新生兒肺動脈高壓病因與診斷方法〔〕:

摘要：支氣管肺發育不良〔bronchopulmonarydysplasia，BPD〕是早產兒慢性肺病的一種形式。隨著極低體重新生兒生存率的增加，肺泡簡化是BPD新生兒的肺部特征，并且往往伴隨著肺動脈高壓〔pulmonaryhypertension，PH〕，這些新生兒的呼吸系統疾病發病率和死亡率也隨著不斷增高。生長受限、羊水過少或早期胎膜早破均可增加PH風險。早期診斷有風險因素PH對于這些新生兒的最正確預后至關重要。

PH的早期診斷方法在不斷開展，但超聲心動圖是新生兒PH非侵入性診斷的最主要的方式。心臟CT和核磁共振也被用于PH診斷，但它們在改善這些患者預前方面的作用尚不確定。對有PH風險的新生兒進展隨訪不僅有助于早期診斷，還有助于管理這些新生兒。積極預防肺病、防止低氧血癥和營養決定了PH的進展，特別是在生長受限的新生兒中。對有PH的新生兒管理，特別是早產兒的管理是一個新興領域，多學科的綜合治療方法改善了這些新生兒的預后。

關鍵詞：肺動脈高壓；支氣管肺發育不良；早產兒

本文引用格式：李姍,王紅云.新生兒肺動脈高壓病因與診斷方法[J].世界最新醫學信息文摘,2022,19(52):40-42.0簡介

早產是一項重大的公共衛生挑戰，在全球范圍內導致嚴重的發病率和死亡率。

早產并發癥是新生兒死亡的最大單一直接原因，占全球每年310萬人死亡的35％，除肺炎外是5歲以下兒童死亡第二大常見原因【1】。支氣管肺發育不良〔BPD〕是最常見的早產兒慢性呼吸系統疾病，特別是小于1500g的低體重新生兒【2】。50年前BPD在胎齡〔GA〕>28周的新生兒中更為常見，新生兒GA

3BPD與血管發育不良

BPD不僅導致肺泡簡化，肺泡較大，間隔較少，而且導致肺動脈狹窄，毛細血管密度降低。雖然內皮細胞的數量尚未在人類BPD中量化，但內皮細胞減少和微血管畸形發生是早產兒癲癇的BPD實驗模型的特征[12]。死于BPD的新生兒肺泡微血管異常，血管生成因子及其受體表達紊亂[11]。通過在肺發育的關鍵時期抑制VEGF表達可能有助于BPD的后期進展[13]。內皮型一氧化氮合酶〔NOS〕，VEGFR1和VEGFR2在肺動脈內皮細胞〔PAEC〕中表達減少，說明內皮功能障礙[14]。這些新生兒的肺泡和血管生長減少對BPD和PH發生存在不利影響[14]。

4支氣管肺發育不良〔BPD〕和肺動脈高壓〔PH〕

支氣管肺發育不良是早產的主要并發癥之一，是ELBW中最常見的慢性肺病，約占三分之一[15]。五分之一的ELBW中存在肺動脈高壓，主要是中度至重度BPD的新生兒[6,7,16]。在迄今為止最大的Meta分析中，所有形式的BPD與無BPD相比，BPD組PH的幾率更高;在輕度BPD中PH的合并發生率為4％，在嚴重BPD中增加至33％[16]。新生兒Meta分析顯示妊娠

即使氧氣是一種有效的肺血管擴張劑，短期內高氧的好處必須與高氧誘導的肺損傷相衡量[24,25]。肺動脈高壓是構造改變的異常生理反響，通常由肺功能障礙與右心構造和功能之間的關系引起。產后特異性高氧的嚙齒動物模型中右心室線粒體調節改變在一歲時[26]，說明高氧對心臟有長期持續影響。在伴有BPD的早產兒線粒體DNA損傷和出生后高氧可能增加右心室〔RV〕發生失調的風險[26]。

盡管最近進展了隨機試驗比擬不同的氧飽和度〔SpO2〕目的，新生兒最正確氧飽和度范圍一直難以定論。在三項氧飽和度試驗中，隨機分配到高氧飽和度組〔91％至95％〕的嚴重視網膜病變發生率明顯較高，隨機分配到較低SpO2組〔85％至89％〕的新生兒死亡率更高[27-29]。但加拿大氧合試驗未顯示低SpO2組和高SpO2組之間死亡率的任何差異[30]。ELBW理想的生理給氧目的范圍是患者特異性和動態性的，取決于孕齡，實足年齡，潛在病理改變和輸血狀況[31]。即使ELBW的理想SpO2仍然未知，維持BPD或BPD-PH的飽和度目的為91％至95％可能更平安。

4.2早產與BPD、PH

出生體重較小的早產兒出現BPD風險增加、死亡率增加[32]。患有PH的生長緩慢的早產兒具有顯著的死亡風險[18]。縱向隨訪顯示出生體重7天，BNP為41pg/mL可預測心血管疾病的幾率為77％[40]。隨著時間的推移，PH患者BNP測量值的變化與超聲心動圖參數血液動力學的變化顯著相關和。BNP值>180pg/mL的患兒生存率下降[41]。BNP計數可用作具有BPD相關PH的ELBW的全因死亡率的預后標志物[42]。

4.5PH和心血管異常

患有BPD和PH的新生兒的心血管異常〔CVA〕進一步使治療復雜化，如并非所有新生兒都可能對肺血管擴張劑治療有反響。這些新生兒中注意到常見的CVA包括房間隔缺損〔ASD〕、動脈導管未閉〔PDA〕、肺靜脈狹窄〔PVS〕等[43]。早產與PVS親密相關，并且42％的新生兒在診斷肺靜脈狹窄之前發生了BPD[44]。及時準確診斷CVA，早期分流關閉和積極的特定藥物治療可以改善這些患者的預后[43]。

在兩次連續超聲心動圖評估中度至重度PH新生兒需要進展檢查以排除CVA。存在肺水腫可能反映左心室〔LV〕功能障礙或存在全身肺側枝分流，任何這些診斷都需要心臟導管技術。多層CT掃描后如有需要可以考慮心臟導管插入術〔CC〕處理。這時需將患者轉移到具有進展心臟導管插入術的專業知識和技術的機構。心臟導管插入術和胸部CT掃描通常提供有關CV異常的信息診斷和特定療法。經皮或手術閉合分流可以緩解PH。

5診斷BPD和PH的方法

5.1一般檢查

生理變化，如慢性或間歇性低氧血癥或慢性高碳酸血癥在BPD新生兒的PH開展中起重要作用[45]。連續監測血氧飽和度和血氣中的PaCO2評估將有助于評估BPD新生兒的PH風險。高碳酸血癥代表BPD肺病的惡化，因此患PH的風險更高。肺部構造改變如氣管軟化或反響性慢性炎癥性改變引起的氣道疾病在BPD新生兒中并不少見，導致低氧血癥或高碳酸血癥。

5.2超聲心動圖

經胸超聲心動圖是診斷PH的最常用方式，它既是非侵入性的又容易進展檢查進展心臟功能評估。在沒有肺動脈狹窄或右心室出口梗阻的情況下，收縮期肺動脈壓〔sPAP〕通常等于右心室收縮壓〔RVSP〕。通過Bernoulli方程計算心臟收縮期間右心室和右心房之間的梯度來獲得RVSP的估計值，4v2，其中v是通過超聲心動圖測量的三尖瓣射流速度〔m/s〕。RVSP是通過梯度值加右心房壓力〔RAP〕得出〔RVSP=4v2+RAP〕[46]。

三尖瓣反流速度〔TRJV〕小于全身動脈壓的50％，50-75％或>75％可以提供肺動脈高壓嚴重程度的線索。半定量測量，如通過卵圓孔從右向左分流可提供另外的根據。定性測量如心室間隔在收縮末期扁平，右心室肥大和右心室擴張是額外的線索，特別是在沒有可測量的三尖瓣反流情況下。

記錄所有定量和定性變量將對建立PH的準確診斷有很大幫助，特別是在解釋序貫回波時[47]。右心室〔RV〕的功能評估很重要，因為RV功能可更好的預測PH的存活率，用RV功能的客觀測量法，如三尖瓣環狀平面收縮期偏移〔TAPSE〕與RV功能具有良好的相關性，并與兒童的生存相關[48]。

5.3磁共振、CT和PH

通過心臟磁共振〔CMR〕和CT可以更全面地評估RV和肺血管系統[49]。CMR提供評估功能和構造特征，如心室功能、血流量、肺灌注和心肌心臟的組織特征。CT的主要作用是檢測新生兒和兒童PH的其他原因如肺本質紊亂、血栓栓塞性疾病和血管異常等導致的肺靜脈狹窄[49]。CMR是成人PH預后的有力預測因子[50]。傳統的CMR需要呼吸配合因此在技術上難以在新生兒中施行。

自由呼吸CMR可以通過信號平均或實時技術實現。實時CMR的優點在于在沒有鎮靜新生兒和兒童中，可以在沒有全身麻醉的情況下平安地完成。電影CMR是評估雙心室容量、肌肉質量、心泵功能的金標準。它非常適宜檢測RV形態的變化。在最近的一項研究中，RV射血分數和LV每搏輸出量指數具有很強的預測性對PH患兒的生存率，這些指數在CMR上每降低一個標準差，死亡率就會增加2.6倍和2.5倍[51]。通過相位比照磁共振評估心臟血流量比照增強CMR血管造影的解剖學評估是評估兒童PH構造和功能另外的方法[49]。

5.4心導管術

心導管檢查是診斷新生兒和兒童肺動脈高壓的金標準。導管插入術不僅明確了血流動力學特征，以確定肺動脈高壓的診斷，還有助于血管反響性測試，并為新生兒制定特定的治療方案。心導管插入的適應癥尚不清楚，特別是在患有BPD相關PH的嬰兒中，CT掃描提示心血管異常，需要長期或結合肺血管擴張劑治療的顯著PH和復發或難治性肺水腫的PH被認為是恰當的適應癥。

心導管檢查是一項復雜的操作，大多數醫院無法開展，因此需要將病人轉到有條件醫院的檢查治療。與成人心導管術的一個關鍵區別是需常規在全身麻醉進展，通氣缺乏引起的呼吸性酸中毒可使PVR惡化，麻醉氣體可降低肺動脈壓，影響結果的判斷[52,53]。并發癥如死亡，血管損傷，心律失常出血率約為7.3％，需要關注[54]。6個月以下的新生兒并發癥死亡風險較高[54]。心導管檢查是PH診斷和管理的重要組成局部，并在經歷豐富的中心進展有更好的結果。

肺血管發育異常和功能受損時導致BPD繼發PH的重要原因，理解正常肺泡及肺血管發育，應用超聲心動圖肺動脈壓監測、新生兒生化標記物檢測以及CT、MRI、心導管等新技術的不斷更新與進步，為診斷新生兒BPD及繼發PH提供了更好的根據，對制定合理的治療方案和改善新生兒特別是早產兒預后至關重要。

參考文獻

【1】Blencowe,H.,Cousens,S.,Chou,D.,etal.Theglobalepidemiologyof15millionpretermbirths[J].Reprod.Health,2022,10-2.

【2】Bokodi,G.,Treszl,A.,Kovacs,L.,etal.Dysplasia:Areview.Pediatr[J].Pulmonol,2022,42:952-961.

【3】Jobe,A.H.Thenewbronchopulmonarydysplasia.Curr.Opin[J].Pediatr,2022,23:167-172.

【4】Rocha,G.Chorioamnionitisandlunginjuryinpretermnewborns[J].Crit.CareRes.Pract,2022,2022.

【5】Ryan,R.M.,Ahmed,Q.,Lakshminrusimha,S.Inflammatorymediatorsintheimmunobiologyofbronchopulmonarydysplasia[J].Clin.Rev.AllergyImmunol,2022,34,174-190.

【6】Bhat,R.,Salas,A.A.,Foster,C.,etal.Prospectiveanalysisofpulmonaryhypertensioninextremelylowbirthweightinfants[J].Pediatrics,2022,129,e682-e689.

【7】Check,J.,Gotteiner,N.,Liu,X.,etal.Fetalgrowthrestrictionandpulmonaryhypertensioninprematureinfantswithbronchopulmonarydysplasia[J].J.Perinatol,2022,33,553-557.

[8]Kumar,V.H.,Lakshminrusimha,S.,ElAbiad,M.T.,etal.Growthfactorsinlungdevelopment[J].Adv.Clin.Chem,2022,40:261-3