1、妊娠合并感染性疾病表現和診療妊娠合并感染性疾病妊娠期感染性疾病是孕產婦和胎兒發病與死亡的主要原因之一。妊娠期婦女因機體內環境改變，免疫功能下降，易受各種病原體感染，包括細菌、病毒、螺旋體、衣原體、支原體、真菌、原蟲及寄生蟲8類。近年我國妊娠期感染性疾病、特別是性傳播疾病STD，發病率明顯上訴，如淋病、梅毒、尖銳濕疣、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、非淋菌性尿道炎和艾滋病等。孕婦感染后，絕大部分病原體可通過胎盤、產道、產后哺乳或密切接觸感染胚胎、胎兒或新生兒，導致流產、早產、胎兒生長受限、死胎、出生缺陷或新生兒感染等，嚴重危害母兒健康。母體免疫狀況、感染發生時間及被感染方式均影響妊娠結局。

2、因此，對高危人群進行教育、篩查、預防和治療是妊娠期感染性疾病產前監護的重要組成部分。第一節 淋病由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系統化膿性感染。易導致感染性流產、甚至發生播散性淋病，胎兒易發生宮內感染和早產。分泌物淋病奈瑟菌培養為診斷金標準。治療首選第三代頭孢菌素。新生兒需預防用藥。第一節 淋病淋病是由淋病奈瑟菌（簡稱淋菌）引起的以泌尿生殖系統化膿性感染為主要表現的STD。今年其發病率居我國STD首位。淋菌為革蘭陰性雙球菌，對柱狀上皮及移行上皮黏膜有親和力，常隱匿于泌尿生殖道引起感染。第一節 淋病約1/3胎兒通過未治療產婦軟產道時感染淋菌，發生新生兒淋菌性結膜炎、肺炎、甚至出現淋菌敗血癥，使圍生兒死

3、亡率增加。若未及時治療，結膜炎可發展累及角膜形成角膜潰瘍、云翳，甚至發生角膜穿孔或虹膜睫狀體炎、全眼球炎，可致失明。第一節 淋病臨床表現：主要有陰道膿性分泌物增多，外陰瘙癢，偶有下腹痛，婦科檢查可見宮頸水腫、充血等宮頸炎表現，上行感染可引起輸卵管炎癥、子宮內膜炎、宮外孕和不孕癥等。也可有尿道炎和前庭大腺炎等癥狀。第一節 淋病可根據病史、臨床表現和實驗室檢查做出診斷，實驗室檢查包括：分泌物涂片檢查見中性粒細胞內有革蘭陰性雙球菌，可初步診斷；淋菌培養是診斷淋病的金標準；核酸擴增實驗。第一節 淋病治療以及時、足量、規范化用藥為原則。頭孢曲松125mg單次肌內注射；或頭孢克肟400mg單次口服；對不能

4、耐受頭孢菌素類藥物者，可選用阿奇霉素2g單次肌內注射。合并衣原體感染的孕婦應同時使用阿奇霉素1g頓服或阿莫西林進行治療。播散性淋病，頭孢曲松1g肌內注射或靜脈注射，24小時1次，癥狀改善2448小時后改為頭孢克肟400mg口服，每日2次，連用7日。第一節 淋病淋菌產婦分娩的新生兒，應盡快使用0.5%紅霉素眼膏預防淋菌性眼炎，并預防用頭孢曲松2550mg/kg（最大記錄不超過125mg）單次肌內注射或靜脈注射。第二節 梅毒為蒼白密螺旋體感染引起的慢性全身性傳染病；可通過胎盤感染胎兒引起先天梅毒。皮損分泌物找到梅毒螺旋體可確診，血清學檢查用于篩查和療效評定。治療首選青霉素，可同時治療孕婦和胎兒。第

5、二節 梅毒梅毒是由蒼白密螺旋體感染引起的慢性全身性STD。根據其病程分為早期梅毒與晚期梅毒。早期梅毒指病程在兩年以內，包括：一期梅毒（硬下疳）；二期梅毒（全身皮疹）；早期潛伏梅毒（感染1年內）。晚期梅毒至病程在兩年以上，包括：皮膚、黏膜、骨、眼等梅毒；心血管梅毒；神經梅毒；內臟梅毒；晚期潛伏梅毒。第二節 梅毒性接觸為最主要傳播途徑，占95%。未經治療者在感染后1年內最具傳染性，隨病期延長，傳染性逐漸減弱，病期超過4年者基本無傳染性，偶可經接觸污染衣物等間接感染。少數患者通過輸入傳染性梅毒患者的血液而感染。第二節 梅毒對胎兒和新生兒影響：梅毒螺旋體經胎盤傳給胎兒可引起流產、死胎、早產或先天梅毒。

6、先天梅毒兒（即胎傳梅毒兒）占死胎30%左右，即使幸存，病情也較重。早期表現為皮膚大皰、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾腫大、淋巴結腫大；晚期先天梅毒多出現在2歲以后，表現為楔狀齒、鞍鼻、間質性角膜炎、骨膜炎、神經性耳聾等，其病死率及致殘率均明顯增高。第二節 梅毒臨床表現：早期主要表現為硬下疳、硬化性淋巴結炎、全身皮膚黏膜損害（如梅毒疹、扁平濕疣、脫發、及口、舌、咽喉或生殖器黏膜紅斑、水腫和糜爛等），晚期表現為永久性皮膚黏膜損害，并可侵犯心血管、神經系統等多種組織器官而危及生命。第二節 梅毒診斷：病原體檢查：去早期病損處分泌物涂片，用暗視野顯微鏡檢查或直接熒光抗體檢查梅毒螺旋體確診。血清學檢查：非梅毒螺旋

7、體試驗：VDRL RPR等可行定性和定量檢測。梅毒螺旋體試驗：FTA-ABS和TP-PA等，測定血清特異性lgG抗體，該抗體終身陽性，故不能用于觀察療效、鑒別復發或再感染腦脊液檢查先天梅毒：PCR檢測羊水中梅毒螺旋體DNA可診斷。第二節 梅毒1.對所有孕婦均應在首次產前檢查時進行梅毒血清學篩查。2治療原則：首選青霉素治療，妊娠早期治療有可能避免胎兒感染；妊娠中期治療可使受感染胎兒在出生前治愈。梅毒患者妊娠時，已接受正規治療和隨診，則無需再治療。如果對上次治療和隨診有疑問或本次檢查發現有梅毒活動征象著，應再接受一個療程治療。妊娠早期和晚期應各進行一個療程的治療，對妊娠早期以后發現的梅毒，爭取完成

8、2個療程治療，中間間隔2周。第二節 梅毒早期梅毒包括一、二期梅毒及病期一年以內的潛伏梅毒：芐星青霉素240萬U，單次肌內注射，亦有建議一周后重復1次。晚期梅毒包括三期及晚期潛伏梅毒：芐星青霉素240萬U， 肌內注射，每周1次，連用3次。神經梅毒：青霉素G300400萬U，每4小時1次，連用10 14日；或普魯卡因青霉素240萬U，肌內注射，每日1次，加用丙磺舒500mg，口服，每日4次，連用10 14日。第三節 尖銳濕疣為低危型HPV感染引起的生殖道疣狀增生病變。可通過產道感染引起嬰幼兒呼吸道乳頭狀瘤。組織學檢查和HPV DNA檢測可確診。主要采用局部物理治療和手術切除。尖銳濕疣本身不是剖宮產

9、的指征。第三節 尖銳濕疣尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒HPV感染引起鱗狀上皮疣狀增生病變。其發生率僅次于淋病，居第二位，常與多種STD同時存在。HPV屬環狀雙鏈DNA病毒，目前共發現100多個型別，其中有40個型別與生殖道感染有關。生殖道尖銳濕疣主要與低危型HPV6型和11型感染有關。早年性交、多個性伴侶、免疫力地吸、吸煙及高性激素水平等為發病的高危因素。第三節 尖銳濕疣對孕婦、胎兒和新生兒影響：妊娠期細胞免疫功能降低，甾體激素水平增高，局部血循環豐富，容易患尖銳濕疣，且病灶生長迅速，數目多，體積大，多區域，多形態。巨大尖銳濕疣可阻塞產道。此外，妊娠期尖銳濕疣組織脆弱，陰道分娩時容易導致大出血。孕婦

10、患尖銳濕疣，有垂直傳播危險。宮內感染極罕見。第三節 尖銳濕疣臨床表現：臨床癥狀不明顯，可有外因瘙癢，灼痛或性交后疼痛不適。病灶初為散在或呈簇狀增生的粉色或白色小乳頭狀疣，細而柔軟的指樣突起。病灶增大后互相融合，呈雞冠狀、菜花狀或桑椹狀。病變多發生在性交易受損部位，如陰唇后聯合、小陰唇內側、陰道前壁、尿道口等部位。第三節 尖銳濕疣診斷：根據淋病表現和實驗室檢查，如組織學檢查見挖空細胞、HPV DNA檢測并進行分型（標本來源不受限制），可作出診斷。第三節 尖銳濕疣處理：妊娠36周前，位于外陰的較小病灶，可選用局部藥物治療，80%90%三氯醋酸涂擦病灶局部，每周1次。若病灶大且有蒂，可行物理及手術治

11、療，如激光、微波、冷凍、電灼等。巨大尖銳濕疣可直接行手術切除疣體，待愈合后再行局部藥物治療。妊娠期禁止用足葉草堿、咪喹莫特乳膏和干擾素。第三節 尖銳濕疣近足月或足月時，若病灶局限于外陰者，仍可行冷凍或手術切除病灶，可經陰道分娩。若病灶廣泛，存在于外陰、陰道、宮頸時，經陰道分娩極易發生軟產道裂傷引起大出血；或巨大病灶堵塞軟產道，均應行剖宮產術。目前尚不清楚剖宮產能否預防嬰幼兒呼吸道乳頭狀瘤的發生，因此，妊娠合并尖銳濕疣不是剖宮產的指征。第四節 生殖器皰疹由單純皰疹病毒引起的感染，表現生殖器及肛門皮膚潰瘍。多數通過產道感染胎兒，引起新生兒眼、口腔、中樞神經系統等炎癥。病毒抗原檢測和核酸擴增試驗是常

12、用的確診方法。治療首選阿昔洛韋。對有活動性皰疹病變的產婦，推薦剖宮產分娩。第四節 生殖器皰疹生殖器皰疹是單純皰疹病毒HSV感染引起的STD，主要表現為生殖器及肛門皮膚潰瘍，易復發。HSV屬雙鏈DNA病毒，分為HSV-1和HSV-2兩個血清型。原發性生殖器皰疹主要由HSV-2引起，約占70%90%。第四節 生殖器皰疹對胎兒和新生兒影響：多數原發性生殖器皰疹在妊娠早期并不會引起自然流產或死胎發生率升高，但在妊娠晚期可導致早產。嚴重宮內感染病例罕見。新生兒感染者，35%感染局限在眼部或口腔，30%發生腦炎等中樞神經疾病，25%出現伴有多個重要臟器損害的播散性疾病，幸存者中20%50%出現嚴重發育障礙

13、和中樞神經系統后遺癥。第四節 生殖器皰疹臨床表現：主要為生殖器及肛門皮膚散在或簇集小水皰，破潰后形成糜爛或潰瘍，自覺疼痛，常伴腹股溝淋巴結腫痛、發熱、頭痛、乏力等全身癥狀。第四節 生殖器皰疹診斷病毒培養抗原檢測：用直接免疫熒光試驗或酶聯免疫試驗檢測皮損標本中HSV抗原，是臨床常用的快速診斷方法。核酸擴增試驗血清學檢測：用ELISA檢測孕婦血清及新生兒臍血特異性HSV IgG、IgM，區分原發性和復發性生殖器皰疹，臍血中HSV IgM陽性，提示宮內感染。第四節 生殖器皰疹治療原則是減輕癥狀，縮短病程，減少HSV排放，控制其傳染性。原發性生殖器皰疹，阿昔洛韋400mg口服，每日3次，連用710日，

14、或200mg口服，每日5次，連用710日。復發性生殖器皰疹，阿昔洛韋400mg口服，每日3次，可連用5日，或800mg口服，每日2次，連用5日。局部用藥較口服用藥療效差，且可誘導耐藥，因此不推薦使用。第四節 生殖器皰疹產科處理：對軟產道有活動性皰疹病變者排除胎兒畸形后，應在未破膜或破膜4小時以內行剖宮產術：即使病變已治愈，初次感染發病不足1個月者，仍以剖宮產結束分娩為宜。第五節 生殖道沙眼衣原體感染孕婦感染多無癥狀。主要通過產道感染胎兒，引起新生兒眼炎和肺炎等。常用的實驗室診斷方法有衣原體培養、抗原檢測等。治療首選阿奇霉素。對可能感染的新生兒也應及時治療。第五節 生殖道沙眼衣原體感染沙眼衣原體

15、CT感染是常見的STD之一。在發達國家，CT感染占STD第一位，我國CT感染率也在上升。CT有18個血清型，其中8個血清型（D-K）與泌尿生殖道感染有關，尤其以D、E、F型最常見，主要感染柱狀上皮及移行上皮而不向深層侵犯。第五節 生殖道沙眼衣原體感染臨床表現：孕婦感染CT后多無癥狀或癥狀輕微，以子宮頸管炎、尿路炎和巴氏腺感染多見。子宮內膜炎、輸卵管炎、腹膜炎、反應性關節炎和萊特爾綜合征較少見。第五節 生殖道沙眼衣原體感染診斷：CT培養：是診斷CT感染的金標準。抗原檢測核酸擴增試驗血清學檢測：用補體結合試驗、ELISA或免疫熒光法檢測血清特異性抗體。第五節 生殖道沙眼衣原體感染處理妊娠期CT感染

16、首選阿奇霉素頓服，或阿莫西林500mg口服，每日3次，連用7日，不推薦使用紅霉素。孕婦禁用多西環素、喹諾酮類和四環素。應同時治療性伴侶。治療34周后復查CT。對可能感染的新生兒及時治療。紅霉素50mg/（），分4次口服，連用10 14日，可預防CT肺炎的發生。第六節 支原體感染為機會性感染，常與其他病原體共同引起生殖泌尿道感染。可經胎盤和產道感染胎兒，導致流產、早產等，甚至死胎。常用的實驗室診斷方法有支原體培養、血清學檢查等。治療首選阿奇霉素；新生兒感染選用紅霉素。第六節 支原體感染感染人類的支原體有十余種，以女性生殖道分離出人型支原體MH及解脲支原體UU最常見。第六節 支原體感染對胎兒和新生

17、兒影響孕婦感染UU及MH后，在妊娠1620周侵襲羊膜損傷胎盤造成絨毛膜炎，導致晚期流產、胎膜早破、早產或死胎，存活二可致低體重兒和先天畸形等。新生兒特別是早產兒受UU感染后，可發生支原體肺炎。MH可導致產婦產后盆腔炎及產后支原體血癥及新生兒支原體血癥。產后哺乳等接觸或空氣傳播感染MH可引起新生兒肺炎。第六節 支原體感染臨床表現：MH感染多引起陰道炎、宮頸炎和輸卵管炎，UU多引起非淋菌性尿道炎NGU。支原體多與宿主共存，不表現感染癥狀，僅在某些條件下引起機會性感染，常合并其他致病原共同致病。第六節 支原體感染實驗室檢查協助診斷支原體培養血清學檢查PCR技術較培養法更敏感、特異、快速，對臨床診斷有

18、價值。第六節 支原體感染治療MH或UU對多種抗生素均敏感。孕婦首選阿奇霉素1g頓服，替代療法為紅霉素口服，每日2次，連用14日。新生兒感染選用紅霉素2540mg/（），分4次靜脈滴注，或口服紅霉素，連用7 14日。第七節 獲得性免疫缺陷綜合征由人免疫缺陷病毒引起的持續性免疫缺陷，可經胎盤、產道感染胎兒。主要的實驗室診斷方法是病毒抗體檢測。無治愈方法，主要采取抗病毒藥物治療和對癥處理。對妊娠者建議終止妊娠；繼續妊娠者選擇剖宮產。不推薦母乳喂養。第七節 獲得性免疫缺陷綜合征獲得性免疫缺陷綜合征AIDS，又稱艾滋病，是由人免疫缺陷病毒HIV引起的一種STD。HIV引起T淋巴細胞損害，導致持續性免疫缺陷，多個器官出現機會性感染及罕見惡性腫瘤，最終導致死亡，是主要致死性傳染病之一。第七節 獲得性免疫缺陷綜合征無癥狀HIV感染：無人會臨床表現，HIV抗體陽性，CD4淋巴細胞總數正常， CD4/CD8比值1