1、 科室質量與安全管理小組工作記錄科室質量與安全管理小組工作記錄 一、加強學習，提高熟悉，仔細履行職責，提高質量與安全意識。 全科醫護人員要加強學習，深刻領悟醫療事故處理條例精神，熟識與醫療行業有關的法律、法規，增加法律意識、安全意識和自我愛護意識。自覺仔細履行崗位職責，要常常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，堅固樹立質量與安全第一的觀點。 二、強化風險管理，提高風險意識。 要逐步強化科室的風險管理，通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的樂觀性和責任心，促進科室實行有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要常常組織典型案例進行爭論，在保障病人安全的同時加

2、強自我愛護。 三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室質量與安全管理的監督作用。 完善科室質量與安全管理小組體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，準時將檢查狀況反饋，做到有效持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，準時發覺問題，提出整改措施，保障安全措施與科室進展相適應和配套。組織要定期召開科室醫療質量安全管理睬議，將質量與安全納入會議主要議程。 四、堅持以病人為中心，仔細落實執行各項醫療規章制度。 臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人供應溫馨、細致、急躁的服務。同時要仔細落實執行各項醫療核心制度，如：首診負責制、三級

3、查房制度、疑難病例爭論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例爭論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在科室管理的核心。 五、加強三基三嚴訓練，不斷提高醫護技術質量。 加強醫護人員的業務訓練，重點是三基三嚴訓練，即基本學問、基本理論、基本技能；嚴厲的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床力量的培訓，不斷提高醫護技術質量。 六、重視醫療文件的內在質量與安全。 醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、

4、分清責任的依據。同時醫學模式的轉變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避開醫療糾紛的發生。 七、正確對待家屬同意治療看法的簽字。 知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危急，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必需保持頭腦糊涂，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避開發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求看法，敬重患者或家屬對治療方法的選擇權，保

5、密患者隱私權。 八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。 科室應加強對開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性討論、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對科室進行每月或季度的質量考核，發覺事故苗頭準時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。 九、進一步加強科室醫療質量掌握與管理措施 醫療質量管理是科室管理的核心，為使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫療技術水平，管理水平，不斷進展。 1、加強科室醫療質量管理掌握。 （1）管理制度：在醫院醫療質量與安全管理委員會的指導下，對本科室醫療

6、質量進行常常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、擔心全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實狀況。依據檢查狀況提出獎懲看法。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改看法。每季度至少一次對科室醫療質量進行分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。 （2）實施措施：組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；依據科室詳細狀況，對簡單發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，常常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定

7、期抽查，發覺問題準時處理并加以改進。 2、環節質量實時檢查掌握管理方法。環節質量實時檢查掌握是醫療質量管理掌握的重點，是預防醫療缺陷、削減醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時掌握方法如下； （一）掌握方式 （1）、現場掌握：通過住院病人的動態診療信息發覺醫療偏差。 （2）、前饋掌握：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發覺醫療偏差，準時訂正。 （3）、反饋掌握：通過各項診療活動結果的分析，總結閱歷教訓，不斷提高診療水平。 （二）檢查手段 （1）、病歷檢查:每月組織質控小組，對全科運行病歷書寫狀況進行督導、檢查，發覺問題準時整改，并上報質管部。 （2）、規律

8、功能檢查。通過規律功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前爭論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有爭論記錄等。 3、實施全程醫療質量管理與持續改進 （1）、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；仔細執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例爭論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前爭論制度、死亡病例爭論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中準時發覺醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。 （

9、2）、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。切實加強醫療技術規范管理。 完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。 嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力氣、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等狀況進行全程追蹤管理和評價。 新開展的醫療技術，必需符合倫理道德規范，充分敬重病人的知情權和選擇權，特殊留意病人安全的愛護。 科室質量與安全管理小組工作記錄 一、強化試驗室的建設

10、，完善內部管理 1、進行檢驗科的制度建設，建立健全各種規范制度，流程和措施，要進行檢驗【質量手冊】及【操作程序】的學習，對各個崗位上的操作人員明確責任，各就其職，定期進行考核，檢查執行狀況。 2、通過完善科室內細節管理，增加安全意識，操作流程規范化。使科室的每一項規章制度落實到實處，貫徹到科室的每個環節。 二、嚴格質量掌握，提高檢驗精確性 1、檢驗科科室質量掌握目標，連續做好生化各個檢驗項目的每日質控工作。完善臨檢各常規項目的質控，做到有記錄、有失控緣由分析，有整改措施。 2、對檢驗項目的質控結果納入對科室的質量考核指標，提高檢驗的精確性，將科室的化驗出錯率降到最低點。 三、強化儀器設備管理，

11、提高工作效率 做好現有各試驗儀器的維護和保養工作，要求每一位科室人員仔細學習，嫻熟把握儀器的操作技能，嚴格根據要求維護和保養儀器，并能對消失的儀器各類故障仔細討論，樂觀應對準時解決，保證本科 室各類儀器的正常運行，這樣既節少了修理成本也保證了日常檢驗工作的正常運行，提高工作效率。 四、增加工作量提高業務收入; 1、標本量，20 xx年底方案完成30萬人次。 2、業務收入，20 xx年底方案完經濟收入4000萬。 五、樂觀開展新的項目; 20 xx年將連續加強和迪安檢驗的聯合，樂觀宣揚開展新目，便利患者就醫診斷，為臨床醫生供應牢靠的診斷依據。 六、人才培育與業務學習; 檢驗科業務學習規范化、制度

12、化。全年開展各種形式的業務學習。做到每周一題，學有筆記。 檢驗科全體工作人員，愿為沭陽縣人民醫院的進展做出自己的貢獻，使檢驗科工作更上一層樓。為醫院順當晉級做出自己的努力。 科室質量與安全管理小組工作記錄 為進一步完善醫院質量與安全管理長效機制，加強對科室質量與安全管理，充分發揮質量與安全管理小組對醫療、護理、院感質量的督導作用，實現質量管理部門與臨床一線之間質量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質量管理水平，結合本院狀況，制定本方法。 一、適用范圍 本方法適用于全院各臨床、醫技科室。 二、科室質量與安全管理小組（統稱科室質控小組） 各科室質控小組成員人數視科室詳細狀況自行確定。科主任

13、是科室質量與安全管理第一責任人，擔當科室質控小組組長，成員包括：科室副主任、護士長、副護士長、科室質量與安全管理聯絡員及其他有質量管理力量且責任心強的人員。 三、質控小組工作職責 1、科室是質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量的第一責任者。 2、科室質控小組在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理、院感質量與安全管理工作，對本科室質量進行實時監控。 3、依據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質控小組年度活動方案和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。 4、科室質控小組活動至少1次/月，全面排查和梳理質量與

14、安全隱患，查找漏洞、薄弱環節，檢查本科診療常規、操作規范、規章制度各級人員崗位職責的落實狀況，對存在的問題提出整改看法，依據檢查狀況確定科室工作人員的獎懲，實現持續改進。 5、依據醫院下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質控相關指標與數據，并把握和運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。 6、結合本專業特點及進展趨勢，根據國家診療規范，完善本科常見疾病診療、技術規范、藥物使用規范并組織實施，責任到人。準時通報質量管理信息，提高醫療質量，保障患者安全。 7、仔細落實醫院質量與安全的相關要求，落實相關法律法規及各項核心制度，對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育，提高醫護人員的質量與安全意

15、識和質量管理力量。 8、每月由科室主任主持科室質量與安全管理爭論活動會，分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好記錄。 9、科室質控小組活動狀況每月上報相關職能部門與質管辦。 四、科室質控小組活動內容及要求 （一）活動的時限：科室質控小組除對科室的質量與安全日常管理外，定期召開質量與安全管理活動爭論至少1次/月。 （二）活動的形式：運用PDCA方法持續改進質量管理工作，實行現場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。 （三）活動的主要內容： 1、質量與安全監測指標（日常工作量指標、住院患者相關指標、單病種質量指標、合理使用抗菌藥物監測指標、醫院感染監測指標、各醫技

16、科室專科質量指標等）； 2、核心制度執行狀況（醫療、護理核心制度）； 3、患者安全目標管理； 4、病案質量管理； 5、合理用藥、合理用血、合理檢查； 6、臨床路徑及單病種管理； 7、醫療安全（不良）大事管理； 8、醫院感染管理； 9、急危重患者的管理、圍手術期患者管理、住院超過30天患者的管理、大額醫療費用患者的管理等。 （四）活動記錄及報告要求： 1、各臨床醫技科室的質量與安全管理小組活動，必需嚴格根據三級綜合醫院評審標準（20 xx年版）中有關本科室的各項評價標準要求，仔細組織開展實施。 2、科室質控小組活動爭論的時間必需提前一天報告質管辦以便督導或參加。 3、質控活動爭論記錄格式及字體、

17、字號排版嚴格根據要求統一排版。 五、建立質量與安全管理聯絡員機制 （一）聯絡員產生：由科室主任、護士長各指定一名熱心科室管理、熟識科室各項業務、責任心強的醫師（技師）和護師擔當本科室質量與安全管理聯絡員，并報相關職能部門和質量管理辦公室備案。 （二）聯絡員的培訓：各科室主任、護士長負責對科室聯絡員進行科室日常管理工作和質量管理小組活動的指導和培訓，質管辦及各相關職能部門每年度組織12次全院科室質量與安全管理聯絡員業務力量培訓，培訓內容包括質量與安全理念和意識的建立、科室質量管理小組活動的內容、活動方式、活動的組織、日常活動的記錄等方面。 （三）聯絡員的職責： 1、在科室主任、護士長的領導下開展工作。 2、幫助科室主任和護士長，做好本科室各項醫療相關統計數據和指標的收集、匯總、分析工作。 3、幫助科室做好醫院和本科室對質量與安全檢查狀況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。 4、幫助科室做好上級衛生行政部門醫療質量與安全檢查的迎接預備、協作實施和檢查狀況反饋的整理、記錄工作。 5、參加質管辦組織的相關醫療質量與安全檢查工作，準時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫療質量與安全管理的看法或建議反饋給質管辦。 六、獎懲方法 （一）科室質量與安全管理小組活動狀況是科室主任、護士長任期考核的重要依據。 （二）對于科室管理規范，科室各項質量與安全管理指標完成狀況良好。綜合質量目標管理考核