1、第27頁(yè)共27頁(yè)2022年醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)方案范文為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為手段、通過(guò)形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，提高醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)性，提升執(zhí)行力，特制訂醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。一、醫(yī)院感染管理方針以病人為中心，以質(zhì)量為保證。二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。醫(yī)院感染質(zhì)量管理支持改進(jìn)考核各項(xiàng)評(píng)分大于_分。三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染漏報(bào)率_%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率_%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率_%；清潔切口感染

2、率_%；清潔切口甲級(jí)愈合率_%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率_%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率_%；抗菌藥物使用率_%；傳染病報(bào)告率_%；醫(yī)護(hù)人員參加院感知識(shí)培訓(xùn)率_%；手衛(wèi)生依從性_%；治療室空氣500cfu/cm3，物表10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手10cfu/cm2，使用中的消毒劑100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無(wú)菌。2、醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評(píng)分表(見(jiàn)附件)四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容(1)根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。(2)醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。(3)落實(shí)醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)

3、和報(bào)告制度。(4)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、胃鏡室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)、血透室、icu、產(chǎn)房和消毒供應(yīng)中心等。(5)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。(6)加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)，科室要加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績(jī)效考核。(7)按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌，加強(qiáng)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理，嚴(yán)格外來(lái)器械管理。(8)合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)等。(9)落實(shí)院感知識(shí)、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。(10)加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。(11)做好職業(yè)防護(hù)工作，減少職業(yè)暴露。五、醫(yī)院感染預(yù)

4、防與控制質(zhì)量管理_院長(zhǎng)為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理；院感科負(fù)責(zé)全面實(shí)施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改；與多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理_，落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)工作制度，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問(wèn)題。六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核方法1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核表進(jìn)行考核評(píng)分，將評(píng)價(jià)與整改記錄于科室院感手冊(cè)上。2、院感科不定期督查與指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，督促整改。每月進(jìn)行院感質(zhì)量管理通報(bào)。3、院感科每月按質(zhì)量考

5、核表進(jìn)行考核評(píng)分，考核結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效相結(jié)合。_分合格，低于_分，每降低_分扣科室績(jī)效系數(shù)_%。對(duì)存在的問(wèn)題未整改，科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)連帶責(zé)任。個(gè)人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項(xiàng)獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行。4、醫(yī)院感染委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)院感染管理科的工作進(jìn)行客觀評(píng)估；醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)履職情況進(jìn)行自我評(píng)估(對(duì)照醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估)；針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)院感管理委員會(huì)工作計(jì)劃為提高我院院感管理工作、促進(jìn)醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化，在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，為加強(qiáng)醫(yī)院感染有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理，并結(jié)合我院醫(yī)院感染管理工作實(shí)際情

6、況，特制訂以下工作計(jì)劃：一、醫(yī)院感染管理目標(biāo)1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率_%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率_%；2、醫(yī)院感染漏報(bào)率_%；3、清潔手術(shù)切口感染率_%；4、清潔手術(shù)切開(kāi)甲級(jí)愈合率_%。5、抗生素應(yīng)用率_%；7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率_%；8、醫(yī)院感染散發(fā)病例報(bào)告時(shí)間24h；9、醫(yī)院感染聚集或暴發(fā)(一周內(nèi)同種同源_例)病例報(bào)告時(shí)間12h；10、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用原則時(shí)限72h；11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率_%；12、醫(yī)療廢物處置率_%；13、傳染病報(bào)告率_%；14、治療室空氣500cfu/cm3物表10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手10cfu/cm2；15、手術(shù)室空氣200cfu/cm

7、2，物表10cfu/cm2醫(yī)務(wù)人員手5cfu/cm2；16、使用中的消毒劑100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無(wú)菌。二、具體措施(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步健全各項(xiàng)院感各項(xiàng)規(guī)章制度。1、進(jìn)一步完善院感管理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。2、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染相關(guān)職責(zé)，并對(duì)其履行情況進(jìn)行監(jiān)督。3、發(fā)揮各科室醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組的作用，配合院感質(zhì)量委員會(huì)做好各科醫(yī)院感染管理工作。4、完善院感管理各科室的考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)院感工作的監(jiān)管力度。5、制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考評(píng)。6、加大考核力度，將院感管理的各項(xiàng)考核納入科室、科室負(fù)責(zé)人的績(jī)效考核中。7、每年召開(kāi)院感委員

8、會(huì)會(huì)議二次，感控小組會(huì)議四次，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。(二)加大醫(yī)院感染管理知識(shí)、法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高職工對(duì)院感工作的重視程度。1、加強(qiáng)對(duì)各類(lèi)、各級(jí)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)的繼續(xù)教育，全年院感科、科室繼續(xù)舉辦院感管理知識(shí)、法規(guī)培訓(xùn)，并進(jìn)行知識(shí)、技能考試考核，培訓(xùn)率_%，合格率_%，一般科室人員接受院感知識(shí)培訓(xùn)大于5學(xué)時(shí)，臨床科室、重點(diǎn)科室人員接受院感知識(shí)培訓(xùn)大于10學(xué)時(shí)。2、做好新進(jìn)人員上崗前院感管理知識(shí)培訓(xùn)。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新上崗醫(yī)生的院感科輪崗培訓(xùn)。3、準(zhǔn)備與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、團(tuán)支部一起開(kāi)展院感控制宣傳周活動(dòng)，在專業(yè)感控人員的帶動(dòng)下，改變感控理念和工作模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，將感控落到

9、實(shí)處。(三)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理。按照國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)制訂重點(diǎn)科室的預(yù)防、控制醫(yī)院感染制度，并認(rèn)真落實(shí)、督導(dǎo)1、重視重點(diǎn)部門(mén)的院感質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改措施及復(fù)查。2、加強(qiáng)供應(yīng)中心、手術(shù)部、口腔科、檢驗(yàn)科、胃鏡室等科室的消毒滅菌監(jiān)測(cè)。3、所有一次性醫(yī)療用品做到一人一用一更換一消毒或滅菌，防止交叉感染。4、進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。5、繼續(xù)開(kāi)展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。(四)進(jìn)一步加強(qiáng)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品及其使用后的管理1、嚴(yán)格把好購(gòu)進(jìn)一次性醫(yī)療器械、器具，消毒藥械的審核及督查工作。2、做好各科對(duì)一次性醫(yī)療用品的領(lǐng)用和使用、回收的登記工作。3、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理工作。嚴(yán)

10、格實(shí)行雙簽字，防止流失，作好專職回收人員的職業(yè)防護(hù)工作和培訓(xùn)工作。完成醫(yī)療廢物處置率_%。(五)參與抗菌藥物使用管理工作。1、繼續(xù)做好對(duì)住院病人的抗菌藥物使用抽查，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋。2、繼續(xù)做好手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì)，及時(shí)反饋。3、抗菌藥物使用率_%，降低“預(yù)防使用抗菌藥物”及“聯(lián)用”比例。治療用藥病原菌送檢率_%。院感科工作計(jì)劃在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)與護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)后勤科、設(shè)備科及臨床醫(yī)技科室的協(xié)作，將醫(yī)院感染管理完全融入醫(yī)院質(zhì)量管理之中。簽訂醫(yī)院感染管理責(zé)任書(shū)，建立循責(zé)制度。與各職能科室積極協(xié)作，各科院感監(jiān)控人員積極配合，全院

11、人員參與，共同開(kāi)展與完成我院醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。認(rèn)真貫徹執(zhí)行_傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。一、_每年召開(kāi)_次醫(yī)院感染委員會(huì)例會(huì)，明確責(zé)任分工，協(xié)調(diào)解決感控措施執(zhí)行中存在的問(wèn)特殊情況臨時(shí)召開(kāi)會(huì)員。二、完善醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)流程，在制訂的醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(sop)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步總結(jié)與完善。完善科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，提高規(guī)范化管理程度。繼續(xù)開(kāi)展多重耐藥菌的監(jiān)管。三、充分發(fā)揮臨床院感管理小組作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實(shí)_小時(shí)報(bào)告制度；盡早送標(biāo)本，進(jìn)行

12、病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行有效治療，分析并調(diào)查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護(hù)易感人群。避免流行與暴發(fā)。及時(shí)上報(bào)院感異常信息。醫(yī)院感染病例標(biāo)本力爭(zhēng)送檢率達(dá)到_。四、實(shí)施制度化、規(guī)范化管理，醫(yī)院感染率控制在_%以下；類(lèi)切口手術(shù)部位感染率_%；院感病例漏報(bào)率_%；一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械堅(jiān)持索證及準(zhǔn)入制度，抽檢合格率達(dá)_%；抗菌藥物使用率力爭(zhēng)在_以下；治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率_%。五、加強(qiáng)消毒隔離制度，每月開(kāi)展消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，重點(diǎn)科室、特殊情況加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)。空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格率_%，使用中消毒液合格率_%；無(wú)菌器械保存液合格率_；滅菌物品合格率

13、達(dá)_%。今年落實(shí)開(kāi)展一個(gè)項(xiàng)目目標(biāo)監(jiān)測(cè)，如一類(lèi)手術(shù)切口感染、導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染等。每月及時(shí)上報(bào)各種信息。六、參與抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。重點(diǎn)對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行時(shí)限管理。七、在開(kāi)展醫(yī)院感染全面監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開(kāi)展全院手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)。繼續(xù)開(kāi)展一次現(xiàn)患率調(diào)查。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋。八、門(mén)診嚴(yán)格實(shí)行預(yù)檢分診制度，病區(qū)嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，加強(qiáng)對(duì)清潔工的指導(dǎo)與督查，做好病員及家屬的院感知識(shí)宣教。八、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、外運(yùn)管理，杜絕泄漏事件。污水排放必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。做好醫(yī)療廢物的監(jiān)管，及時(shí)向市環(huán)保局報(bào)送資料。九、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例(同類(lèi)病例_例)，實(shí)行

14、醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警報(bào)告。積極預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。落實(shí)醫(yī)院感染會(huì)診小組職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的及時(shí)報(bào)告。對(duì)發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查與分析，提出控制措施。_小時(shí)內(nèi)完成逐級(jí)上報(bào)。擬進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。十、醫(yī)院感染知識(shí)、法規(guī)培訓(xùn)納入本年度工作重點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，逐步營(yíng)造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。采取多種形式進(jìn)行全員培訓(xùn)，試卷考試、技能考核，進(jìn)行一次感控宣傳周活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識(shí)，落實(shí)崗前培訓(xùn)。轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。十一、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)

15、人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛(wèi)生依存性，科室要加大對(duì)手衛(wèi)生督查。將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績(jī)效考核。十二、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，落實(shí)各項(xiàng)管理要求及措施，落實(shí)_部_項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及三個(gè)技術(shù)規(guī)范要求以及技術(shù)指南內(nèi)容。做好多重耐藥菌及非結(jié)核分支桿菌的醫(yī)院感染防控工作。加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防與控制措施的落實(shí)。每季度對(duì)微生物監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋。十三、繼續(xù)加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)的培訓(xùn)，落實(shí)防護(hù)用具的使用，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。十四、繼續(xù)做好對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核工作，加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品管理，正規(guī)渠道進(jìn)貨，證件齊全，保證質(zhì)量。嚴(yán)格外來(lái)器械管理。

16、院感科醫(yī)療廢物管理工作總結(jié)我院的醫(yī)療廢物管理工作緊緊圍繞醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，_省及_市醫(yī)療廢物管理等有關(guān)規(guī)定，制度了相應(yīng)的各種規(guī)章制度和操作流程，以規(guī)范化、流程化管理為目標(biāo)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測(cè)及考核，醫(yī)療廢物處置率_%，確保了醫(yī)療安全。一、健全織織完善管理為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年重新完善了管理制度與流程，醫(yī)療廢物事故報(bào)告及突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案、建立了以后勤主管，院感科指導(dǎo)，院感管理委員會(huì)、臨床科室感染監(jiān)控小組參與管理，完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。將任務(wù)細(xì)化，落實(shí)到人，設(shè)專人收集轉(zhuǎn)送管理。每半年召開(kāi)醫(yī)療廢物管理委員會(huì)人員會(huì)議，研究解決

17、醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，使醫(yī)療廢物工作得到持續(xù)改進(jìn)。按時(shí)與_市醫(yī)療廢物處置中心簽訂處置協(xié)議，按時(shí)交納處置費(fèi)用。在我院每月監(jiān)測(cè)和市疾控、市環(huán)保部門(mén)監(jiān)測(cè)中全面達(dá)標(biāo)。二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全(一)質(zhì)量控制。每月根據(jù)量化指標(biāo)進(jìn)行一次大檢查、每周隨機(jī)檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋、整改，每月進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，質(zhì)量通報(bào)，并績(jī)效掛鉤，向全院科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員及時(shí)通報(bào)醫(yī)療廢物管理動(dòng)態(tài)。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：1、加強(qiáng)對(duì)各部門(mén)的醫(yī)療廢物管理，各臨床科室、手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、檢驗(yàn)科、胃鏡室等均是醫(yī)療廢物管理的重點(diǎn)科室，在工作中，要求專職人員下各科室時(shí)必帶醫(yī)療廢物交接登記表，各科室按醫(yī)療廢物的種類(lèi)不同分別登

18、記廢物產(chǎn)生點(diǎn)、重量、種類(lèi)、產(chǎn)生時(shí)間、交接人簽名，回收人員核實(shí)醫(yī)療廢物的包裝及標(biāo)識(shí)無(wú)誤后簽名。做到每日按規(guī)定的時(shí)間，指定路線到科室收取醫(yī)療廢物，計(jì)量準(zhǔn)確，交接清除，登記完整。每月不定期進(jìn)行檢查，每月對(duì)各科室、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的醫(yī)療廢物登記、計(jì)量、交接進(jìn)行檢查與核對(duì)。使各部門(mén)的醫(yī)療廢物管理制度落到實(shí)處。按要求每天對(duì)暫存點(diǎn)進(jìn)行清潔與消毒處理。完善與更新了管專用包裝容器，標(biāo)識(shí)清楚。2、強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)，按要求醫(yī)院配備了人員防護(hù)用品(工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮圍裙等)，按規(guī)定規(guī)范使用，每年進(jìn)行健康普查一次，必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其健康受到危害。(三)加強(qiáng)對(duì)各類(lèi)人員的培訓(xùn)1、對(duì)專職人員進(jìn)行了手

19、衛(wèi)生、消毒、個(gè)人防護(hù)、職業(yè)暴露處理的培訓(xùn)，醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的處理措施的培訓(xùn)等。2、今年分別對(duì)醫(yī)護(hù)人員、清潔工、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員進(jìn)行了醫(yī)療廢物管理方面的培訓(xùn)。3、加強(qiáng)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的管理。我院有專職人員收集與管理醫(yī)療廢物。按規(guī)定使用外包裝，我院醫(yī)療廢物管理工作已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，明確各類(lèi)人員職責(zé)，落實(shí)各類(lèi)人員責(zé)任，進(jìn)行各類(lèi)人員培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理。增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門(mén)收取次數(shù)，更好地解決了臨床科室的醫(yī)療廢物及時(shí)清運(yùn)問(wèn)題。醫(yī)療廢物處置率_%。三、監(jiān)督管理與反饋1、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)

20、全院的醫(yī)療廢物處置工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，領(lǐng)導(dǎo)小組定期抽查醫(yī)療廢物的處置情況。抽查的內(nèi)容有：醫(yī)療廢物的各項(xiàng)管理制度落實(shí)情況、分類(lèi)包裝及回收流程規(guī)范操作等。通過(guò)監(jiān)督檢查將我院各科室存在的問(wèn)題及時(shí)歸納總結(jié)，提出解決辦法。2、反饋。醫(yī)療廢物管理人員每月初在醫(yī)院質(zhì)量通報(bào)上將上月存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，要求各科室對(duì)存在的問(wèn)題限期整改。3、整改。根據(jù)管理人員提出的問(wèn)題，科主任、護(hù)士長(zhǎng)親自落實(shí)解決，待抽查合格后方可通過(guò).通過(guò)采取這些綜合的管理措施，我院醫(yī)療廢物的管理已初步步入法制化、規(guī)范化、制度化。實(shí)踐證明，加強(qiáng)醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，是降低甚至消除環(huán)境污染的有效措施，是預(yù)防交叉感染、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。醫(yī)療廢物

21、管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作總結(jié)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視、關(guān)心、支持下，我院醫(yī)院感染管理工作堅(jiān)持“以病人為中心”，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”的目標(biāo)任務(wù)，開(kāi)展了大量工作，從_落實(shí)、細(xì)化措施、到嚴(yán)格管理，努力促進(jìn)我院的醫(yī)院感染管理逐步達(dá)到規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。現(xiàn)將近一年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)如下：一、加強(qiáng)_機(jī)構(gòu)建設(shè)、規(guī)范規(guī)章制度的完善根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，完善了科室感控小組，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的作用。按照醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，制定并完善醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)、措施、操作規(guī)程。與各科室簽訂了針對(duì)性的目標(biāo)責(zé)任書(shū)。在去年的科室

22、醫(yī)院感染管理手冊(cè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善。科室的各種數(shù)據(jù)、資料、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)、考核、職業(yè)暴露、計(jì)劃總結(jié)等更加詳細(xì)與完善。制定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。根據(jù)不同科室醫(yī)院感染管理的不同要求，制定了每一個(gè)科室的質(zhì)量考核持續(xù)改進(jìn)表，每年進(jìn)行一次修訂。進(jìn)一步加強(qiáng)了_培訓(xùn)、指導(dǎo)實(shí)施、督促落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。制定有醫(yī)院院感染異常信息管理、監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度，醫(yī)院感染會(huì)診制度。二、細(xì)化醫(yī)院感染質(zhì)量管理措施、保障醫(yī)療安全根據(jù)法律法規(guī)規(guī)范的要求，按照醫(yī)療安全的要求，按照醫(yī)院規(guī)章制度的要求，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患。(一)切實(shí)抓好重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。

23、在對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行常規(guī)督查的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等的醫(yī)院感染管理工作；制定了重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，院感科每周對(duì)各科室進(jìn)行指導(dǎo)與督查，每月按照質(zhì)量考核持續(xù)改進(jìn)表進(jìn)行評(píng)分，科室進(jìn)行自評(píng)分，對(duì)存在問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)溝通交流、書(shū)面整改通知，提出整改要求，對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤、驗(yàn)證，防止了醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生。(二)認(rèn)真執(zhí)行_部新規(guī)范要求_部在醫(yī)院感染管理方面相繼出臺(tái)了一系列規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，醫(yī)院感染管理委員會(huì)及時(shí)_學(xué)習(xí)新規(guī)范、新標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，制定醫(yī)院管理制度、措施、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，指導(dǎo)臨床科室認(rèn)真執(zhí)行，落實(shí)新規(guī)范要求，以

24、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。(三)開(kāi)展有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。1、手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：進(jìn)行了手術(shù)部位感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行_部外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了醫(yī)院感染管理自查自糾，整改與完善工作。2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。按照_部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求，我院繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，并進(jìn)行了醫(yī)院感染病例的調(diào)查、分析、反饋。3、耐藥菌監(jiān)測(cè)。每月對(duì)耐藥菌監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總分析，并將分析結(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、臨床科室反饋。(四)有針對(duì)性地開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制定年度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)計(jì)劃，按計(jì)劃定期對(duì)醫(yī)院各科

25、室，特別是重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、胃鏡室、檢驗(yàn)科等進(jìn)行空氣細(xì)菌學(xué)、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)資料每季度進(jìn)行分析、評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，協(xié)助科室積極查找原因，制定控制措施，并促進(jìn)科室持續(xù)改進(jìn)。(五)加強(qiáng)滅菌效果監(jiān)測(cè)1、加強(qiáng)使用中消毒劑、滅菌劑監(jiān)測(cè)。全院科室進(jìn)行了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格部位及時(shí)反饋科室負(fù)責(zé)人，并接受了市疾控的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。進(jìn)行了紫外線燈的強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，不合格及時(shí)更換。2、按照_部消毒供應(yīng)中心監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，加強(qiáng)了對(duì)滅菌器的監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)每周一次，確保消毒滅菌質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。(六)加強(qiáng)手衛(wèi)生制度的落實(shí)進(jìn)行了手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)。進(jìn)行了全院人人參與的手衛(wèi)生

26、知識(shí)培訓(xùn)，考試。三、將應(yīng)急工作納入常態(tài)化管理(一)應(yīng)對(duì)新突發(fā)傳染病的日常準(zhǔn)備工作1、與相關(guān)職能科室一起制定、修訂了各種傳染病應(yīng)急預(yù)案，細(xì)化了院感控制工作流程、個(gè)人防護(hù)流程、消毒隔離措施，為醫(yī)院應(yīng)急工作做好了充分準(zhǔn)備。2、針對(duì)傳染病的不同傳播途徑，制定了預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。包括消毒隔離規(guī)程、個(gè)人防護(hù)規(guī)程、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、終末處置、醫(yī)療廢物處置等。(二)開(kāi)展培訓(xùn)演練，做好應(yīng)急人員儲(chǔ)備。1、參與對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展各種傳染病的防治知識(shí)培訓(xùn)，開(kāi)展個(gè)人防護(hù)培訓(xùn)考核，在醫(yī)院_下，舉行_號(hào)病應(yīng)急演練，醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置的培訓(xùn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改與培訓(xùn)，培養(yǎng)了一支技術(shù)過(guò)硬的應(yīng)急隊(duì)伍，提高了醫(yī)院的應(yīng)急反應(yīng)能力。四

27、、參與抗菌藥物合理使用的管理(一)手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)對(duì)手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，對(duì)合理使用抗菌藥物存在的問(wèn)題及時(shí)反饋與職能科室與臨床。并督促整改。(二)參與醫(yī)院抗菌藥物使用合理性的評(píng)價(jià)(三)做好微生物監(jiān)測(cè)與分析每周不定期到細(xì)菌室，掌握我院病原微生物送檢及耐藥情況，每季度對(duì)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總分析，藥事管理委員會(huì)、臨床科室反饋。五、醫(yī)療廢物處置管理工作加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改，多次對(duì)醫(yī)務(wù)人員、工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范有序，對(duì)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范化管理，所有的醫(yī)療廢物均交_市醫(yī)療

28、廢物處置中心集中處置。做到了醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，集中處置率_%，完整保存登記資料。制定了醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散意外事故處置的應(yīng)急預(yù)案。提高了意外事故的應(yīng)急處置能力。六、醫(yī)院感染培訓(xùn)工作制定醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃分層次進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院感染培訓(xùn)工作進(jìn)行總結(jié)分析。(一)全院培訓(xùn)開(kāi)展了醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌管理、清潔與消毒新進(jìn)展、職業(yè)暴露與防護(hù)等內(nèi)容的全院培訓(xùn)。進(jìn)行了手衛(wèi)生宣傳月活動(dòng)。各科室根據(jù)其自身特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。(二)崗前培訓(xùn)對(duì)新聘職工、_、見(jiàn)習(xí)生進(jìn)行職業(yè)防護(hù)與職業(yè)暴露應(yīng)急處置、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院感染相

29、關(guān)知識(shí)、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、傳染病報(bào)告、常見(jiàn)傳染病的預(yù)防與控制等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核，合格后上崗。(三)工勤人員培訓(xùn)重視工勤人員的醫(yī)院感染培訓(xùn)工作，對(duì)工勤人員重點(diǎn)加強(qiáng)消毒隔離、職業(yè)防護(hù)、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物知識(shí)培訓(xùn)，并在日常工作中對(duì)工勤人員知識(shí)掌握情況、執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與指導(dǎo)，對(duì)掌握不到位的進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)。(四)重視職業(yè)暴露的培訓(xùn)與管理進(jìn)行了職業(yè)暴露的預(yù)防與處置的培訓(xùn)，各科室添置了防護(hù)用品，完善了職業(yè)暴露追蹤管理。七、落實(shí)對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核與監(jiān)管為加強(qiáng)消毒藥械及一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的管理，對(duì)消毒藥械、消毒劑及一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療用品的購(gòu)進(jìn)進(jìn)行審核。院感科對(duì)設(shè)備科及科室使用進(jìn)行常規(guī)督查

30、及定期抽查。八、存在不足及改進(jìn)措施1、醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)工作已具規(guī)模，但通過(guò)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。在下一步工作中，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，充分發(fā)揮目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果用于感染預(yù)防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預(yù)防控制工作持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。2、現(xiàn)使用的部分科室建筑布局，使用面積、設(shè)施等方面均不能滿足臨床的需要。3、未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染管理方面的作用。在今后工作中，應(yīng)充分利用醫(yī)院感染管理委員會(huì)、科室感控小組的作用，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理

31、從經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理邁進(jìn)，提升管理水平。4、培訓(xùn)形式以講課、多媒體課件為主，形式相對(duì)單一。今后工作中應(yīng)_開(kāi)展形式多樣、針對(duì)性強(qiáng)的醫(yī)院感染培訓(xùn)，如講課、主題活動(dòng)、技能比賽等，充分調(diào)動(dòng)職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識(shí)。5、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動(dòng)地位，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作執(zhí)行力不夠。在今后工作中，要以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過(guò)形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫(yī)務(wù)人員觀念，力爭(zhēng)達(dá)到“我要做。”讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺(jué)性，提升執(zhí)行力。從而真正達(dá)到“院感控制

32、，你我同行”。醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感管理染委員會(huì)工作總結(jié)在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和關(guān)心下，在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，我院院感管理委員會(huì)認(rèn)真履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化的管理要求。在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，從_落實(shí)、到嚴(yán)格管理制度、開(kāi)展必要的臨床監(jiān)測(cè)等，采取多種措施，使我院的醫(yī)院感染管理逐步規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，將醫(yī)院內(nèi)感染率控制在較低水平。現(xiàn)將我院一年醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作總結(jié)如下：一、加強(qiáng)_領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開(kāi)展我院的感染管理_由三級(jí)體系構(gòu)成：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室感染管理監(jiān)控小組。感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院

33、的醫(yī)院感染控制工作，并對(duì)科室進(jìn)行督查與指導(dǎo)。院感科在院感管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并每月向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。各臨床科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，及時(shí)時(shí)向院感科匯報(bào)有關(guān)情況。院感管理委員會(huì)對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)行質(zhì)量檢查通報(bào)。每季度進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)分析報(bào)告，抗菌藥物使用分析通報(bào)，手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、留置尿管所致泌尿系感染通報(bào)，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)通報(bào)。由于工作層層落實(shí)，保證了我院感染管理工作的順利開(kāi)展。二、學(xué)習(xí)法律法規(guī)、規(guī)范，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)真_學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理?xiàng)l例，消毒技術(shù)規(guī)范，輸血管理，手衛(wèi)生規(guī)范，

34、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，手術(shù)部管理規(guī)范等有關(guān)法規(guī)。建立了規(guī)范的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。每月對(duì)重點(diǎn)科室、一般科室的物體表面、空氣、工作人員手、使用中的消毒液、胃鏡、滅菌劑進(jìn)行菌落數(shù)檢測(cè)。高壓消毒滅菌生物監(jiān)測(cè)等。加強(qiáng)落實(shí)，降低了醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。按照_部的相關(guān)要求，醫(yī)院感染管理委員會(huì)和院感科制定和完善一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，每年進(jìn)行更新，規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)生，使我院的醫(yī)院感染率一直處于低水平。四、提高

35、醫(yī)院感染控制知識(shí)的在職教育對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行分批、分層次的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)工勤人員進(jìn)行了消毒、個(gè)人防護(hù)、消毒液的配置等知識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)護(hù)士進(jìn)行了手衛(wèi)生、消毒隔離技術(shù)，職業(yè)暴露防護(hù)等知識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)生進(jìn)行了職業(yè)暴露防護(hù)、合理用血、抗菌藥物合理運(yùn)用等知識(shí)的培訓(xùn)。并分別對(duì)新進(jìn)人員、_、進(jìn)修生的培訓(xùn)。對(duì)工勤人員進(jìn)行了手衛(wèi)生、清潔與消毒等知識(shí)的培訓(xùn)，提高了全院職工的醫(yī)院感染防控意識(shí)。五、醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入醫(yī)院總體質(zhì)量考核制定了科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)，細(xì)化了醫(yī)院感染控制措施，每個(gè)科室針對(duì)性的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。院感質(zhì)量控制納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量總體考核，直接與績(jī)效掛鉤，使整個(gè)醫(yī)院感染控制管理工作進(jìn)入了規(guī)范化軌道。六、存

36、在不足及改進(jìn)措施我院的院感管理工作雖然取得了一些成績(jī)，但我們也清醒地認(rèn)識(shí)到，由于我們醫(yī)院發(fā)展很快，基礎(chǔ)設(shè)施與快速的業(yè)務(wù)發(fā)展不相適應(yīng)，職工對(duì)院感的預(yù)防與控制意識(shí)還需進(jìn)一步提高，醫(yī)院感染的隱患還很多。隨著國(guó)家把_作為基本國(guó)策，有關(guān)醫(yī)院感染的法律、法規(guī)、規(guī)范、規(guī)章及相關(guān)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不斷出臺(tái)，醫(yī)院感染預(yù)防控制己經(jīng)進(jìn)入法制化管理軌道。醫(yī)院感染事件，特別_感染事件，頻繁被社會(huì)暴光，有的釀成惡性醫(yī)療事故。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，己經(jīng)是勢(shì)在必行。就我們醫(yī)院的實(shí)際情況看來(lái)，目前醫(yī)院感染管理方面應(yīng)著重抓好以下工作：1、醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作已具規(guī)模，但通過(guò)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危

37、險(xiǎn)因素、指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。在下一步工作中，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，充分發(fā)揮目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果用于感染預(yù)防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預(yù)防控制工作持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。2、部分科室建筑布局不合理，使用面積、設(shè)施等方面均不能滿足臨床的需要。3、未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染管理方面的作用。在今后工作中，應(yīng)充分利用醫(yī)院感染管理委員會(huì)、科室感控小組的作用，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理從經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理邁進(jìn)，提升管理水平。4、培訓(xùn)形式以講課、多媒體課件為主，形式相對(duì)單一。今后工作中應(yīng)

38、_開(kāi)展形式多樣、針對(duì)性強(qiáng)的醫(yī)院感染培訓(xùn)，如講課、主題活動(dòng)、技能比賽等，充分調(diào)動(dòng)職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識(shí)。5、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動(dòng)地位，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作執(zhí)行力不夠。2022年醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)方案范文（二）預(yù)防和控制醫(yī)院感染是每一位醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)履行的社會(huì)責(zé)任；是醫(yī)院生存發(fā)展以及醫(yī)務(wù)人員的自身安全的需要。因此，預(yù)防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)院管理體系中不可缺少的重要部分，它不只是某個(gè)人或某個(gè)部門(mén)的工作職責(zé)，而是涉及多學(xué)科及全體醫(yī)務(wù)人員的系統(tǒng)工程。醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，悅樂(lè)鎮(zhèn)衛(wèi)生

39、院感染管理委員會(huì)根據(jù)國(guó)家及有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，修訂完善本院醫(yī)院感染質(zhì)量管理控制實(shí)施方案。醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)對(duì)修訂的方案_實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。重點(diǎn)科室、部門(mén)的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；醫(yī)療廢物的管理；消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理；法定傳染病的管理；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理；職業(yè)暴露處理管理，以及感染科、手術(shù)室、等重點(diǎn)部門(mén)及高危科室的管理，協(xié)助質(zhì)控、藥劑科對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行管理。一、醫(yī)院感染管理_機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理實(shí)行二級(jí)管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備感染預(yù)防、控制專職人員，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組。二、完善醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)制度醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)主要包括感染病例監(jiān)測(cè)

40、、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)有全面綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)兩種方法。目前我院實(shí)行全面綜合性監(jiān)測(cè)，主要由臨床各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記和報(bào)告，由感染科專職人員收集感染卡片進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)劃用_年時(shí)間完成院感基礎(chǔ)發(fā)病率調(diào)查，為目標(biāo)性監(jiān)測(cè)做準(zhǔn)備。如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和環(huán)境、物品監(jiān)測(cè)，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。檢驗(yàn)室遇到醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應(yīng)在兩個(gè)小時(shí)以內(nèi)向醫(yī)院感染委員會(huì)報(bào)告并承擔(dān)相關(guān)的監(jiān)測(cè)工作。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)：主要由

41、醫(yī)院感染管理科及檢驗(yàn)科完成采樣工作，細(xì)菌的分離或培養(yǎng)由感染科送出檢測(cè)，一般3到_月監(jiān)測(cè)一次，納入質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)。3.毒劑、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：(1)使用中的濃度監(jiān)測(cè)由科室完成，并做好記錄。(2)消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：主要是高壓鍋、戊二醛的監(jiān)測(cè)，每年由供應(yīng)室進(jìn)行一次微生物監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染管理科定期抽查。三、完善醫(yī)院感染管理制度，規(guī)范管理1.消毒產(chǎn)品的管理。消毒產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與消毒產(chǎn)品的購(gòu)入、使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)，具體包括產(chǎn)品購(gòu)入的質(zhì)量控制，使用中的監(jiān)測(cè)和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。2.抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。質(zhì)控科的對(duì)臨床

42、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)進(jìn)行督導(dǎo)，定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果，并根據(jù)病原體對(duì)抗菌藥物的耐藥情況規(guī)劃全院抗菌藥物應(yīng)用，制定限用和輪換制度；臨床科室應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)原則和規(guī)范要求，結(jié)合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用細(xì)則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。3.醫(yī)院醫(yī)療垃圾的管理：根據(jù)_部和國(guó)家環(huán)保_發(fā)布的醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法、醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定等制定醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理規(guī)定臨床醫(yī)技科室應(yīng)遵照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療廢物處理的規(guī)定在垃圾產(chǎn)生的開(kāi)始進(jìn)行分類(lèi)收

43、集、運(yùn)送，醫(yī)院感染管理科定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類(lèi)收集運(yùn)送情況。4.污水的處理。污水的消毒、凈化工作由污水站具體實(shí)施，醫(yī)院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結(jié)果。5.重點(diǎn)科室和部門(mén)的醫(yī)院感染管理。根據(jù)醫(yī)療感染管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范的要求，加強(qiáng)重點(diǎn)科室部門(mén)的醫(yī)院感染管理。四、消毒、滅菌與隔離的原則1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體_或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。2、根據(jù)物品性能選用物理功化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品，如各種導(dǎo)管，可選用環(huán)氧乙烷滅菌或_%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學(xué)方法。3、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果