1、中國原發性肺癌診療規范（2015年版）概述 原發性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。全國腫瘤登記中心2014年發布的數據顯示，2010年，我國新發肺癌病例60.59萬（男性41.63萬，女性18.96萬），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第2位），占惡性腫瘤新發病例的19.59%（男性23.03%，女性14.75%）。 肺癌發病率為35.23/10萬。同期，我國肺癌死亡人數為48.66萬，占惡性腫瘤死因的24.87%。肺癌死亡率為27.93/10萬。 在高危人群中開展肺癌篩查有益于早期發現早期肺癌，提高治愈率。低劑量CT發現早期肺癌的敏感度是常規胸片的4-10倍，可以早期檢出早期周

2、圍型肺癌。 美國國立綜合癌癥網絡指南中提出的肺癌篩查風險評估因素包括吸煙史（現在和既往）、氡暴露史、職業史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺結核）、煙霧接觸史（被動吸煙暴露）。臨床表現1肺癌早期可無明顯癥狀，當病情發展到一定程度時，常出現以下癥狀：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中帶血或血痰。(3) 胸痛。(4) 發熱。(5) 氣促。 當呼吸道癥狀超過 2 周，經對癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2當肺癌侵及周圍組織或轉移時，可出現如下癥狀：(1) 腫瘤侵犯喉返神經出現聲音嘶啞。(2) 腫瘤侵犯上腔靜脈，出現面、頸部水腫等上腔

3、靜脈梗阻綜合征表現。(3) 腫瘤侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。(4) 腫瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續劇烈的胸痛。(5) 上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經、頸交感神經等，產生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經綜合征表現。(6) 近期出現的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經系統癥狀和體征應當考慮腦轉移的可能。(7) 持續固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應考慮骨轉移的可能。(8) 右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶

4、或膽紅素升高應考慮肝轉移的可能。(9) 皮下轉移時可在皮下觸及結節。(10) 血行轉移到其他器官可出現轉移器官的相應癥狀。影像學檢查 肺癌的影像檢查方法主要包括：X 線胸片、CT、磁共振成像 、超聲、核素顯像、正電子發射計算機斷層掃描等方法。內窺鏡檢查1支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查技術是診斷肺癌最常用的方法，包括支氣管鏡直視下刷檢、活檢、針吸以及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷。上述幾種方法聯合應用可以提高檢出率。2經支氣管針吸活檢術 (transbronchial needle aspiration，TBNA) 和超聲支氣管鏡引導的經支氣管針吸活檢術(endobronchial ultraso

5、und-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)：可以穿刺氣管或支氣管旁的淋巴結和腫塊，有助于肺癌診斷和淋巴結分期。傳統 TBNA根據胸部CT定位操作，對術者要求較高，不作為常規推薦的檢查方法，有條件的醫院應當積極開展。EBUS-TBNA實時進行胸內病灶的穿刺，對肺癌病灶及淋巴結轉移能夠獲得精確病理及細胞學診斷，且更具有安全性和可靠性。3經支氣管肺活檢術 (transbronchial lung biopsy，TBLB)：可在X 線、CT、氣道超聲探頭、虛擬支氣管鏡、電磁導航支氣管鏡和細支氣管鏡引導下進行，適合診斷中外2/3的肺外周病

6、變 (peripheral pulmonary lesions，PPL)，在診斷PPL的同時檢查了管腔內情況，是非外科診斷肺部結節的重要手段。4縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結狀態的金標準。5胸腔鏡檢查：可以準確地進行肺癌診斷和分期，對于TBLB和經胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術 (transthoracic needle aspiration，TTNA) 等檢查方法無法取得病理標本的早期肺癌，尤其是肺部微小結節病變行胸腔鏡下病灶楔形切除，可達到明確診斷及治療目的。實驗室檢查1實驗室一般檢測：患者在治療前，需要行實驗室常規檢測，以了解患者的一般狀況以及

7、是否適于采取相應的治療措施。(1) 血常規檢測；(2) 肝腎功能等檢測及其他必要的生化檢查；(3) 如需進行有創檢查或手術治療的患者，還需進行必要的凝血功能檢測。2血清學腫瘤標志物檢測：目前美國臨床生化委員會和歐洲腫瘤標志物專家組推薦常用的原發性肺癌標志物有癌胚抗原 ，神經元特異性烯醇化酶，細胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment，CYFRA21-1) 和胃泌素釋放肽前體 (pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP)，以及鱗狀上皮細胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCC) 等。(1) 輔助診斷：臨床診斷

8、時可根據需要檢測肺癌相關的腫瘤標志物，行輔助診斷和鑒別診斷，并了解肺癌可能的病理類型。小細胞肺癌 (small cell lung cancer，SCLC)：NSE和ProGRP是診斷 SCLC的理想指標。非小細胞肺癌 (non-small cell lung cancer，NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC 和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的診斷。SCC和CYFRA21-1一般認為其對肺鱗癌有較高的特異性。若將NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA 和SCC等指標聯合檢測，可提高鑒別SCLC和 NSCLC的準確率。2) 療效監測：治療前（包括手術前、化療前、

9、放療前和分子靶向治療前）需要進行首次檢測，選擇對患者敏感的2-3種腫瘤標志物作為治療后療效觀察的指標。患者在接受首次治療后，根據腫瘤標志物半衰期的不同可再次檢測。 SCLC 患者在接受化療后 NSE 和 ProGRP 較之前升高，提示可能預后不良，或生存期較短；而治療后明顯下降則提示預后可能較好。僅有血清標志物升高而沒有影像學進展的依據時，不要改變肺癌原有的治療策略。治療（一）治療原則應當采取多學科綜合治療與個體化治療相結合的原則，即根據患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學類型和分子分型、侵及范圍和發展趨向采取多學科綜合治療的模式，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期達到最

10、大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進展和改善患者的生活質量。（二）外科手術治療（三)放射治療（四）藥物治療 肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向治療。姑息治療 姑息治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質量。所有肺癌患者都應全程接受姑息醫學的癥狀篩查、評估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力等常見軀體癥狀，也應包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問題。2治療：(1) 基本原則：WHO 三階梯止痛原則仍是目前癌痛治療的最基本原則，其主要內容包括下述 5 個方面：首選口服給藥：應盡量選擇無創、簡便、安全的給藥途徑；口服是首選給藥途徑，可酌情考慮透皮吸收、皮下注射或靜脈輸注等途徑給藥。按

11、階梯給藥：根據疼痛程度按階梯選擇止痛藥物。輕度疼痛選擇對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎鎮痛藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，如可待因、曲馬多；重度疼痛選擇強阿片類藥物，如嗎啡、羥考酮、芬太尼等。低劑量強阿片類藥物也可用于治療中度疼痛。按時給藥：適于慢性持續性癌痛，按時給藥后患者出現爆發性疼痛時，還應及時給予鎮痛治療，建議選擇起效快的即釋型藥物。個體化治療：制訂止痛方案前應全面評估患者的一般情況，如基礎疾病、心肝腎功能、伴隨癥狀和合并用藥等，選擇適宜的藥物和劑量。注意細節：鎮痛治療時的細節是指可能影響鎮痛效果的所有因素。要重視疼痛評估獲得的信息，要關注患者的心理、精神、經濟狀況、家庭及社會支持等因素。在阿

12、片類藥物的選擇上應注意：不用哌替啶控制癌痛；盡量選擇純受體激動劑；腎功能不全的患者避免應用嗎啡鎮痛。阿片鎮痛治療分為短效滴定階段和長效維持階段。短效滴定是阿片治療的初始階段， 經阿片滴定實現疼痛緩解后，可將短效阿片轉換為控緩釋劑型，延長給藥間隔，簡化治療。要積極防治阿片的不良反應。所有阿片使用者均需防治便秘，緩瀉劑成分中至少包括刺激胃腸蠕動的成分，如番瀉葉、比沙可啶等；鎮痛治療全程動態觀察惡心嘔吐、眩暈、瞻妄和呼吸抑制等副作用，一旦出現則積極干預。呼吸困難是晚期腫瘤患者最常見的癥狀之一。晚期腫瘤患者中 70% 可有呼吸困難，肺癌患者死亡前 90 010 有呼吸困難。呼吸困難是主觀的呼吸不適感，患者的主訴是診斷的金標準。應充分認識到肺癌患者呼吸困難的復雜性，盡可能祛除可逆病因。可有針對性地給予抗腫瘤、抗感染治療；慢性阻塞性肺部疾病給予支氣管擴張劑、糖皮質激素；上腔靜脈和支氣管阻塞者應用糖皮質激素、放療或置入支架等；胸腔積液時給予胸腔穿刺引流術等。阿片類藥物是治療癌癥患者呼吸困難的最常用藥物。及早給予阿片類藥物，能減少患者的生理和心理負擔，延長生存期。嗎啡是首選藥物，治療呼吸困難時的使用方法與鎮痛治療一致。建議小劑量起始，按時給藥，緩慢增量，嚴密觀察和防治副作用。老年患者的增量更應謹慎。鎮靜