滯，很少用于局部浸潤麻醉。與血漿蛋白結合率高,透過胎盤的量少,適用于產科的分娩鎮痛,濃度＜0.125％。作用時間4～6小時。成人一次限量為150mg。使用時應注意其心臟毒性。

表1．常用局麻藥比較

麻醉性能

普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因效能弱強中等強強起效時間

表面麻醉－慢中等－－局部浸潤快－快－－神經阻滯慢慢快中等中等作用時間（小時）0.75~12~31~24~55~6一次限量（mg)100075400150200

（局部浸潤）(神經阻滯，不包括蛛網膜下隙阻滯）

局麻藥的不良反應：毒性反應過敏反應局部神經毒性反應

毒性毒性反應

單位時間內血液中局麻藥濃度超過了機體的耐受力而引起的不良反應。局麻藥毒性反應的臨床表現輕度：嗜睡、嘴麻、耳鳴、眩暈、多言、寒戰、不安、定向力障礙等中度;神志喪失，面部四肢震顫肌肉重度：驚厥，缺氧，呼吸心跳驟停發生局麻藥毒性反應的處理

立即停用

吸氧輸液、用鎮靜藥低血壓麻黃素驚厥者可用硫賁妥鈉靜注學習內容頸淺叢阻滯法定位：病人仰臥位、去枕，頭偏向對側，在胸鎖乳突肌后緣中點作標記，即為穿刺點。操作：由標記點垂直刺人皮膚，緩慢進針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透肌膜，將局麻藥液注射到肌膜下。也可以在頸闊肌的表面再向乳突、鎖骨和頸前方向作浸潤注射，以分別阻滯枕小、耳大、頸皮和鎖骨上神經，一般每側用藥量lOml左右。頸深叢阻滯法定位：病人仰臥，頭偏向對側，在乳突尖與鎖骨中點怍一連線，此線中點即第四頸椎橫突位置。操作：垂直頸側皮膚進針，尋找頸椎橫突，進針深度達2-3cm之后，若遇堅實的骨質感，已觸及橫突，此時病人常有酸脹感，回抽無血及腦脊液一次注入局麻藥10-15ml，可阻滯整個頸叢，滿足頸部手術需要。頸叢阻滯適應證選擇性應用于頸部外科手術，如甲狀腺手術、氣管切開術和頸動脈內膜剝脫術等頸部手術。頸叢阻滯并發癥

高位硬膜外阻滯或全脊椎麻醉局麻藥毒性反應膈神經阻滯喉返神經麻痹霍納綜合征(Horner'snyndrom)椎動脈損傷引起血腫學習內容

四、臂叢神經阻滯

人們不斷地使用他們的胳膊和手，結果就使胳膊和手不斷暴露而容易受損傷；人們也不停地吃，人的胃從來就沒有真正空過。人們的動手傾向和他們不屈不撓的食欲，造成了上肢損傷和飽胃的病人像潮水一樣，不停地涌入醫院的急診室。這就是為什么麻醉學家如此偏愛臂叢神經阻滯的原因。

——《局部麻醉圖譜》臂叢神經解剖臂叢是由頸5～8及胸1脊神經前支組成。上、中、下三干．上干由頸5和頸6脊神經前支組成，頸7神經單獨構成中干，頸8和胸l脊神經前支構成下干。每個神經干再分成前后兩股。三個后股形成后束，上干與中干的前股形成外側束，下干的前股延伸形成內側束。常用臂叢神經阻滯法

肌間溝阻滯法腋路阻滯法鎖骨上阻滯法肌間溝解剖1.鎖骨2.胸鎖乳突肌3.前斜角肌4.中斜角肌5.肌間溝6.神經鞘7.鎖骨下動脈8.椎動脈9.第一肋骨臂叢肌間溝徑路神經阻滯的操作1.體位和定位：去枕仰臥位，頭偏向對側，手盡量下垂，顯露患側頸部。讓病人抬頭，顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，在鎖骨頭后緣，可觸前斜角肌，前斜角肌外緣即中斜角肌，前斜角肌間溝。2.操作方法：頸部皮膚常規消毒，右手持長3～4cm穿刺針垂直刺入皮膚。略向腳側推進，知道出現異感為好。若無異感，只要穿刺部位、進針方向及深度正確，也可取得良好的阻滯作用。肌間溝阻滯法優缺點優點：易于掌握，對肥胖或不易合作的小兒較為適用；

小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部；不引起氣胸。肌間溝阻滯法優缺點缺點：尺神經阻滯起效遲；有損傷椎動脈可能；有誤入蛛網膜下腔或硬膜外腔的危險；不宜同時行雙側阻滯。腋路阻滯法體位：病人仰臥，患肢外展90，屈肘90前臂外旋，手背貼床，呈“舉手禮”狀．定位：先在腋窩處摸到腋動脈搏動，再沿動脈上摸，至胸大肌下緣處動脈搏動將消失，取可摸到的動脈搏動最高點作為穿刺點．

腋路阻滯法優缺點優點：位置表淺，動脈搏動明顯，易于定位穿刺；不會發生氣胸：不會阻滯膈神經、迷走神經或喉返神經；無藥物誤入硬膜外間隙或蛛網膜下腔的可能性。腋路阻滯法優缺點缺點：有上肢外展困難病人及腋部有感染或腫瘤病人不能使用；上臂阻滯效果較差，不適用于肩關節手術及肱骨骨折復位等；局麻藥毒性反應發生率較高。鎖骨上阻滯法優點：定位簡便，對肌間溝摸不清的病人適用。缺點：氣胸發生率較高，臨床上多已被肌間溝阻滯法取代。臂叢神經阻滯的適應癥

上肢及肩關節手術（鎖骨骨折）或上肢關節復位術，腋徑路僅用于前臂和手的手術。臂叢阻滯并發癥氣胸出血及