1、 產時胎兒監護 主要方法1.觀察羊水性狀2.間斷胎心聽診3.持續胎心監護羊水糞染 I度淺綠色：常見胎兒慢性缺氧 度深綠色或黃綠色：提示胎兒急性缺氧 度呈棕黃色，稠厚：提示胎兒缺氧嚴重淡綠色深綠色棕黃色羊水糞染的發生機制1、胎兒成熟學說：隨著胎兒的不斷成熟，胃腸肽激素不斷增加，胃腸神經叢髓鞘漸趨成熟，副交感神經興奮，即引起胎糞排出，這是正常的生理現象；2、胎兒缺氧學說：當胎兒窘迫呈急性或慢性低氧血癥時，機體血流重新分布，缺氧的腸壁痙攣，肛門括約肌松弛，促使大量胎糞排出；3、臍帶受壓引起迷走神經興奮導致腸蠕動增加而引起胎糞排出；4、母親使用對胎兒胃腸道有影響的藥物( 如米索前列醇 、中草藥制劑 、

2、蓖麻油等) 、母親并發癥( 如妊娠期肝 內膽汁淤積癥 ) 、宮內感染等均可誘發胎糞排出；羊水糞染與缺氧1. Miller等（1975年）聯合胎兒頭皮血樣監測（FBS）、臍動脈和臍靜脈pH值在胎糞污染組和無胎糞污染組之間無統計學差異。2.Baker等（1992年）通過研究也發現，不管有無胎糞污染，FHR圖形正常的新生兒結局類似，至少在胎兒酸堿平衡上。3.Greenwood 等 (2003) 研究8394例無羊水糞染的孕婦發現無胎糞污染的羊水不是胎兒安危的可靠指標。羊水糞染與缺氧 Balchin等（2011年）研究了不同種族的499096例妊娠24周以上的孕婦或新生兒體重500g的病例，發現未足月

3、、足月和過期妊娠中羊水糞染的發生率分別為5.1%、16.5%和27.1%；對321654例不含已知可致胎兒低氧血癥因素及圍產結局良好的足月新生兒進行分析，發現羊水糞染的發生率隨孕周增加；足月妊娠合并羊水糞染，圍產兒不良結局發生率為22.5%，無羊水糞染圍產兒不良結局發生率為10.9%，絕對危險度AR：12%。羊水糞染與MAS 1.Yeomans等（1989年）研究了36-42周的323例羊水糞染病例發現，與臍動脈血pH 7.20相比，臍動脈血pH7.20的病例在聲帶以下出現胎糞的幾率增高，但不同pH值間臨床胎糞吸入綜合征的發生幾率沒有顯著性差異，且69%聲帶以下有胎糞的新生兒的臍動脈血pH 7

4、.20。 2. Ramin等(1996年)研究了8000例羊水糞染病例發現，胎糞吸入綜合征與胎兒酸中毒相關，其他因素包括剖宮產、產鉗產、產時胎心監護異常、低 Apgar評分和產時需要輔助通氣；通過分析大部分酸中毒胎兒臍動脈血氣提示存在高碳酸血癥而非單純的代謝性酸中毒。將近50%的胎糞吸入綜合征不能通過胎兒酸中毒來解釋。羊水糞染與MAS 3.印度（2008年）針對胎糞污染羊水與MAS的相關性進行了一項前瞻性研究發現，稠厚的胎糞污染是MAS的獨立因素。對羊水糞染的解釋-Dwhursts Textbook of Obstetrics and Gynaecology（8th edtion）臨床意義 在

5、羊水糞染的病例中，大部分的胎糞排出是生理過程，發現羊水糞染時不應誤以為就是胎兒窘迫，而應行胎心監護，結合胎心監護做進一步處理。若胎心監護正常，可繼續觀察，避免誘發胎兒缺氧的高危因素，嚴密監護；若胎心監護異常，依據產程的進展、胎兒頭皮血氣分析、母親和胎兒的危險因素等決定分娩方式及相應的治療方案。處理1、羊水糞染是持續胎心監護的指征；一旦發現羊水糞染，應持續胎心監護；2、決定分娩方式，知情告知;需及時終止妊娠的羊水糞染1.羊水III渾濁，伴有羊水過少。2.羊水II以上合并有胎心監護異常者。3.羊水糞染程度加重者。處理3、娩出胎兒時，需要新生兒科醫生在場；4、胎兒出生時在胎頭娩出后、胎肩娩出前仔細地

6、吸引新生兒的口咽部和鼻咽部，并不能預防和改變MAS的進程。2007年美國兒科學會、2009年加拿大婦產科學會指南都認為不必對經胎糞污染羊水娩出的新生兒常規吸引。但是國內2011年新生兒復蘇指南的建議為：肩娩出前助產者用手擠出新生兒口、咽、鼻中的分泌物，娩出后，用吸球或吸管清理分泌物，先口咽后鼻腔。避免過度吸引導致的喉痙攣和迷走神經性心動過緩。羊水胎糞污染時的處理間斷聽診頻率低危患者高危患者第一產程活躍期每1530分鐘每15分鐘第二產程每515分鐘每5分鐘（或是在每次宮縮后）聽診的步驟多普勒探頭確定胎心最強的位置要區別產婦的脈搏和胎兒的脈搏觸診子宮收縮兩次宮縮之間的胎心率至少要計數60秒鐘（基線

7、胎心率）在宮縮之后1分鐘也要測定胎心率如何利用胎心監護解決幾個問題：什么時候應使用胎心監護？如何解釋胎心監護圖形？如何及時處理異常的胎心監護圖形？使用CEFM的產婦指征高血壓疾患糖尿病心臟病嚴重貧血或血紅蛋白疾病甲亢膠原血管病腎臟疾病使用CEFM的胎兒指征多胎妊娠宮內生長受限早產（小于37周）臀位Rh同種免疫使用CEFM的產科指征引產或加強宮縮產程延長阻滯麻醉宮縮異常顆粒胎糞間斷聽診懷疑胎心異常入院時胎心率曲線異常產程中陰道出血胎兒監護的效果持續監護活動受限與醫生的接觸與護士的直接接觸手術分娩率間斷聽診需要足夠的訓練有素的人員CEFM的結果12隨機對照研究，58000例1分鐘Apgar評分小于

8、7分，無差別新生兒抽搐發作輕度減少入住NICU率無差別剖宮產率和陰道手術助娩率增加，尤其是在低危妊娠時胎心監護基本要素Contraction（宮縮）Baseline Rate（心率基線）Variability（變異）Accelerations（加速）Decelerations（減速）正常：超過30分鐘監護過程中，平均10分鐘內 的收縮次數小于等于5次。基線變異加速宮縮基線基線變異是指振幅和頻率不規則的基線波動，由胎心曲線的波峰至波谷的測定來表示。變異Variability（變異）反映出正常的中樞神經系統功能是胎兒預后的最好預測指標在直接使用頭皮電極時最準確正常的變異是可靠曲線最為重要的特點變異

9、的分類變異消失：不能檢測到振幅的變化輕度變異：振幅變化可被檢測但小于等于5bpm中度變異：振幅變化在6-25bpm之間顯著變異：振幅變化大于25bpm 早期減速 晚期減速1、FHR通常表現為對稱的、均勻的減速和恢復，與宮縮相關聯2、FHR的逐漸減速指從FHR出現減速到最低點30s3、減速最低點與宮縮的峰值同時出現4、減速起始點、最低點以及減速的恢復分別與宮縮的開始、峰值、結束同時發生。1、FHR通常表現為對稱的、均勻的減速和恢復，與宮縮相關聯2、FHR的逐漸減速指從FHR出現減速到最低點30s3、減速在時間上的延遲，表現為FHR減速的最低點發生在宮縮的最高峰之后4、減速起始點、最低點以及減速的

10、恢復分別于宮縮的開始、峰值、結束后。早期減速示意圖孕41周，羊水清，宮口開3cm時的胎心監護圖形晚期減速示意圖孕41周，自覺胎動減少3天宮口開5cm時破膜，羊水有新鮮胎糞，胎兒頭皮PH:7.09，剖宮產分娩，評分4-8/1-5變異減速通常表現為FHR的突然減速，指從起始到FHR的最低點所用時間30sFHR的減速15bpm，持續時間 15s可與宮縮相關聯，也可以不相關聯。最常見的減速：宮口5cm時40%；第一產程末：83%。晚期減速示意圖典型的變異減速變異減速的的兩級分類法變異減速的分類（加拿大產科指南）不復雜的變異減速：復雜的變異減速： 胎心率減速70bpm，持續60s 變異消失 雙相減速 緩

11、慢回復至基線 減速后基線降低 基線過高或過低 延長的繼發減速（Overshoot）：平滑圓鈍，加速20bpm或/且持續20s，缺乏短期變異，緩慢回復至基線。典型的變異減速不典型的變異減速恢復延緩不典型的變異減速細變異消失不典型的變異減速后加速超限4080120160200408012016020040801201602004080120160200變異減速的類型1不典型的變異減速后基線低限不典型的變異減速后基線超限不典型的變異減速前后加速超限不典型的變異減速缺乏后加速4080120160200408012016020040801201602004080120160200變異減速的類型2不典型的

12、變異減速W型(雙相)減速4080120160200變異減速的類型3孕36周，腹痛伴陰道流血，宮口開3cm時破膜，羊水血性，25分鐘后的圖形。評分3-10/1-5延長減速如何判斷胎心監護是否異常 Dellinger 等（2000）分析了898例產時胎心監護，根據分娩前1小時的胎心監護圖形分為三個類型： “normal,” “stress,” or “distress”。 Fetal 發生率1%， 其中70%“normal”，1% “distress”，只有不到1/3為“srtess”。這個分型系統與圍產期結局如剖宮產、胎兒酸中毒、入住NICU的發生率有明顯相關性。2008年NICHD、SOGC采

13、用上述胎心監護分級管理系統。具體分為三級：正常、不確定、異常。加拿大婦產科學會（2008）美國婦產科學會2009I型同時滿足以下幾點： 基線率：110-160次/分 基線變異：中度（6-25次/分） LD或VD：不存在 ED：存在與否均可 加速：存在與否均可。意義：提示正常的酸堿狀態，定期監護，無特殊處理。美國婦產科學會2009II型包含以下任一情況： 基線率：心動過緩不伴有基線變異的消失；心動過速 基線變異：輕度的基線變異；不伴反復減速的基線變異消失；顯著的基線變異 加速：胎兒受刺激后沒有產生FHR加速 周期或間斷減速：反復性VD伴有輕度或中度基線變異；延長減速，2-10min之間；反復晚期

14、LD伴有中度的基線變異；可變減速伴有其他特性如：恢復至基線緩慢，“尖峰型”或“雙峰型”意義：不能預測是否存在酸中毒，但又不能歸于I型或者II型者，需要持續監護和再評估，必要時行其他檢查及宮內復蘇。 美國婦產科學會2009III型包含以下任一情況： 基線變異消失伴有以下任意一種情況：反復的晚期減速；反復的變異減速；心動過緩 正弦曲線圖形。意義：提示存在胎兒酸中毒，需立即評估，采取宮內復蘇，無效時及時終止妊娠。III型圖形III型圖形III型圖形正弦圖形基線穩定在110-160bpm之間，具有規則的波狀擺動振幅在5-15bpm，擺動周期在2-5cpm缺乏短變異胎動后FHR無變化常見于胎兒嚴重貧血、

15、Rh同種血清免疫性疾病、嚴重的胎兒缺氧、嚴重的羊膜炎等。正弦圖形正弦圖形的6個要素產時需要盡快終止妊娠的胎心圖形1.III型胎心監護圖形；2.胎心率80次/分的心動過緩急性缺氧；3.胎心率80次/分的持續時間超過正常胎心基線持續時間亞急性缺氧；上述后兩種情況常見于臨床急性事件如：胎盤早剝、臍帶脫垂或瘢痕子宮破裂，或發生于第一產程末期或第二產程。產前胎心監護異常（NST）宮內復蘇的步驟停用或減少催產素改變產婦的體位靜脈補液陰道檢查宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂給氧（8-10l/min）羊膜腔內輸液（變異減速）減少孕婦焦慮指導孕婦呼吸謝謝！骨折與創傷的急救一、定義及概述創傷指各種物理，生物，化學因子造

16、成的人體組織結構連續性破壞，一般是外界機械性物質接觸人體所造成。隨著現代工業、建筑業、交通運輸業等的迅速發展，嚴重創傷發生率日益增多，多發傷的比例也明顯上升。63創傷現場急救是指對傷員在醫院前的緊急救護。 目的是使用簡單而有效的方法搶救生命 保護患肢安全運送便于后續治療。 包括在受傷現場的救護及保健站、急救站的救護。分為：自救、互救和醫務人員的初次救護三類。創傷后的病理生理創傷性炎癥 源于組織斷裂.膠原纖維暴露和細胞破壞;臨床局部表現為疼痛,腫脹,功能障礙.炎癥對組織修復起有利作用,但作用過于強烈或廣泛對機體又有不利影響.神經內分泌系統的反應 創傷刺激,失血,失液,精神緊張等,可引起神經-內分

17、泌方面的變化,特別是交感神經-腎上腺髓質,下丘腦-垂體-腎上腺皮質以及腎素-醛固酮的變化,進而影響全身其他器官功能改變.代謝變化 創傷后體液,體內能源,蛋白質,電解質等都有相應改變.免疫功能變化 引起中性粒細胞和單核細胞的變化.機械性創傷的分類閉合性創傷包括：挫傷、擠壓傷、扭傷、關節脫位和半脫位、骨折、閉合性內部組織器官損傷等。 開放性創傷包括：擦傷、撕裂傷、刺傷、切傷、砍傷、火器傷等；檢查及診斷方法詢問病史 向傷者和了解情況者詳細詢問致傷原因,作用部位,受傷姿勢(如對沖傷等)。傷后出現癥狀及演變過程(如顱腦損傷曾有中間清醒期），經過處理及時間（如止血帶應計算使用時間），既往病史與損傷相關的病

18、史(如高血壓,糖尿病,肝硬化，尿毒癥等）。為此應詳細了解創傷史確定其部位，性質，程度，全身改變以及并發癥。體格檢查及現場處理首先觀察生命體征，意識狀態，面容體位。尤應注意有無窒息，休克表現。情況危重者，立即搬到安全地帶現場搶救。詳細檢查傷處，依據傷勢及體征初步判定有無復合傷（如腹部應檢查觸痛，腹肌緊張，反跳痛，移動性濁音，肝濁音區及腸鳴。開放性性損傷 應認真查看傷口或創面，注意形狀，出血，污染，滲出物及傷道位置等情況。輔助檢查 選擇必要項目，減輕病原痛苦，避免時間，人力物力浪費。勿失搶救時機。檢查注意事項危重情況，立即搶救，爭取時間，生命第一，鎮定有序。檢查方法簡捷，動作謹慎輕巧，防止再損傷及

19、醫源性損傷。重視癥狀明顯的部位，同時查找隱蔽損傷，不可忽視沉默傷員。傷情復雜，一時難以診斷者應在對癥處理中嚴密觀察病情變化。急救的五個重要環節通氣 暢通呼吸道止血 保持循環穩定包扎 創面清潔及保護固定 避免再損傷，緩解疼痛轉運 提供更好的治療創傷現場急救中應注意的問題銳器刺傷 刺傷身體任何部位均不可將銳器拔出。應將紗布繃帶等將銳器四周固定后包扎好后送醫院急救。如在現場將銳器拔出將導致出血不止而造成不可收拾的后果。顱腦損傷 禁止沖洗和填塞腦脊液流出道，應將其側向一邊，任其流出，并不斷用干凈的干的消毒棉花或紗布將血液和腦脊液揩干凈。頸部傷 不能用繃帶纏繞頸項,如合并頸椎骨折的應用頸椎外國定架固定或

20、與身體保持一致的協調性滾動式翻身側臥定（以利于暢通氣道）。胸部傷 應注意有無開放性氣胸。如有開放性氣胸急救時應將傷口封住使其不再漏氣。可用一張大的塑料紙壓住傷口，再用一個大的裹傷包或兩個急救包緊緊包扎，外面加用寬繃帶纏繞。腹部損傷 有腸管和大網膜脫出，包扎時不可還納，以免造成污染和再次損傷，也不利于觀察內臟血運情況。四肢損傷 如有骨折，在運送之前應用木板，樹枝，木棍或肢體（如上肢骨折可固定于軀干 ，左腿骨折可于右腿固定）妥善固定后轉運。脊柱傷傷員 應先使雙下肢伸直，雙上肢伸直放兩旁。把硬木板、門板墊在擔架上，再將傷員平移（兩至三人站在同一側使其成一整體滾動或平托到擔架上）。可避免脊柱傷傷員再次損傷脊神經。禁止一人摟抱或一人抱頭，一人抬足的方法。遇昏迷病人 應暢通氣道，取側臥位或半俯臥位，有心跳驟停應迅速實行人工呼吸和心臟按摩。急救現場止血方法手壓法： 用手指將傷口近心端的動脈壓向深部骨骼，以阻斷血流，從而達到臨時止血的目的。如顏面部出血應