1、急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療急性ST段抬高型心肌梗死病例 一男性，58歲，吸煙，每天2包；急性胸痛1小時，胸骨中下段胸骨后疼痛，壓榨感，向左肩及背部放射痛，持續不能緩解，伴大汗、惡心、嘔吐BP 160/100mmHg，HR 78次/分，雙肺呼吸音粗，無啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，無雜音。肌鈣蛋白 0.02ng/ml急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療病例 一男性，58歲，吸煙，每天2包；急性ST段抬高型心肌梗急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療診斷與治療診斷：冠心病 急

2、性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死？治療？急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療診斷與治療急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療一 心肌梗死的概念是急性缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致心肌壞死。急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療一 心肌梗死的概念是急性缺血性壞死。急性ST段抬高型心肌梗急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠心病：LDL-C啟動的進展性動脈粥樣硬化 及血栓形成急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠心病：LDL

3、-C啟動的進展性動脈粥樣硬化 及血栓形成急性S急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療二 急性心肌梗死的臨床診斷1. 心肌壞死標志物：肌鈣蛋白典型的升高,至少伴有下述情況之一:(1) 心肌缺血癥狀;(2) 病理性Q波形成;(3) ST段改變提示心肌缺血;(4) 冠狀動脈介入治療,如血管成形術。2. 病理發現急性心肌梗死。急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療二 急性心肌梗死的臨床診斷1. 心肌壞死標志物：肌鈣蛋三 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床診斷急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療三 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床診斷急性ST超急性期（急性損

4、傷期）急性期（充分發展期）急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療超急性期（急性損傷期）急性期（充分發展期）急性ST段抬高型心心肌標記物檢測時間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）峰值時間（h）持續時間（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243-4急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療心肌標記物檢測時間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI四 急性ST段抬高型心肌梗死的治療藥物治療：一般治療 抗凝、抗血小板 抗動脈粥樣硬化 抗心肌缺血 止痛再灌注治療 ：靜脈溶栓 介入治療（PCI）急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療

5、四 急性ST段抬高型心肌梗死的治療藥物治療：一般治療急性S再灌注治療使用藥物或器械的方法使冠狀動脈中斷的血流重新恢復正常急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療再灌注治療使用藥物或器械的方法使冠狀動脈中斷的血流重新恢復正（一）靜脈溶栓使用溶栓藥物 溶解纖維蛋白 松解血栓纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療（一）靜脈溶栓使用溶栓藥物纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物急性S（一）靜脈溶栓適應征STEMI，年齡75歲0.1mv急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療（一）靜脈溶栓適應征STEMI，年齡75歲急性ST段抬高型（一）靜脈溶栓禁忌征既往任何時間腦出血病史顱內惡性腫瘤（原發或轉

6、移）1年內內缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內的缺血性卒中）；可疑主動脈夾層；近期（2-4周 ）有活動性內臟出血；慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴重控制不良（收縮壓180mmhg或者舒張壓110mmhg）目前正在使用抗凝藥物或已知有出血傾向近期（10分鐘的心肺復蘇近期（2-4周）創傷史，包括頭部外傷近期（10分鐘的心肺復蘇急性ST段抬高型心肌溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:鏈激酶(SK) 和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，阿替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) 瑞替普酶是組織型纖溶酶原激

7、活劑（Tissue type plasminogen activator，t-PA）的一個衍生物。血漿半衰期顯著延長（約11-16分鐘）， 急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:急性ST段抬高型心肌梗不同溶栓藥物主要特點的比較溶栓藥物常規劑量纖維蛋白特異性纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)#TIMI 3級血流(%)尿激酶150萬單位60分鐘否明顯6045阿替普酶100mg 90分鐘是輕度7554瑞替普酶10MU2每次2分鐘是中度8360替奈普酶3050mg根據體重是極小7563注： 不同臨床試驗種不同劑量方案的冠狀動脈開通率略有不同急性ST段抬高型心肌梗死的

8、再灌注治療不同溶栓藥物主要特點的比較溶栓藥常規劑量纖維蛋白纖維蛋90分溶栓再通間接指標一、ST段于2小時內回降 50%二、胸痛于23小時內基本消失三、23小時內出現再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h內),CK16h四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療溶栓再通間接指標一、ST段于2小時內回降 50%急性ST段冠脈溶栓再通指征直接指征 冠脈造影-TIMI試驗指標 0級： 無再灌注，或閉塞遠端無血流 1級： 造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區供 血冠脈充盈不全 2級： 部分再灌注或造影劑完全充盈遠端但 較正常冠脈充盈緩慢 3級：完全再灌注，充盈及

9、清除迅速急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠脈溶栓再通指征直接指征急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療靜脈溶栓優點:快速、簡便、經濟、易操作對保護左室功能，降低病死率有明顯療效 溶栓治療目前依然是急性心梗應用最廣泛的治療方法。 急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療靜脈溶栓優點:急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療溶栓治療的不足再通率較低心肌缺血復發率較高有一定的出血并發癥各種禁忌證而不能接受溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療溶栓治療的不足再通率較低急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療再灌注治療（二）冠狀動脈介入治療（PCI）急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療再灌注治療急性ST段抬

10、高型心肌梗死的再灌注治療冠脈造影急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠脈造影急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠脈造影急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠脈造影急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠脈造影急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠脈造影急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠脈造影急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠脈造影急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠脈造影急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠脈造影急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠狀動脈球囊擴張急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠狀動脈球囊擴張急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠狀動脈支架植入過程急性ST段抬

11、高型心肌梗死的再灌注治療冠狀動脈支架植入過程急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠狀動脈介入治療（PCI）急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠狀動脈介入治療（PCI）急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治冠狀動脈介入治療（PCI）急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠狀動脈介入治療（PCI）急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治STEMI直接PCI的適應征：STEMI時間12h有溶栓禁忌證無論有無時間延遲，心源性休克或急性嚴重心力衰竭12-24h，仍存在持續心肌缺血急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療STEMI直接PCI的適應征：STEMI時間12h急性ST經皮冠狀動脈介入術(PCI)優點再通率高再

12、閉塞或心肌缺血復發率少出血并發癥較少急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療經皮冠狀動脈介入術(PCI)優點急性ST段抬高型心肌梗死的再急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療病例一左冠造影圖急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療病例二李某某，男，50歲急性持續上腹痛7小時，伴大汗、嘔吐BP 82/50mmHg，神清，痛苦面容，全身皮膚潮濕多汗，雙肺未聞及啰音，心界不大，心率85次/分，律齊，無雜音急診肌鈣蛋白 I ：5.7ng/ml 急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療病例二李某某，男，50歲急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療心

13、電圖一急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療心電圖一急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療心電圖二急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療心電圖二急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療診斷冠心病 急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死 竇性心律 泵功能Killip IV級急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療診斷冠心病急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠脈造影急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療冠脈造影急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療PCI術后急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療PCI術后急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療總結與復習急性心肌梗死是急危重的疾病AMI診斷的要點：心肌標記物+其他STEMI的診斷再灌注治療是STEMI治療的關鍵：溶栓與PCI溶