1、第三部分、特種設備安全使用記錄表式、特種設備開工告知書特種設備安裝改造維修告知單（注1）告知單編號（注2）施工單位： （加蓋公章）設備名稱設備制造單位全 稱許可證編號設備安裝地點安裝日期施工單位全稱施工類別（注3）許可證 編號許可證 有效期聯系人電話傳真r地址由E編使用單位全稱聯系人電話傳真r地址由E編注 1 :告知單按每臺安裝、改造、維修的設備各填寫一張。注2 :告知單編號為：制造單位設備編號+施工單位施工工號+年份（4位）。注3 :按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種設備許可證書復印件（加蓋單位公章）、特種設備使用臺帳表序號車間內部編號設備名稱使用證號登記日期檢驗日期下次檢驗1/

2、三、特種設備使用登記表（）、鍋爐注冊登記表使用單位印章:注冊登記機構注冊登記日期設備注冊代碼更新日期單位內部編號使用證編號注冊登記人員使用單位法定代表人姓名使用單位地址省市區（縣）法定代表人職 務使用單位代碼（身份證號碼）郵政編碼安全管理部門安全管理人員聯系電話鍋爐所在地點聯系電話鍋爐型號鍋爐種類鍋爐房類型制造單位制造單位代碼制造國制造日期出廠編號產品監檢單位監檢單位代碼安裝單位安裝單位代碼安裝竣工日期投用日期鍋爐結構形式額定蒸汽壓力許可使用壓力額定出力介質出口溫度加熱方式燃料種類鍋爐用途使用狀態燃燒方式水處理方式除氧方式出渣方式消煙除塵方式單位司爐數量水質人員數量主要安全附件及附屬設備、水處

3、理設備名稱型號規格數量制造廠家檢驗單位檢驗單位代碼檢驗日期檢驗類別主要問題檢驗結論檢驗報告編號下次檢驗日期事故類別事故發生時間事故處理結果設備變動方式變動主要項目設備變動日期變動承擔單位承擔單位代碼注冊登記機構注冊登記日期設備注冊代碼更新日期單位內部編號1吏用登記證編號注冊登記人員使用單位使用單位組織機構代碼使用單位地址郵政編碼安全管理部門安全管理人員聯系電話容器名稱容器類別容器分類設計單位設計單位組織機構代碼制造單位制造單位組織機構代碼制造國制造日期出廠編號產品監檢單位監檢單位組織機構代碼安裝單位安裝單位組織機構代碼-安裝竣工日期投用日期所在車間分廠容器內徑簡體材料封頭材料內襯材料夾套材料簡

4、體厚度封頭厚度內襯厚度夾套厚度容器容積容器高殼體重量內件重量充裝重量有無保溫絕熱殼程設計壓力殼程設計溫度殼程最高壓力管程設計壓力管程設計溫度管程最高壓力夾套設計壓力夾套設計溫度1夾套最禺壓力殼程介質管程介質夾套介質氧艙照明氧艙空調電機氧艙測氧方式罐車牌號一罐車結構型式罐車底盤號碼產權單位產權單位代碼安全附件及有關裝置名稱型號規格數量制造廠家安全閥液位計檢驗單位檢驗單位代碼檢驗日期檢驗類別主要問題安全狀況等級檢4驗報告編號下次檢檢驗日期事故類別：耳故發生日期事故處理設備變更方式螃更主要項目設備變更日期變更承擔單位承擔單位組織機構代碼（使用單位印登記表編號:章）_注冊登記機構注冊登記日期設備注冊代

5、碼更新日期單位內部編號廠內牌照編號注冊登記人員產權單位產權單位代碼產權單位地址省市區（縣）郵政編碼法定代表人管理負責人聯系電話使用單位使用單位代碼使用單位地址省市區（縣）郵政編碼安全管理部門安全管理人員聯系電話設備使用地點省市區（縣）操作人員設備類別設備名稱設備型號設計單位設計單位代碼制造單位制造單位代碼資格證書名稱資格證書編號聯系電話制造年月出廠編號適用場所安裝單位安裝單位代碼資格證書編號項目負責人聯系電話土建施工單位開始施工日期土建驗收單位竣工驗收日期驗收檢驗單位驗收報告編號投用日期維保周期周大修周期月維修保養單位維保單位代碼資格證書編號維保負責人聯系電話設備主要性能參數檢驗單位檢驗單位代

6、碼檢驗日期檢驗類別主要問題檢驗結論檢驗報告編號下次檢驗日期事故類別事故發生時間事故處理結果設備變動方式變動主要項目設備變動日期變動承擔單位承擔單位代碼四、特種設備使用登記申請書質量技術監督局：地址：由E編：電.話：法定代表人（名稱）：職務：電話：因生產（生活）需要，新增 型設備 臺,已于 年月 日由單位安裝完畢。設備在安裝過程經 監督檢驗合格。因此向你局申請辦理使用登記。單位印章年 月曰五、特種設備變更登記申報表質量技術監督局：地址：由E編：電話：法定代表人（名稱）：職務：電話：因附表所列特種設備使用情況變化，現特向你局申請辦理特種設備變更登記。附：需要辦理變更登記的特種設備使用臺帳單位印章年

7、 月曰六、特種設備停用、報廢（拆除）報告大豐質量技術監督局：我單位下列特種設備自年 月 日起報停、口報廢、口拆除，清單如下。設備名稱 單位內部編號 型號 出廠編號使用登記證號備注號月向特種設備檢驗檢測機構申請檢驗，經檢驗合格，持檢驗報告到當地質量技術監督局申請啟用，領回使用登記證后，再投入使用。2、對報廢設備嚴格按要求做好解體工作，確保不能再投入使用。3、對拆除設備，如需要重新安裝使用，自覺請有資質安裝單位進行安裝，辦理告知手續，經監督 檢驗合格，重新辦理使用登記后，再投入使用。特此報告。經辦人：聯系電話：負責人簽字：申請單位（公章）：年 月 日注：1、本報告共三份，監察機構、檢驗機構、使用單

8、位各執一份。2、本表不夠填寫可另附清單。七、特種設備定期檢驗申報表特種設備安全監督檢驗研究院：我單位企（事）業代碼（身份證）號：地址：由E編：電話：法職務電話:二ZZZZZ因附表所列特種設備安全檢驗合格到期，現特向你院申請辦理特種設備安全定期檢驗。附：需要辦理定期檢驗的特種設備使用臺帳單位印章年 月曰八、特種設備延期檢驗審批表質量技術監督局：我單位企（事）業代碼（身份證）號：地址：由E編：電話：法定代表人（名稱）：職務：電話：因（何種理由），附表所列特種設備不能按期進行安全檢驗，現特向你局申請延期（時限挈天以理特種設備安全檢 驗，請批復。附：需要辦理延期檢驗的特種設備使用臺帳單位印章年月曰以下

9、由審批機關填寫審批意見：（審批機構印章）審批日期：質量技術監督局：我單位企（事）業代碼（身份證）號：地址：由E編：電話：法定代表人（名稱）：職務：電話：因附表所列特種設備作業人員需要辦理取（換）證手續，現特向你局申請辦理特種設備作業人員考核。附：需要辦理考核的特種設備作業人員臺帳單位印章年 月曰十一、特種設備作業人員復審申請表申請人姓 名性 另S照片文化程度郵政編碼通訊地址身份證號聯系電話申請考核 作業種類申請考核 作業項目證書編號發證日期用人單位單位聯 系人單位地址聯系電 話工作簡歷培訓情況用人單位意見（注）（公章）年月日復審材料特種設備作業人員證（原件）；寸照片2張；口身份證復印件一張；聲

10、明：本人對所填寫的內容和所提交材料實質內容的真實性負責。申請人（簽字）：日期：注：用人單位應明確申請人身體狀況能夠適應所申請考核作業項目的需要，經過安 全教育和培訓，有無違規、違法等不良記錄。十二 特種設備安全生產責任狀年（單位名稱）特種設備安全生產工作責任書一、事故控制指標加強特種設備安全管理工作，本單位無重傷以上特種設備安全生產傷亡事故，無同等責任以上特種設備安全責任事故。二、工作目標任務1、強化領導班子全員安全生產責任制，法人代表親自抓、負總責，嚴格落實 安全生產“一票否決制”。2、認真組織開展事故隱患自查活動，突出抓好重點設備和場所的安全檢查；建立健全重大隱患和重點監控制度，事故隱患按

11、期整改率和重點設備監控 率 100%3、落實安全生產主體責任，完善安全生產責任制，建立健全各項規 章制度。全面推進特種設備安全管理標準化建設，提高安全生產管理水平。4、深入開展安全生產宣傳教育活動。認真組織宣傳教育活動，不斷提高全單位的安全生產意識和安全防范能力。5、加強安全生產保障能力，推進應急救援和安全生產科技進步。健全完善安 全生產應急救援組織機構和工作機制，加強應急隊伍和救援能力建設；強化預案管 理，制定應急救援預案并按時進行年度演練。6、嚴格執行事故報告制度，按照“四不放過”原則，嚴肅查處事故，事故按 期整改率和責任追究到位率達100%7、建立健全本單位內特種設備和作業人員檔案臺帳，

12、按期申報辦理特種設備 定期檢驗和作業人員考核。8、按要求參加安全生產會議，及時報告安全生產工作落實情況。日期法人代表:安全管理負責人:日期十三、特種設備安全管理例會臺帳序號會議名稱時間地點召集人會議名稱:會議名稱時間地點主持人主要議題會議記錄/十七、特種設備定期檢驗記錄注：我縣企業特種設備主要為鍋爐、壓力容器、場內機動車輛（叉車）、起重機械（簡易升降機、電動葫蘆）等。,八、特種設備定期自行檢查記錄表檢查時間:十九、特種設備使用單位鍋爐自行檢查項目表（至少每個月1次）類別檢杳項目檢杳項目編號檢杳內容鍋爐作業人員1在崗作業人員是否具有有效證件登記及檢驗標志2是否有使用登記證，是否在檢驗有效期內安全

13、附件及安全 保護裝置3液位（面）計正否有最高、最低安全液位標 記，液位是否顯示清楚并能被作業人員正確監 視4安全閥是否有有效的校驗報告和鉛封標記，或 者水封官是否被堵塞5壓力表是否有有效的檢正證書或標記6溫度計是否有有效的檢定證書或標記7儀器儀表顯示參數是否與液位計、壓力表、溫 度計致8是否按規定裝有相關保護裝置和報警裝置運行參數9水位、壓力、溫度是否在允許范圍內10是否及時填寫運行記錄，記錄是否與實際相符本體、閥門、管道狀況11是否發現漏氣、漏水現象12是否有肉眼可見的損壞（含爐墻）水（介）質處理13是否按規定配備水處理設備或進行鍋內水處理14是否有水（介）質化驗記錄其它15是否存在常壓鍋爐

14、承壓使用或者使用土鍋爐等 情況二十、特種設備使用單位壓力容器自行檢查檢查項目表（至少每個月1次）類別檢杳項目檢杳項目編號檢杳內容壓力容器作業人員1在崗作業人員（含帶壓密圭寸作業人員）是否 按規定具有有效證件登記及檢驗標志2是否有使用登記證，或檢驗合格標志是否在檢 驗有效期內安全附件和保護 裝置3液位計正否有最高 最低安全液位標記，液位 是否顯示清楚并被能作業人員正確監視4安全閥是否有有效的校驗報告和鉛封標記5壓力表是否有有效的檢正證書或標記6溫度計是否有有效的檢定證書或標記7快開門式壓力容器是否有快開門連鎖保護裝置8儀器儀表顯示參數是否與液位計、壓力表、溫 度計致運行參數9液位、壓力、溫度是否

15、在允許范圍內10是否及時填寫運行記錄，記錄是否與實際符合本體、閥門狀況11是否存在介質泄漏現象12設備的本體是否有肉眼可見的變形卜一、特種設備使用單位 場（廠）內機動車輛自行檢查項目表類別檢杳項目檢杳項目編號檢杳內容場 （廠） 內機 動車 輛作業人員1現場作業人員是否具有有效證件合格標志2是否有安全檢驗合格證，是否在有效期內使用； 是否取得有效牌照設備狀況3車輛轉向系統是否靈活4車輛及掛車是否有彼此獨立的行車、駐車制動系 統5車輛的照明系統是否正常6易燃、易爆車輛是否備有消防器材，并噴有禁止 煙火字樣二十二、特種設備使用單位起重機械使用情況自行檢查項目表（每月1次）類別檢杳項目檢杳項目編號檢杳

16、內容起 重 機 械作業人員1現場司機、司索和指揮人員是否具有有效證件合格標志2是否有安全檢驗合格標志并按規定固定在顯著位置，是 否在檢驗有效期內，是否有必要的使用注意事項提示牌安全裝置3正否有制動緩沖防風等安全保護裝置以及載何 力 矩位置幅度等相關限制器，制動器 限制器 是否有 效工作4運行警示鈴、緊急制動、電源總開關是否有效維保狀況5是否有日常維護保養記錄6維保記錄中是否記載吊鉤、鋼絲繩、主要受力件的檢杳 內容二十三、特種設備安全附件臺帳二十四、特種設備運行記錄表時間段值班人設備名稱狀況發現的問題（可附詳細記錄）二十五、特種設備交接班記錄表設備名稱：交班人接班人交接班時間設備狀況崗位名稱二十六、特種設備維護保養記錄表設備名稱：序號時間維護保養內容發現問題維保單位二十七、特種設備重點監控臺帳序號設備名稱責任人管理人員檢驗合格有效期二十八、特種設備事故隱患登記臺帳序號隱患名稱發現時間整改期限整改責任人二十九、特種設備事故隱患自查報表使用單位名稱（蓋章）聯系人電話地址鄉鎮、街道序自查項目鍋爐壓力容 器電梯起重機械場內機動車輛整改計劃及措施（可附資料）客梯貨梯1在用數量2注冊登記數量3未注冊登記數量4檢驗有效期內數量5超期未檢數量6安全附件（安全閥、 壓力表等）檢定情況7持證作業人員數8未持證上崗人