醫院醫保獎懲管理制度總則一、目的為加強醫院醫保管理，規范醫保行為，提高醫保服務質量，保障醫保基金的安全運行，根據國家有關醫保政策法規和醫院的實際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于醫院全體員工，包括臨床、醫技、護理、行政、后勤等各個部門的工作人員。三、管理原則1.依法依規原則：嚴格遵守國家和地方有關醫保政策法規，確保醫保管理工作的合法性和規范性。2.公平公正原則：對醫保工作中的違規行為進行嚴肅處理，對醫保工作中的優秀表現進行及時獎勵，做到公平、公正、公開。3.教育與處罰相結合原則：在處理醫保違規行為時，注重教育引導，幫助員工提高醫保意識和合規意識，同時對違規行為進行相應的處罰。4.激勵與約束相結合原則：通過建立醫保獎懲機制，激勵員工積極參與醫保管理工作，同時對違規行為進行約束，確保醫保基金的安全運行。四、管理機構及職責1.醫院成立醫保管理領導小組，由院長擔任組長，分管副院長擔任副組長，相關職能部門負責人為成員。醫保管理領導小組負責醫院醫保管理工作的領導、協調和監督，制定醫院醫保管理政策和規章制度，研究解決醫保管理工作中的重大問題。2.醫院醫保管理辦公室設在財務科，負責醫院醫保管理工作的日常事務，包括醫保政策的宣傳、醫保數據的統計、醫保費用的審核、醫保違規行為的查處等。醫保管理辦公室配備專職醫保管理人員，負責具體的醫保管理工作。3.各臨床、醫技、護理等科室設立醫保管理小組，由科主任擔任組長，護士長擔任副組長，本科室相關工作人員為成員。醫保管理小組負責本科室醫保管理工作的組織、實施和監督，落實醫院醫保管理政策和規章制度，對本科室醫保工作中的違規行為進行自查自糾。醫保違規行為及處罰標準一、門診醫保違規行為及處罰標準1.冒名就診、掛床住院：指非參保人員冒充參保人員就診或住院，或參保人員住院期間不在院治療而掛床住院。對冒名就診、掛床住院的，每次扣除科室績效工資5000元，并對相關責任人進行批評教育，情節嚴重的，給予相應的行政處分。2.分解住院：指將一次住院分解為多次住院，或將多人住院合并為一人住院，以騙取醫保基金。對分解住院的，每次扣除科室績效工資3000元，并對相關責任人進行批評教育，情節嚴重的，給予相應的行政處分。3.串換藥品、醫用材料：指將醫保目錄內的藥品或醫用材料串換成醫保目錄外的藥品或醫用材料，以騙取醫保基金。對串換藥品、醫用材料的，每次扣除科室績效工資2000元，并對相關責任人進行批評教育，情節嚴重的，給予相應的行政處分，同時追回騙取的醫保基金。4.超量開藥、重復開藥：指醫生為參保人員開具超過規定劑量的藥品，或為同一參保人員開具重復的藥品，以騙取醫保基金。對超量開藥、重復開藥的，每次扣除醫生績效工資500元，并對相關責任人進行批評教育，情節嚴重的，給予相應的行政處分，同時追回騙取的醫保基金。5.虛假記賬：指醫院工作人員通過虛假記賬等手段，騙取醫保基金。對虛假記賬的，每次扣除相關責任人績效工資1000元，并對相關責任人進行批評教育，情節嚴重的，給予相應的行政處分，同時追回騙取的醫保基金。二、住院醫保違規行為及處罰標準1.掛名住院：指非參保人員掛名住院，或參保人員住院期間不在院治療而掛名住院。對掛名住院的，每次扣除科室績效工資8000元，并對相關責任人進行批評教育，情節嚴重的，給予相應的行政處分。2.分解住院：指將一次住院分解為多次住院，或將多人住院合并為一人住院，以騙取醫保基金。對分解住院的，每次扣除科室績效工資5000元，并對相關責任人進行批評教育，情節嚴重的，給予相應的行政處分。3.串換藥品、醫用材料：指將醫保目錄內的藥品或醫用材料串換成醫保目錄外的藥品或醫用材料，以騙取醫保基金。對串換藥品、醫用材料的，每次扣除科室績效工資3000元，并對相關責任人進行批評教育，情節嚴重的，給予相應的行政處分，同時追回騙取的醫保基金。4.超標準收費：指醫院按照高于醫保規定的收費標準收取醫保患者的費用，以騙取醫保基金。對超標準收費的，每次扣除科室績效工資2000元，并對相關責任人進行批評教育，情節嚴重的，給予相應的行政處分，同時追回多收取的醫保基金。5.重復收費：指醫院對醫保患者重復收取同一項目的費用，以騙取醫保基金。對重復收費的，每次扣除科室績效工資1000元，并對相關責任人進行批評教育，情節嚴重的，給予相應的行政處分，同時追回多收取的醫保基金。6.虛假病歷：指醫院工作人員通過偽造、篡改病歷等手段，騙取醫保基金。對虛假病歷的，每次扣除相關責任人績效工資2000元，并對相關責任人進行批評教育，情節嚴重的，給予相應的行政處分，同時追回騙取的醫保基金。三、醫保結算違規行為及處罰標準1.虛報冒領醫保基金：指醫院通過虛報住院人數、住院天數、醫療費用等手段，騙取醫保基金。對虛報冒領醫保基金的，除追回騙取的醫保基金外，每次扣除科室績效工資10000元，并對相關責任人進行批評教育，情節嚴重的，給予相應的行政處分，同時依法追究法律責任。2.違規結算醫保費用：指醫院在醫保結算過程中，違反醫保政策法規和結算規定，導致醫保基金損失。對違規結算醫保費用的，除追回多結算的醫保基金外，每次扣除科室績效工資5000元，并對相關責任人進行批評教育，情節嚴重的，給予相應的行政處分，同時依法追究法律責任。醫保獎勵措施一、對醫保工作中表現突出的科室和個人進行表彰獎勵1.年度醫保工作先進科室：對在醫保管理工作中成績顯著、表現突出的科室，授予“年度醫保工作先進科室”榮譽稱號，并給予一定的物質獎勵。2.年度醫保工作先進個人：對在醫保管理工作中表現優秀、成績突出的個人，授予“年度醫保工作先進個人”榮譽稱號，并給予一定的物質獎勵。二、對醫保工作中提出合理化建議并取得顯著成效的科室和個人進行表彰獎勵1.醫保合理化建議獎：對在醫保管理工作中提出合理化建議，并經醫院醫保管理領導小組審核通過，實施后取得顯著成效的科室和個人，給予一定的物質獎勵。2.醫保創新獎：對在醫保管理工作中進行創新實踐，并取得顯著成效的科室和個人，給予一定的物質獎勵。三、對醫保工作中積極參與醫保政策宣傳和培訓的科室和個人進行表彰獎勵1.醫保政策宣傳獎：對在醫保政策宣傳工作中表現積極、成效顯著的科室和個人，給予一定的物質獎勵。2.醫保培訓優秀組織獎：對在醫保培訓工作中組織有序、效果良好的科室，給予一定的物質獎勵。醫保管理工作流程一、醫保政策宣傳流程1.醫院醫保管理辦公室負責制定醫保政策宣傳計劃，明確宣傳內容、宣傳方式和宣傳時間。2.醫院通過內部網站、宣傳欄、微信公眾號等多種渠道，向全院員工宣傳醫保政策法規和醫院醫保管理制度。3.各臨床、醫技、護理等科室負責將醫保政策宣傳到本科室的每一位員工，確保員工了解醫保政策法規和醫院醫保管理制度。4.醫院醫保管理辦公室定期對醫保政策宣傳工作進行檢查和評估，及時發現問題并進行整改。二、醫保費用審核流程1.醫院醫保管理辦公室負責對醫保患者的費用進行審核，審核內容包括醫療費用的合理性、合規性、真實性等。2.醫保費用審核采用人工審核和系統審核相結合的方式，對醫保患者的費用進行逐筆審核。3.對于審核中發現的問題，醫保管理辦公室及時通知相關科室和醫生進行整改，確保醫保患者的費用符合醫保政策法規和醫院醫保管理制度。4.醫保管理辦公室定期對醫保費用審核工作進行總結和分析，及時發現問題并提出改進措施。三、醫保違規行為查處流程1.醫院設立醫保違規舉報電話和郵箱，接受全院員工和社會各界的舉報。2.醫保管理辦公室負責對醫保違規舉報進行受理和調查，調查內容包括舉報內容的真實性、違規行為的性質和情節等。3.對于經調查核實的醫保違規行為，醫保管理辦公室及時提出處理意見，并報醫院醫保管理領導小組審批。4.醫院醫保管理領導小組根據醫保管理辦公室的處理意見，對醫保違規行為進行處理，處理結果及時反饋給相關科室和個人。5.醫保管理辦公室定期對醫保違規行為查處工作進行總結和分析，及時發現問題并提出改進措施。四、醫保結算流程1.醫院醫保管理辦公室負責與醫保經辦機構進行醫保結算對接，確保醫保結算工作的順利進行。2.醫院醫保管理辦公室按照醫保經辦機構的要求，及時上傳醫保患者的住院病歷、費用清單等相關資料，確保醫保結算數據的準確性和完