1、 XX市基本醫療保險規定 第一章 總 則 第一條 為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫療，享受醫療保險待遇，根據國家有關規定，結合本市實際情況，制定本規定。 第二條 本市行政區域內的城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員適用本規定。 用人單位及其職工和退休人員參加基本醫療保險的具體時間由市勞動和社會保障行政部門（以下簡稱市勞動保障行政部門）規定。 第三條 市勞動保障行政部門主管全市醫療保險工作，組織實施醫療保險制度，負責醫療保險工作的管理和監督檢查。 區、縣勞動保障行政部門負責本行政區域內醫療保險工作的管理和監督檢查。市和區

2、、縣勞動保障行政部門設立的社會保險經辦機構，具體經辦醫療保險工作。 第四條 基本醫療保險費實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的原則。基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則?；踞t療保險的保障水平應當與本市社會生產力發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。 第五條 本市在實行基本醫療保險的基礎上，建立大額醫療費用互助制度，實行國家公務員醫療補助辦法，企業和事業單位可以建立補充醫療保險，鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。 第六條 結合基本醫療保險制度的建立，積極推進城鎮醫藥衛生體制改革，用比較低廉的費用，為職工和退休人員提供比較優質的醫療服務，滿足廣大人民群

3、眾基本醫療服務的需要。 第二章 基本醫療保險基金 第七條 基本醫療保險基金應當以收定支，收支平衡。 第八條 基本醫療保險基金由下列各項構成： （一）用人單位繳納的基本醫療保險費； （二）職工個人繳納的基本醫療保險費； （三）基本醫療保險費的利息； （四）基本醫療保險費的滯納金； （五）依法納入基本醫療保險基金的其它資金。 第九條 基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫療保險費。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。 第十條 職工按本人上一年月平均工資的繳納基本醫療保險費。 職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平

4、均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。 職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。 無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。 第十一條 本規定施行前已退休的人員不繳納基本醫療保險費。 本規定施行后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。 本規定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫療保

5、險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。經勞動保障行政部門認定，職工的連續工齡或者工作年限符合國家規定的，視同基本醫療保險繳費年限。 第十二條 用人單位按全部職工繳費工資基數之和的9%繳納基本醫療保險費。 第十三條 基本醫療保險費繳費比例需要調整時，由市勞動保障行政部門XX市財政部門提出，報市人民政府批準。 第十四條 用人單位應當按時向社會保險經辦機構如實申報職工上一年月平均工資，社會保險經辦機構按照規定核定基本醫療保險繳費工資基數。 第十五條 用人單位應繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構

6、委托用人單位的開戶銀行以委托銀行收款（無付款期）的結算方式按月扣繳。 職工個人應繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月從本人工XX代扣代繳。 第十六條 基本醫療保險基金實行全市統籌，分級管理，全部納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。 基本醫療保險基金要?？顚Ｓ茫坏脭D占或者挪用，不得用于平衡財政收支。 第十七條 基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。 第十八條 基本醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度

7、和內部審計制度。 第三章 基本醫療保險個人帳戶 第十九條 社會保險經辦機構應當為職工和退休人員建立基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。 第二十條 個人帳戶由下列各項構成： （一）職工個人繳納的基本醫療保險費； （二）按照規定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫療保險費； （三）個人帳戶存儲額的利息； （四）依法納入個人帳戶的其它資金。 第二十一條 用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分按照下列標準劃入個人帳戶： （一）不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數的0.8%劃入個人帳戶； （二）35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數的1%劃入個人帳戶； （三）45周歲以上的職工按本人月繳

8、費工資基數的2%劃入個人帳戶； （四）不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入個人帳戶； （五）70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入個人帳戶。前款所列標準根據社會經濟發展和基金收支情況需要調整時，由市勞動保障行政部門XX市財政部門提出調整方案，報市人民政府批準后公布施行。 第二十二條 個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。 第二十三條 個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫療保險，但可以結轉使用和繼承。 職工和退休人員死亡時，其個人帳戶存儲額劃入其繼承人的個人帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人帳戶存儲額可一次性支付給繼承

9、人；沒有繼承人的，個人帳戶存儲額納入基本醫療保險統籌基金。 第二十四條 失業人員不繳納基本醫療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續使用。失業人員在領取失業保險金期間，按照失業保險規定享受醫療補助待遇。 第二十五條 參加基本醫療保險的人員在參保的區、縣內流動時，只轉移基本醫療保險關系，不轉移個人帳戶存儲額；跨區、縣或者跨統籌地區流動時，轉移基本醫療保險關系，同時轉移個人帳戶存儲額。 第四章 基本醫療保險待遇 第二十六條 基本醫療保險統籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金和個人帳戶分別支付。 第二十七條 基本醫療保

10、險基金支付職工和退休人員的醫療費用，應當符合本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準。 基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫療服務設施范圍和支付標準的具體辦法，由市勞動保障行政部門XX有關部門另行制定。第二十八條 個人帳戶支付下列醫療費用： （一）門診、急診的醫療費用； （二）到定點零售藥店購藥的費用； （三）基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用； （四）超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。 第二十九條 基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用： （一）住院治療的醫療費用； （二）急診搶救留觀并

11、收入住院治療的，其住院前留觀日內的醫療費用； （三）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。 第三十條 基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用： （一）在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外； （二）在非定點零售藥店購藥的； （三）因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的； （四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的； （五）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的； （六）在國外或者香港、澳門特別行政區以及XX地區治療的； （七）按照國家和本市規定應當由個人自付的。 第三十一條 企業職工因工負傷、患職業病的醫療費用，按照工傷保險的有關規定執行。女職工生

12、育的醫療費用，按照國家和本市的有關規定執行。 第三十二條 基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。 第三十三條 基本醫療保險統籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。 第三十四條 基本醫療保險統籌基金支付的起付標準和最高支付限額需要調整時，由市勞動保障行政部門XX市財政部門提出，報市人民政府批準后，由市勞動保障行政部門發布。 第三十五條 基本醫療保險統籌基金支付醫療費用設XX

13、算期。 結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。 第三十六條 在一個結算期內職工和退休人員發生的醫療費用，按醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按照以下比例分擔： （一）在三級醫院發生的醫療費用： 1.起付標準至3萬元的部分，統籌基金支付85%，職工支付15%； 2.超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%； 3.超過4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付5%。 （二）在二級醫院發生的醫療費用： 1.起付標準至3萬元的部分，統籌基金支付87%，職工支付13%；

14、 2.超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付92%，職工支付8%； 3.超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付3%。 （三）在一級醫院以及家庭病床發生的醫療費用： 1.起付標準至3萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%； 2.超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付5%； 3.超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付3%。（四）退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。但基本醫療保險統籌基金按照比例支付的最高數額不得超過本規定第三十三條規定的最高支付限額。本條第一款所列基本醫療保險統籌基金支付比例需要調整時，由市勞動保障行政部門XX市財政部門提出調整方案，

15、報市人民政府批準后公布施行。 第五章 補充醫療保險 第三十七條 建立大額醫療費用互助制度。大額醫療費用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個年度內累計超過一定數額的門診、急診醫療費用和超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的醫療費用。參加基本醫療保險的用人單位及其職工和退休人員應當參加大額醫療費用互助，但實行國家公務員醫療補助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外。 大額醫療費用互助辦法由市勞動保障行政部門XX市財政部門制定。 第三十八條 大額醫療費用互助資金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數之和的1%繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納

16、。大額醫療費用互助資金在每月繳納基本醫療保險費時一并繳納。 大額醫療費用互助資金不足支付時，財政給予適當補貼。 大額醫療費用互助資金繳費比例、繳費金額需要調整時，由市勞動保障行政部門XX市財政部門提出，報市人民政府批準。 第三十九條 大額醫療費用互助資金實行全市統籌，單獨列帳，納入社會保障基金財政專戶，按照基本醫療保險基金計息辦法計息。 大額醫療費用互助資金由社會保險經辦機構負責統一籌集、管理和使用。 第四十條 大額醫療費用互助資金對符合基本醫療保險規定的大額醫療費用按照下列辦法支付： （一）職工在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過2000元的部分，大額醫療費用互助資金支付50%，個人支付5

17、0%。 （二）退休人員在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過1300元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫療費用互助資金支付70%，個人支付30%；70周歲以上的退休人員，大額醫療費用互助資金支付80%，個人支付20%。 （三）大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付職工和退休人員門診、急診醫療費用的最高數額為2萬元。 （四）職工和退休人員在一個年度內超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的住院醫療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用，大額醫療費用互助資金支付70%，個人支付30%。但大額醫療費用互助資金在一個年度內累計

18、支付最高數額為10萬元。大額醫療費用互助資金起付標準、支付比例、最高支付限額需要調整時，由市勞動保障行政部門XX市財政部門提出，報市人民政府批準。 第四十一條 參加基本醫療保險的企業和事業單位可以建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在本企業職工工資總額4%以內的部分，列入成本。 補充醫療保險辦法由市勞動保障行政部門XX市財政部門制定。 第四十二條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門XX市財政部門提出，報市人民政府批準后施行。 第四十三條 對于享受本市城鎮居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，在個人負擔的醫療費用上給予照顧。 本市設立特困人員醫療

19、救助資金，有關部門應當采取措施，多方籌集資金，解決特困人員因醫療費支出過大造成的困難。 第六章 醫療管理 第四十四條 本市醫療保險實行定點醫療制度。按照就近就醫、方便管理的原則，職工和退休人員可選擇3至5家定點醫療機構，由所在單位匯總后，報單位所在地區、縣社會保險經辦機構，由社會保險經辦機構統籌確定。定點專科醫療機構和定點中醫醫療機構為全體參保職工和退休人員共同的定點醫療機構。 職工和退休人員患病時，按照規定持醫療保險憑證到本人定點醫療機構就診，也可憑定點醫療機構經治醫師開具的處方到定點零售藥店購藥。 第四十五條 愿意承擔基本醫療保險定點服務的醫療機構和零售藥店，可以向勞動保障行政部門提出申請

20、，對符合條件的，由市勞動保障行政部門認定為定點醫療機構和定點零售藥店，核發資格證書，并向社會公布。取得定點資格并被確定為定點醫療機構、定點零售藥店的，與社會保險經辦機構簽定協議。 定點醫療機構、定點零售藥店的管理辦法，由市勞動保障行政部門XX市財政、衛生、中醫管理和藥品監督等部門制定。 第四十六條 有關部門對定點醫療機構和定點零售藥店要實行動態管理。定點醫療機構、定點零售藥店要嚴格執行國家和本市規定的價格政策和標準，執行基本醫療保險制度的有關規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度。 第四十七條 定點醫療機構應當設立專門機構或者設置專職人員負責基本醫療保險的具體工作，嚴格執行國家和本市

21、有關醫療服務的管理規定和標準，制定并執行常見病診療常規，建立醫療質量效益綜合評估標準，準確提供參加基本醫療保險人員門診、急診、住院和單病種等有關資料。 第四十八條 定點零售藥店應當配備人員負責基本醫療保險的具體工作，遵守國家和本市有關藥品管理的規定，建立藥品質量保證制度，做到供藥安全、有效。 第四十九條 門診、急診醫療費用和住院醫療費用中由個人支付的部分，以及在定點零售藥店購藥的費用，由個人與定點醫療機構、定點零售藥店直接結算；基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，由社會保險經辦機構審核后與定點醫療機構進行結算。具體辦法由市勞動保障行政部門XX市財政、衛健委門另行制定。 第五十條 改革城鎮醫療衛

22、生服務體系，大力發展社區衛生服務，方便人民群眾就醫。通過引入競爭機制，抑制醫療費用的過快增長，減輕人民群眾和社會的負擔。建立新的醫療機構分類管理制度，實行醫藥分開核算、分別管理和藥品集中招標采購制度，加強對醫療服務和藥品價格的監管。 第七章 組織管理和監督 第五十一條 本市醫療保險實行行政管理、基金管理與事務經辦分開管理的體制。 第五十二條 勞動保障行政部門的職責是： （一）貫徹執行醫療保險的法律、法規和有關規定； （二）組織實施醫療保險制度； （三）研究制定醫療保險的政策和發展規劃； （四）指導社會保險經辦機構的工作； （五）監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險基金的支付； （六）監督檢查定點

23、醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險規定的情況。 第五十三條 社會保險經辦機構的職責是： （一）按照規定負責醫療保險費的收繳和醫療保險基金的支付和管理； （二）編制醫療保險基金預算、決算； （三）按照規定建立和管理基本醫療保險個人帳戶； （四）按照規定與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂協議，審核支付醫療保險費用，對定點醫療機構、定點零售藥店的醫療保險工作進行指導； （五）提供醫療保險查詢、咨詢服務； （六）國家和本市規定的其它職責。 第五十四條 社會保險經辦機構所需經費，列入財政預算，由財政撥付。 第五十五條 勞動保障、衛生、中醫管理、藥品監督、物價等部門應當加強對用人單位和參加醫療保險的個人

24、、定點醫療機構、定點零售藥店的管理和監督檢查。 用人單位和參加醫療保險的個人、定點醫療機構、定點零售藥店發生違反本規定、騙取醫療保險基金行為的，由勞動保障行政部門將其記入醫療保險信用信息系統，實施重點監督檢查。在重點監督檢查期間可以采取必要的限制措施。 第五十六條 財政、審計部門依法負責對社會保險經辦機構的醫療保險基金收支情況和管理情況進行監督。 第五十七條 社會保險監督委員會按照有關規定負責監督有關法律、法規和政策的執行情況以及醫療保險基金的管理情況。 第八章 法律責任 第五十八條 用人單位不按照規定繳納基本醫療保險費或者大額醫療費用互助資金，致使基本醫療保險基金未能按照規定劃入個人帳戶，職

25、工和退休人員不能享受相關醫療保險待遇的，用人單位應當賠償職工和退休人員由此造成的損失。 第五十九條 用人單位不按照規定繳納基本醫療保險費或者不按照規定申報基本醫療保險繳費工資基數，致使基本醫療保險費漏繳、少繳，或者不按照規定代扣代繳基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。 第六十條 用人單位不按照規定參加基本醫療保險和繳納基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門按照國務院社會保險費征繳暫行辦法的規定進行處罰。第六十一條 用人單位騙取醫療保險基金支出的，由社會保險經辦機構追回被騙取的基金，并由勞動保障行政部門對該用人

26、單位處騙取金額1倍以上3倍以下罰款；情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。 第六十二條 參加醫療保險的個人弄虛作假騙取醫療保險待遇，或者轉賣醫療保險基金報銷的藥品謀取不當利益，造成醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令退還，并對該個人處騙取醫療保險基金額1倍以上3倍以下罰款；情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。 前款行為未造成醫療保險基金損失的，勞動保障行政部門可以對該個人處1000元以下罰款。 第六十三條 定點醫療機構有下列行為之一，造成基本醫療保險基金損失的，應當賠償損失，由勞動保障行政部門責令改正，可以并處5000元以上2萬元以下的罰款；情節嚴重的，取消基本醫療保險定點醫療機構資格： （一）將未參加醫療保險人員的醫療費用由基本醫療保險統籌基金或者大額