1、 創(chuàng)傷骨科患者疼痛管理新進(jìn)展創(chuàng)傷(chungshng)骨科患者(hunzh)疼痛(tngtng)管理新進(jìn)展裴紅雪（阜陽市第二人民醫(yī)院骨科）【摘要】疼痛是醫(yī)學(xué)和生物中最富有挑戰(zhàn)性的問題之一，作為創(chuàng)傷骨科患者的常見癥狀，對(duì)病人生理和心理均會(huì)造成傷害，長期以來困惑著醫(yī)患雙方。隨著醫(yī)療護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變和人們對(duì)健康要求的不斷提高，人們對(duì)疼痛的關(guān)注也越來越重視，疼痛護(hù)理正在全球范圍內(nèi)走向?qū)I(yè)化和正規(guī)化。如何有效地控制疼痛，成為醫(yī)生、護(hù)士、患者共同的目標(biāo)?，F(xiàn)就疼痛的定義、分類、評(píng)估方法、疼痛的管理、護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述，為護(hù)理人員進(jìn)行有效的疼痛管理提供依據(jù)，提高疼痛的管理水平和患者的生活質(zhì)量，提高護(hù)理服務(wù)滿意度。

2、【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷骨科；疼痛管理；護(hù)理疼痛是絕大多數(shù)創(chuàng)傷骨科疾病共有癥狀，也是許多創(chuàng)傷骨科疾病的首發(fā)癥狀1 ，伴隨創(chuàng)傷骨科患者突出而痛苦的臨床癥狀，疼痛明顯，可引起機(jī)體心血管系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及胃腸道等功能紊亂，從而影響病人的康復(fù)2，劇烈的疼痛甚至造成手術(shù)失敗3。創(chuàng)傷骨科患者多為急診入院，從患者受傷到創(chuàng)傷愈合過程中始終伴隨著疼痛，急性創(chuàng)傷引起的疼痛可導(dǎo)致血壓增高、心率加快、尿潴留及惡心嘔吐等，嚴(yán)重時(shí)危及生命4。國際疼痛協(xié)會(huì)(intetnationlal paniful association，IPA)給疼痛的定義為:疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)際或潛在的組織損傷5。

3、目前疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的“第五生命體征”6。隨著人們生活水平的改善和對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的提高，人們對(duì)鎮(zhèn)痛需求也日益增加7。因此，有效的疼痛管理能夠消除患者的恐懼和焦慮情緒，使患者盡早開展功能鍛煉，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量8。本文就創(chuàng)傷骨科患者疼痛管理進(jìn)展做如下綜述。1 疼痛概述疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)9。疼痛至少包含兩個(gè)方面的涵義，一是獨(dú)特的感覺特性，二是不愉快的情緒反應(yīng)10。從臨床角度講，疼痛具有以下特點(diǎn)：(1)疼痛是由于機(jī)體遭受內(nèi)部或外部較強(qiáng)刺激所產(chǎn)生的一種臨床癥狀；(2)疼痛是一種主觀感覺和體征，包含生理和精神情緒經(jīng)驗(yàn)

4、等各方面心理因素；(3)疼痛的生理反應(yīng)包括疼痛感覺和疼痛反應(yīng)，可以是局部或全身性反應(yīng)；(4)疼痛的生理學(xué)意義在于機(jī)體通過痛感覺和痛反應(yīng)對(duì)各種刺激產(chǎn)生適應(yīng)性防御反應(yīng)，具有保護(hù)作用；但過強(qiáng)的疼痛可給機(jī)體造成一定損害。同時(shí)不能單純依靠疼痛出現(xiàn)與否判斷機(jī)體有無傷害和疾??；(5)疼痛反應(yīng)的個(gè)體差異很大，因此增加了臨床治療的復(fù)雜性11。2 疼痛(tngtng)的分類12疼痛的分類(fn li)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可按照疼痛起源、原因、性質(zhì)、急緩、部位等就行分類。2.1 按疼痛起源分類：軀體(qt)性疼痛；內(nèi)臟性疼痛；神經(jīng)源性疼痛。2.2 按疼痛的原因分類：創(chuàng)傷性疼痛；病理性疼痛；心理性疼痛。2.3 按疼痛的性質(zhì)

5、分類：刺痛、灼痛、酸痛等。2.4 按疼痛的急緩分類：急性疼痛（有一明確的開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間很短，常用的止痛方法可控制）；慢性疼痛（持續(xù)時(shí)間常超過6個(gè)月，最近一個(gè)月有疼痛經(jīng)歷，最近幾周發(fā)作過幾次，疼痛評(píng)分在5分左右）。2.5 按疼痛的部位分類：頭痛、胸痛、腹痛、腰背痛、腰腿痛等。3 疼痛的評(píng)估準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估是疼痛管理的第一步13，也是關(guān)鍵的一步。患者的主訴是疼痛評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”14 ，入院2 h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行首次評(píng)估，在臨床工作中應(yīng)用簡單易行的評(píng)估工具和記錄表格來準(zhǔn)確評(píng)估和記錄患者的疼痛情況，才能真正提高患者的生存質(zhì)量。只有主動(dòng)客觀和持續(xù)地評(píng)估疼痛，才能采取正確合適的控制措施，達(dá)到控制疼痛的目的。目

6、前常用的疼痛評(píng)估方法有以下幾種：視覺摸擬評(píng)估法（VAS）?？谑龇旨?jí)評(píng)分法（VRS）。數(shù)字評(píng)估法（NRS）。Wong-baker面部表情評(píng)估法（FPS）?！伴L海痛尺”評(píng)估法。3.1 視覺(shju)模擬評(píng)估法(VAS)：VAS是在紙上劃一條(y tio)10 cm 的直線(zhxin)，一端為0，表示“無痛”，另一端為10，表示“劇痛”，中間部分則表示由“無痛”到“劇痛”之間逐漸遞增的不同程度的疼痛，讓患者在線段上自我感覺最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。VAS評(píng)分法靈活、方便、易于掌握，在臨床上廣泛使用。3.2 口述分級(jí)評(píng)分法(VRS)：該方法是采用形容詞來描述疼痛的強(qiáng)度，這些詞通常按照從疼痛

7、最輕到最強(qiáng)的順序排列最輕程度疼痛的描述常被評(píng)估為0分，以后每級(jí)增加1分，因此每個(gè)形容疼痛的形容詞都有相應(yīng)的評(píng)分，以便定量分析疼痛強(qiáng)度。0級(jí)：無疼痛；l級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；11級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾；級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾。可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。常用的有四點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法（VRS-4）和五點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分（VRS-5）.其類方法簡單，適用于臨床中簡單的定量測(cè)評(píng)疼痛程度以及療效和觀察指標(biāo)。3.3 數(shù)字評(píng)估法(NRS)：NRS是采用0 10之間的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為“無痛”，10 則

8、為“劇痛”，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。VRS也是目前較為常用、有效的評(píng)估方法，尤其適用于老年人和文化較低的患者。此法既簡單又容易掌握，護(hù)士可以用來宣教，但缺點(diǎn)是分度不精確，有時(shí)患者難以對(duì)自己的疼痛定位。陸小英15等指出有些患者疼痛己經(jīng)影響日常生活及睡眠，可評(píng)分僅為23分。3.4 Wong-baker面部表情評(píng)估法（FPS）：FPS較為客觀并且方便，它是在模擬評(píng)分方法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。它用6種不同的面部表情，即從微笑至哭泣來表達(dá)疼痛程度，由患者指出可表示其疼痛程度的表情。FPS較直觀、易于理解，適合于任何年齡的患者，沒有文化背景或性別要求。3.5 “長海痛尺”評(píng)估法“長海痛尺

9、”是將NRS和VRS有機(jī)結(jié)合的一種疼痛評(píng)估方法。它在VAS的基礎(chǔ)上，對(duì)疼痛標(biāo)尺作出了具體解釋，使患者更容易接受，結(jié)果更準(zhǔn)確，減少了疼痛評(píng)估誤差。楊金菊16等認(rèn)為：“長海痛尺”簡單、便捷、結(jié)果準(zhǔn)確，同時(shí)能及時(shí)了解患者疼痛程度，并能做出及時(shí)有效的處理，而且患者容易理解，醫(yī)生、護(hù)士也容易掌握，但對(duì)于某些特殊的患者，如兒童、不能進(jìn)行語言交流的患者，還需要輔助一些其他的評(píng)估方式。4 疼痛(tngtng)的管理4.1 疼痛(tngtng)的非藥物治療 包括患者的教育、物理(wl)治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)、分散注意力、放松療法和自我行為療法，非藥物治療對(duì)不同類型疼痛有不同的治療效果及注

10、意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法。4.2 三個(gè)階梯療法 1986年WHO推薦鎮(zhèn)痛三階梯療法，彌補(bǔ)了疼痛管理的缺陷。按照疼痛評(píng)估結(jié)果，根據(jù)輕、中、重疼痛不同程度由弱到強(qiáng)給予藥物處理。第 l 階段為非阿片類藥物，如塞來昔布、美洛昔康、尼美舒利等;第 2 階段為弱阿片類藥物，如可待因、鹽酸曲馬多緩釋片等，適用于第 l 階段止痛藥效果不理想的患者;第 3 階段為強(qiáng)阿片類藥物，如鹽酸哌替啶、嗎啡、芬太尼等，適用于重度疼痛的內(nèi)臟痙攣痛，大、中型手術(shù)后疼痛。阿片類藥物具有呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)告呼吸抑制發(fā)生率為 0. 1%17。4.3 多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛最早起源于20

11、世紀(jì) 90 年代18，包括超前鎮(zhèn)痛19、術(shù)中局部用藥、術(shù)后按時(shí)給藥。疼痛評(píng)分3分，建議予NSAIDs口服藥+非藥物治療（心理疏導(dǎo)等）；疼痛評(píng)分4-6分，建議予弱阿片類藥物+NSAIDs（塞來昔布+特耐等）+非藥物治療（心理疏導(dǎo)等）；疼痛評(píng)分7分建議強(qiáng)阿片類藥物（嗎啡等）+NSAIDs（塞來昔布+特耐等）+輔助藥物（鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥如安定、異丙嗪等）+心理疏導(dǎo)。4.4 個(gè)體化鎮(zhèn)痛 不同患者的疼痛感知，對(duì)鎮(zhèn)痛治療反應(yīng)都有個(gè)體差異，應(yīng)采取個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。5 護(hù)理(hl)干預(yù) 據(jù)趙蓉20報(bào)道對(duì)創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后進(jìn)行疼痛護(hù)理干預(yù)(gny)可有效減輕疼痛，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，如一般

12、干預(yù)、心理護(hù)理、疼痛教育、等方法。5.1 一般干預(yù)創(chuàng)傷性疼痛應(yīng)妥善保護(hù)患肢并制動(dòng)，早期復(fù)位與固定，骨折初期疼痛非常明顯活動(dòng)時(shí)加重，合理的制動(dòng)能有效減輕疼痛。移動(dòng)(ydng)患者時(shí)動(dòng)作要輕柔，護(hù)士須雙手托起患肢避免引起牽拉痛，并將患肢拾高于心臟2030cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹及疼痛，脊髓損傷的患者保持軸線翻身。急性缺血性疼痛應(yīng)立即去除導(dǎo)致缺血的原因，并密切觀察患肢末梢血運(yùn)，包括患肢的溫度，顏色，疼痛，腫脹，感覺，活動(dòng)等。早期功能鍛煉可有效地改善局部血液循環(huán)，減輕腫脹和疼痛，促進(jìn)骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，根據(jù)患者情況給予科學(xué)的個(gè)體化功能鍛煉指導(dǎo)。5.2心理護(hù)理 創(chuàng)傷骨科患者受到嚴(yán)重創(chuàng)傷影響，多

13、存在焦慮、緊張、恐懼等心理陰影，非常擔(dān)心自己的愈后。 應(yīng)為患者創(chuàng)造一個(gè)良好舒適的治療環(huán)境，并及時(shí)給予患者良性暗示，引導(dǎo)患者淡化疼痛意念也可交給患者一些分散注意力的方法而緩解疼痛及焦慮。不應(yīng)在患者面前隨意議論患者的病情，避免患者聽到后產(chǎn)生消極心理而增加對(duì)疼痛的反應(yīng)。與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，建立友善，信任的良好關(guān)系，要關(guān)心、同情、理解、尊重患者，消除恐懼焦慮的消極情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疼痛的信心。5.3 疼痛教育 包括對(duì)疼痛、止痛藥的認(rèn)識(shí)、疼痛評(píng)估的方法，早日活動(dòng)、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，止痛的重要性及方法等知識(shí)。讓患者對(duì)術(shù)后疼痛有控制感，及時(shí)報(bào)告疼痛，及時(shí)止痛。劉金風(fēng)21指出，在臨床上，當(dāng)患者被

14、告知麻醉止痛藥引起成癮發(fā)生率極小，不會(huì)延緩切口愈合，止痛后能利于早日康復(fù)時(shí)，患者都愿意接受麻醉藥止痛。通過教育，可消除病人對(duì)疼痛的恐懼、焦慮、無助感，最大限度地提高病人的舒適和生活質(zhì)量。孔云蕓22研究表明，若能調(diào)動(dòng)患者參與疼痛管理的積極性，掌握疼痛緩解的方式并且疼痛得到及時(shí)控制，患者便將增加信心，從而促進(jìn)其自身的早日康復(fù)。6 展望(zhnwng)創(chuàng)傷(chungshng)骨科患者疼痛的管理日益受到骨科界的廣泛關(guān)注。疼痛往往給患者帶來沉重的身心痛苦，影響患者的康復(fù)，降低生活質(zhì)量，疼痛管理是促進(jìn)(cjn)疼痛護(hù)理走向?qū)I(yè)化的有力保障，因此如何運(yùn)用好疼痛管理技術(shù)，減輕患者的痛苦，是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員共同的

15、目標(biāo)。隨著社會(huì)的進(jìn)步，技術(shù)的發(fā)展，無痛新理念的提出，多模式鎮(zhèn)痛在臨床的廣泛應(yīng)用，健康宣教的重視，通過疼痛管理，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化的疼痛評(píng)估，創(chuàng)傷骨科疼痛管理將更加科學(xué)、規(guī)范、理想。參考文獻(xiàn)1 雷秀珍，王淑芳，張金伎.100例骨科病員疼痛的護(hù)理J.實(shí)用醫(yī)技，2000，7(8) 613一614.2 黎村盛骨科術(shù)后疼痛護(hù)理干預(yù)效果觀察J.中華護(hù)理雜志，2011，1(2)：15223 劉銳圍手術(shù)期全程感染監(jiān)控研究進(jìn)展J護(hù)理管理雜志，2012，12(6)：4084094 李小妹，施齊芳，李津 . 對(duì)癌癥病人疼痛信念及遵醫(yī)行為的研究J. 護(hù)理研究，2003，17(9A):996-999.5 ,6 Merbo

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