1、醫(yī)院病歷管理制度（一）目的提高病歷書寫質量，加強病歷的監(jiān)控和管理，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。（二）適用范圍員工對運行和終末病歷進行質量管理時遵循本制度。（三）定義指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。（四）基本要求1、建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。2、病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。3、實施電子病歷的醫(yī)療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改

2、、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。4、醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。5、鼓勵推行病歷無紙化。（五）內容1、病歷質量管理主要包括統(tǒng)一病歷質控標準、建立三級質控管理、總結與反饋、績效管理等。2、病歷質量管理標準：（1）原衛(wèi)生部2010年版病歷書寫基本規(guī)范。（2）山東省病歷書寫與管理規(guī)范。（3）本院住院病歷書寫制度門急診病歷書寫制度護理病歷書寫規(guī)范麻醉病歷書寫規(guī)范等書寫制度。（4）本院患者評估制度知情同意制度轉科制度等相關制度。3、醫(yī)院設立病歷質量三級質控管理：（1）質控管理機制：一級質控（科級質控）：由臨床科室負責對本科室及本病區(qū)的病歷進行質量管理。二

3、級質控（部門質控）：由醫(yī)務科、護理部、病案室負責對運行病歷、門急診病歷、留觀病歷、歸檔病歷每月進行1次質量管理。三級質控（專項質控）：由醫(yī)務科、護理部組織醫(yī)師、技師、護士、麻醉師等組成專家組負責至少每季度1次對運行或歸檔病歷進行專項檢查。（2）質控管理要求：科級質控：a.運行病歷：上級醫(yī)師負責審查下級醫(yī)師所書寫的診療計劃、上級醫(yī)師查房記錄、討論記錄、出院病程、出院記錄并簽名確認。b.出院病歷：提交前由主管醫(yī)師對電子病歷進行質量審查，質控醫(yī)師、質控護士對紙質病歷進行出科前終末審查。部門質控：a.醫(yī)務科負責每月隨機抽查至少每名醫(yī)生5份運行病歷按照醫(yī)院住院病歷質量評分標準表審查醫(yī)療文書，記錄每份的得分并做好每月質量分析。b.病案室負責每月隨機抽查至少每名醫(yī)生5份終末病歷，由病案室、護理部、醫(yī)務科共同完成審查，并完成總結分析。專項質控：由醫(yī)務科、護理部負責至少每季度組織1次，并對專項質控結果做好質量分析。（六）監(jiān)管1、部門質控檢查結果匯總后統(tǒng)一上報醫(yī)務科，并在病案室備案。2、部門及專項質控須將每月、