1、惡性心律失常的藥物治療華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院心內(nèi)科 胡鋼1整理ppt惡性心律失常的藥物治療華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院心內(nèi)一心律失常的分類 心律失常指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及激動傳導(dǎo)等任一項(xiàng)異常。 心律失常可按發(fā)生原理、起源部位、心律失常時心率的快慢，以及心律失常時循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度和預(yù)后分類。2整理ppt一心律失常的分類 心律失常指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)1按原理分：自律性異常、折返形成、后除極觸發(fā)、傳導(dǎo)異常以及上述異常的聯(lián)合。按起源部位分：室上性、室性心律失常。按心率快慢分：快速和緩慢性心律失常。按循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度和預(yù)后，分為良性和惡性心律失常。3整理ppt1

2、按原理分：自律性異常、折返形成、后除極觸發(fā)、傳導(dǎo)異常以及a.良性心律失常：指發(fā)生于無明顯器質(zhì)性心臟病的正常人，無血液動力學(xué)障礙，不會增加心臟性死亡率的心律失常。主要為單源房早、交早、室早，也可有短陣室上速及室速。b.惡性心律失常：絕大多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病，心律失常發(fā)作時有嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙，甚至猝死。主要有危險(xiǎn)性早搏，快速性室上速,房撲房顫,wpw+Af，室速、室顫,竇停、嚴(yán)重竇緩、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，sss等。4整理ppta.良性心律失常：指發(fā)生于無明顯器質(zhì)性心臟病的正常人，無血液c.潛在惡性心律失常：特點(diǎn)：絕大多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病； 心律失常發(fā)作時有嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙；常為高危室性心律失

3、常，如多源室早、成對室早、R on T室早、長QT間期綜合癥、短陣室速等；隨時可能發(fā)展為惡性心律失常。5整理pptc.潛在惡性心律失常：特點(diǎn)：絕大多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病； Classification and mechanism of arrhythmias 2 Mechanism (1) Slow: Automaticity Conductivity (2) Fast: a.Automaticity b.Trigger c. Reentry 90% Three Reentry circleconditions Unidirectional block Slow conduction6整理pp

4、t Classification and mechanism 7整理ppt7整理ppt二.心律失常的臨床表現(xiàn)心悸。原有慢性心臟病變癥狀加重，如心衰、心絞痛發(fā)作加重。嚴(yán)重者可發(fā)生急性左心衰。急性血液動力學(xué)障礙：黑朦、暈厥、抽搐（阿-斯綜合征）。嚴(yán)重低血壓、虛脫、休克。甚至猝死。8整理ppt二.心律失常的臨床表現(xiàn)心悸。8整理ppt三治療心律失常應(yīng)注意的問題.是否存在心律失常?.是哪一種心律失常? 3.是否屬于需要治療的心律失常? 4.是否屬于需要緊急處理的危險(xiǎn)性心律失常? 5.最有效的治療方法應(yīng)選擇哪一種? 9整理ppt三治療心律失常應(yīng)注意的問題.是否存在心律失常?9整理pp四.抗心律失常藥物分類

5、 1971 按抗心律失常藥物作用 Vaughan Williams 分類 類別 通道作用 APD影響 代表藥物 IA 阻滯INa+ 延長+ 奎尼丁、普羅卡因胺、 IB 阻滯INa+ 縮短 美西律、利多卡因、 IC 阻滯INa+ 不變或 氟尼卡、普羅帕 酮、莫 輕度延長 雷西嗪 阻滯劑 不變 索他洛爾、阿替洛爾、 美托洛爾、艾司洛爾、10整理ppt四.抗心律失常藥物分類 1971 按 類別 通道作用 APD影響 代表藥物 III 阻滯Ikr 延長+ 奎尼丁、多非利特 索他洛爾 阻滯I 延長+ 胺碘酮、 阻滯Ikr 激活I(lǐng)Na-S 延長+ 依布利特 阻滯Ikr、Ito 延長+ 替地沙米、氨巴利特

6、阻滯ICa-L 不變 維拉帕米、地爾硫卓其他 開放Ik 縮短+ 腺苷 阻滯M2 縮短+ 阿托品 阻滯Na/K泵 縮短+ 地高辛 激活I(lǐng)ks 縮短+ 異丙腎素11整理ppt 類別 通道作用 ASicillian Gambit循證醫(yī)學(xué)，治病求本：1990明確機(jī)制和部位，藥物作用的靶點(diǎn),細(xì)胞膜受體和離子通道. 1996電重構(gòu).2000電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu).12整理pptSicillian Gambit12整理ppt五.抗心律失常藥物的副作用1.促心律失常作用。2.負(fù)性肌力作用。3.各種抗心律失常藥物特有的副作用。13整理ppt五.抗心律失常藥物的副作用1.促心律失常作用。13整理ppt1989心律失常抑

7、制試驗(yàn)（CAST）目的：檢驗(yàn)心肌梗死后無癥狀或中等癥狀室性心律失常的藥物治療是否能降低由于心律失常而致的死亡率。14整理ppt1989心律失常抑制試驗(yàn)（CAST）目的：檢驗(yàn)心肌梗死后無癥CAST試驗(yàn)病死率統(tǒng)計(jì)15整理pptCAST試驗(yàn)病死率統(tǒng)計(jì)15整理pptCAST試驗(yàn)結(jié)論英卡胺、氟卡胺雖然較好抑制室性心律失常，但兩藥明顯增加因心律失常所致的殘廢及總病死率。建議：致命性及有明顯癥狀的室性心律失常推薦使用抗心律失常藥物；無癥狀室性心律失常，Ic類抗心律失常藥物不應(yīng)視為第一線藥物。16整理pptCAST試驗(yàn)結(jié)論英卡胺、氟卡胺雖然較好抑制室性心律失常，但兩EMIAT,CAMIAT胺碘酮降心梗心律失常

8、死亡率MADIT，AVID在SCD防治ICD優(yōu)于胺碘酮.DIAMOND用多非利特TDP發(fā)生率高。17整理pptEMIAT,CAMIAT胺碘酮降心梗心律失常死亡率17整理p六.四種惡性心律失常的藥物治療18整理ppt六.四種惡性心律失常的藥物治療18整理ppt一.陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）1.特點(diǎn)：突發(fā)突止，一般無血液動力學(xué)障礙。時間過長,血壓下降或測不出。2.規(guī)則。速率：150-280bpm。19整理ppt一.陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）1.特點(diǎn)：突發(fā)突止，治療(一).急性發(fā)作的治療 1.興奮迷走神經(jīng):頸動脈竇按摩,誘導(dǎo)惡心. 2.藥物治療:突停或緩慢轉(zhuǎn)復(fù),床邊心電監(jiān)測. (1)普羅

9、帕酮(心律平)：70mg+30mlGS或NS iv 慢！5min后可重復(fù)半量。 (2)維拉帕米(異博定)：5mg+30mlGS或NS iv 慢！20整理ppt治療(一).急性發(fā)作的治療20整理ppt (3)腺苷(ATP)1015mg快速iv，5min后可重復(fù)一次。 以上藥物禁用于心功能不全、原有嚴(yán)重心動過緩病史者(SSS、AVB)。 (4)西地蘭0.2 0.4mg+30mlGS或NS iv 慢！ 不作為首選。用于伴有心衰者。合并預(yù)激綜合征者禁用。心得安,索他洛爾,胺碘酮,新福林少用。 (5)食道調(diào)搏。 (6)同步直流電復(fù)律。21整理ppt (3)腺苷(ATP)1015mg快速iv，5min后可

10、重（二）緩解期治療1.不需要預(yù)防性服用抗心律失常藥物。2.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）。為PSVT根治性治療方法，成功率幾近100%。22整理ppt（二）緩解期治療22整理ppt二.室性心律失常 良性、潛在惡性和惡性室性心律失常（或稱為良性、可能致命性和致命性）三類。1室性早搏 2 室速 3 室顫23整理ppt二.室性心律失常 良性、潛在惡性和惡性室性心律失常（或稱24整理ppt24整理ppt25整理ppt25整理ppt室性早搏多種原因均可引起室早。室早既可見于器質(zhì)性心臟病患者，也可能是功能性的。不是所有室早均需要使用抗心律失常藥物。高危室早必須治療。26整理ppt室性早搏26整理ppt治療(

11、一)危險(xiǎn)性室性早搏 (1)利多卡因:首次負(fù)荷50100mg（75mg）+5%GS30ml靜注。無效可在510min后再靜注50mg（可重復(fù)23次），起效后按14mg/min靜脈維持或500mg+5%GS500ml靜脈維持24h 。 (2)胺碘酮：用150mg +5%GS30ml靜注,無效可在510min后再靜注150mg。起效后按0.51.5mg/min維持或450mg+5%GS500ml靜脈維持24h ,一天總量1200mg (3)普羅帕酮(心律平)：70mg+30mlGS靜注 27整理ppt治療(一)危險(xiǎn)性室性早搏 27整理ppt或NS iv 慢！5min后可重復(fù)半量。繼之以210mg+5

12、00mlGS或NS靜滴維持。 （二）室性早搏的維持治療 部分病人需長期口服藥物維持治療，應(yīng)據(jù)情選用藥物，盡量避免副作用。對功能性室早患者，控制癥狀即可，不需要達(dá)到室早完全消失。 28整理ppt或NS iv 慢！5min后可重復(fù)半量。繼之以210mg+室性心動過速 持續(xù)性室性心動過速（SVT）：是指發(fā)作持續(xù)時間30秒或連續(xù)出現(xiàn)室性QRS波群100個的室速，或雖持續(xù)時間 30秒，但意識喪失者。 非持續(xù)性室性心動過速（陣發(fā)性室性心動過速，NSVT）：指發(fā)作持續(xù)時間 30秒或連續(xù)出現(xiàn)室性QRS波群 100個的室速。29整理ppt室性心動過速 持續(xù)性室性心動過速（SVT）：是指30整理ppt30整理pp

13、t治療（一）持續(xù)性VT急性發(fā)作治療 血液動力學(xué)不穩(wěn)定電復(fù)律S-VT 有效-靜滴維持 血液動力學(xué)穩(wěn)定利多卡因 有效-靜滴維持 無效-心律平 無效-胺碘酮 普魯卡因酰胺，溴卞胺31整理ppt治療（一）持續(xù)性VT急性發(fā)作治療31整理pptS-VT電復(fù)律 (1)VT發(fā)作伴低血壓、休克、心絞痛、心衰、 腦灌注不足。 (2)藥物糾治無效。 (3)電擊量 100200焦耳。 (4)洋地黃引起的VT，不采用電擊。32整理pptS-VT電復(fù)律32整理ppt（二）尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）發(fā)作治療 TDP為一種特殊類型的室速，是介于室速與室顫之間的一種類型。多見于緩慢心律失常、低鉀血癥、奎尼丁暈厥、Q-T間期延長綜

14、合征等。其特點(diǎn)為短陣周期性改變，反復(fù)發(fā)作，可自行終止。若持續(xù)時間8秒，可發(fā)生阿斯綜合征或猝死。 33整理ppt（二）尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）發(fā)作治療33整理pptR on T誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速34整理pptR on T誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速34整理ppt 治療1.有意識喪失，發(fā)生阿斯綜合征者應(yīng)立即拳擊心前區(qū)，心臟按壓直至自行終止。2.在心電圖監(jiān)測下，靜滴異丙腎上腺素，可用1mg+5%GS 200ml，其治療機(jī)理是提高心率和縮短Q-T間期。3.鉀鹽及鎂鹽的治療:對低鉀血癥補(bǔ)鉀直至血鉀正常，同時用小劑量硫酸鎂（0.51.0g/24h）。4.上述藥物無效時可試用利多卡因或苯妥英鈉等。35整理ppt 治療

15、1.有意識喪失，發(fā)生阿斯綜合征者應(yīng)立即拳擊心前區(qū)，5.經(jīng)搶救治療仍反復(fù)發(fā)作時，如有起搏設(shè)備者宜立即進(jìn)行暫時性心臟起搏術(shù)。6. 如為Q-T間期延長綜合征，禁用A、C和類抗心律失常藥物。可試用B類藥物。需長期服用受體阻滯劑。36整理ppt5.經(jīng)搶救治療仍反復(fù)發(fā)作時，如有起搏設(shè)備者宜立即進(jìn)行暫時性心 右心原性室速ARVD:Ia,Ib,III. 療效不定 雙相性室速：無特效，利多卡因有點(diǎn)效，禁電擊。特發(fā)性室速：多見青少年，不用抑制傳導(dǎo)和心肌收縮力藥物，禁電擊。可用異搏定，心律平，電復(fù)律。37整理ppt 右心原性室速ARVD:Ia,Ib,III. 療效不定 （三）.預(yù)防室速復(fù)發(fā)遠(yuǎn)期治療1. 決定室速遠(yuǎn)期

16、預(yù)后因素 是否有器質(zhì)性心臟病 左心室功能 室速發(fā)作時血液動力學(xué)表現(xiàn)2.遠(yuǎn)期治療目的:預(yù)防VT復(fù)發(fā)，降低猝死38整理ppt （三）.預(yù)防室速復(fù)發(fā)遠(yuǎn)期治療1. 決定室速遠(yuǎn)期預(yù)后因素383.根據(jù)病情選用抗心律失常藥物，推薦胺碘酮。必要時安裝ICD。39整理ppt3.根據(jù)病情選用抗心律失常藥物，推薦胺碘酮。必要時安裝ICD室撲、室顫為致死性心律失常，一旦發(fā)生，立即行心肺復(fù)蘇電除顫。40整理ppt室撲、室顫為致死性心律失常，一旦發(fā)生，立即行心肺復(fù)蘇電除顫。41整理ppt41整理ppt三.心房撲動、心房顫動心房撲動（AF）和心房顫動（Af）屬于同一“心律失常譜”，可單獨(dú)或同時存在，后者稱為不純性房撲或不純

17、性房顫。房撲、房顫時心室率的快慢取決于房室結(jié)下傳功能。42整理ppt三.心房撲動、心房顫動心房撲動（AF）和心房顫動（Af）屬于 特點(diǎn)：F波規(guī)則，心房速率250-350次/分，可按不同比例下傳，（2:1 3:1 4:1)等，室率是否規(guī)則取決于下傳比例是否固定。43整理ppt 特點(diǎn)：F波規(guī)則，心房速率250-350次/分，可按不同比特點(diǎn)：失去竇性P波，代之不規(guī)則快速“ f ” 波，房率350-500次/min，RR絕對不齊（心室率不規(guī)則）。44整理ppt特點(diǎn)：失去竇性P波，代之不規(guī)則快速“ f ” 波，房率350房顫（一）分類 Af按病因、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、自限程度等有不同的命名，但無統(tǒng)一界定的名

18、稱。 45整理ppt房顫（一）分類45整理ppt3P分類 1.陣發(fā)性Af(Paroxysm) (1) 指自限性復(fù)發(fā)性Af。 (2) 通常在24h內(nèi)自動轉(zhuǎn)復(fù)。 (3) 一般不超過7天自動轉(zhuǎn)復(fù)。 (4) 1次發(fā)作/1月內(nèi)稱為頻發(fā)。46整理ppt3P分類46整理ppt2.持續(xù)性Af(Persistent) (1) Af持續(xù)1年以內(nèi)。 (2) 用藥物或電可轉(zhuǎn)成竇性。3.持久性Af(Permanent)。 (1)1年以上的 Af。 (2)已沒有復(fù)律指征。 (3)患者終生維持Af。47整理ppt2.持續(xù)性Af(Persistent)47整理ppt（二）房顫的危害1.栓塞 （1）非瓣膜病Af病人中，中風(fēng)發(fā)生

19、率平均5%/年，2-7倍于無Af者，每6個中風(fēng)病人中有一個病人是Af。 （2）20%風(fēng)心二狹患者在病程中發(fā)生血栓栓塞。2.Af時心房失去整體收縮，心排量下降約30%，導(dǎo)致心功能惡化。48整理ppt（二）房顫的危害48整理ppt治療1.轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律（節(jié)律控制） 益處：消除癥狀：改善血流動力學(xué) 減少血栓栓塞事件 消除或減輕心房電重構(gòu)（1）藥物復(fù)律。新發(fā)房顫成功率70%持續(xù)房顫成功率低選用Ia、 Ic類藥、胺碘酮、索他洛爾 49整理ppt治療1.轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律（節(jié)律控制）49整理ppt（2）體外同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性房顫伴血流動力學(xué)惡化且藥物復(fù)律無效。 房室旁路前傳并有血流動力學(xué)，惡化的房顫

20、一線治療。（3）復(fù)律的抗凝治療 轉(zhuǎn)復(fù)可帶來栓塞的危險(xiǎn)，故一般情況在復(fù)律前做抗凝預(yù)防。當(dāng)Af維持48h，栓塞危險(xiǎn)性已增加。 50整理ppt（2）體外同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)50整理ppt（4）心律轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律 若無器質(zhì)性心臟病，IC類藥物最安全。索他洛爾、胺碘酮可作為第二選擇。51整理ppt（4）心律轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律 51整理ppt（二）控制心室率 1. 下列情況，控制心室率作為一線治療 （1）無特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的無癥狀患者。（2）有證據(jù)表明房顫已持續(xù)幾年，或者左房明顯增大，即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇律也難以維持。（3）用抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)心律的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫本身的風(fēng)險(xiǎn)。52整理ppt（二）控制心室率52整理pp

21、t2.心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)（1）靜息時室率60-80次/min （2）運(yùn)動時室率90-115次/min（3）可運(yùn)動試驗(yàn)分析運(yùn)動耐量3.控制心室率的藥物洋地黃類，鈣拮抗劑，受體阻滯劑等53整理ppt2.心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)53整理ppt（三）預(yù)防栓塞事件 華法令，阿斯匹林。（四）射頻消融。54整理ppt（三）預(yù)防栓塞事件 54整理ppt 四.緩慢性心律失常- 病竇、房室傳導(dǎo)阻滯 1.病竇（SSS）： 竇房結(jié)功能障礙(病竇綜合征) 包括一系列心律失常:竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、在心動過緩或停搏時出現(xiàn)的陣發(fā)性室上性快速心律失常(慢-快綜合征) 。 2.房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）：心動過緩。55整理ppt 四.緩慢性心律失常- 病竇、房室傳導(dǎo)56整理ppt56整理ppt57整理ppt57整理ppt58整理ppt58整理ppt59整理ppt59整理ppt 治療急性病變：阿托品、異丙腎。 安裝臨時心臟起搏器。慢性病變：安裝永久心臟起搏器。60整理ppt 治療急性病變：阿托品