門診手術麻醉原則王曉四川大學華西醫(yī)院麻醉與危重病教研室10/28/20221一、概述：近30年來門診全面開展各型中小手術，已是現(xiàn)代化綜合醫(yī)院發(fā)展的一項新動向。外科的發(fā)展。麻醉發(fā)展。SocietyforAmbulatoryAnesthesia(SAMBA)in1984。2美首例病人清醒狀態(tài)下實施心臟手術據(jù)匹茲堡大學醫(yī)學院發(fā)布的消息，手術在2000年６月１５日進行，術前醫(yī)生沒有使用通常的氣管內麻醉法，而是給病人實施了硬膜外麻醉，這種麻醉方法通常用于接生和胸外科手術的術后疼痛控制。病人在手術過程中處于完全清醒狀態(tài)，他還與醫(yī)護人員交談。由于病人的整個胸部區(qū)域被麻醉了，因此他不能感覺到手術儀器在跳動的心臟上工作。目前這名魔術師恢復良好。匹茲堡大學醫(yī)學院醫(yī)生說，他們將進一步改進技術，以使跳動心臟旁路手術變得更加安全省錢，最終成為一種門診手術。3必須的技術措施：建立高質量的麻醉門診業(yè)務。手術的適應癥、禁忌癥、術前準備和指導、術后監(jiān)護和指導、離院標準以及術后的咨詢。加強麻醉技術業(yè)務和麻醉前評估以及準備措施；探索更加安全有效、蘇醒迅速、并發(fā)癥最少的麻醉方法和藥物；探索并發(fā)癥發(fā)生的原因和防止措施；研究麻醉藥及其分解產(chǎn)物在體內的代謝和再分布。5二、麻醉門診對各科要手術的病人，采集和分析術前病史、體檢及化驗資料，篩選病例，寫出結論性意見。全面落實手術日期、術前準備和術后處理等各項工作。擬訂具體的麻醉實施方案。簽署家屬或病人麻醉同意書。麻醉門診還包括疼痛治療、呼吸治療等方面的業(yè)務。6術前評估及其實施方法：當前門診手術術前患者訪視的方法主要有以下幾種：①手術前一日訪視；②電話交談/不訪視；③復習健康記錄/不訪視；④術日晨訪視和評估；⑤電腦輔助信息收集等。7體格檢查：測定雙上肢的血壓和脈搏平臥位血壓和脈搏2min后，再測直立位血壓和脈搏，以判斷循環(huán)代償功能觀察呼吸動作及胸廓起伏活動度觸及心前區(qū)，是否有異常的震顫聽心臟有無雜音聽肺有無羅音、哮鳴音觀步態(tài)觀察皮膚檢查張口度、頸活動程度等8健康、無癥狀、周圍性手術病人的術前檢驗項目年齡男性女性<40歲無HborHct40~59歲ECGHborHctBUNECG血糖BUN血糖>60歲同40~59歲同40~59歲HborHct胸片胸片10三、門診麻醉適應對象：ASA分類Ⅰ~Ⅱ級，如為Ⅲ級其內科情況必須良好控制。electiveoperations時間不超過3小時術后不會發(fā)生出血、呼吸道阻塞、排尿困難等并發(fā)癥的手術。無術后早期離床禁忌的手術。病人或親人對術前、術后護理指導具備充分理解能力者。病人年齡不應過高，對新生兒或小嬰兒限于表淺手術為妥。12禁食時間：最好6-8小時禁飲時間：最好3-4小時14小兒空腹問題

研究表明，麻醉誘導前2～3小時飲水與通宵空腹的患兒比較，胃內容量或胃酸并不增高，因此，現(xiàn)在許多小兒麻醉醫(yī)師對患兒放寬了禁食（NPO）的要求，但固體食物、包括牛奶及奶制品在內，手術當日仍不允許吃。15麻醉處理：部位麻醉為門診手術的最佳選擇，以粘膜表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉最為常用。1小時以內的四肢手術、淺表手術，可選用不氣管插管的靜脈麻醉。一般不采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。16門診手術采用部位麻醉，必須重視預防局麻藥毒性反應，輔助靜脈用藥以短效藥物為準，不應使用作用時間長，或術后惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制的藥物。如：杜冷丁、嗎啡、氯胺酮等。17門診手術后，必須等待肢體的感覺和運動功能完全恢復正常以后方準離院，否容易發(fā)生體位性低血壓或意外摔跌。18門診全麻方法以簡單有效、蘇醒迅速和副作用少為原則，一般主張靜吸復合麻醉，或全憑靜脈麻醉。20ComparisonoftheCostsandRecoveryProfilesofThreeAnestheticTechniquesforAmbulatoryAnorectalSurgeryAnaesth2000;93:1225-1230

93例門診成年直腸肛門手術病人，隨機分為三組GroupI:局部浸潤麻醉，2%利多卡因和0.5%布吡卡因15ml，靜注propofol輔助鎮(zhèn)靜.GroupII:利多卡因和芬太尼聯(lián)合用藥進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，同時靜脈給咪唑安定12mg；GroupIII:全身麻醉，靜脈給propofol2.5mg/kg，同時吸入0.52%的七氟醚和65%的笑氣。21術后疼痛的處理：急性疼痛，包括門診手術后的"外科手術"疼痛，可導致廣泛的生理功能改變，包括常見的神經(jīng)內分泌應激反應，以及對呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)等繼發(fā)性影響。鎮(zhèn)痛不佳可對患者上述系統(tǒng)臟器功能造成嚴重的危害，術后疼痛的緩解對術后反應可產(chǎn)生明顯的影響。

AHCPR已經(jīng)公布了急性疼痛治療的指南（AgencyforhealthcarePolicyandResearch)23常見的不適癥狀和并發(fā)癥如術后恢復

門診手術和住院病人手術一樣在手術后會出現(xiàn)一些并發(fā)癥和不適癥狀:

⑴疼痛。麻醉作用消失后，切口即開始疼痛，24小時內達到高峰。疼痛的程度與手術的大小、部位和病人的耐受性有關。疼痛不僅能影響病人的休息，不利于疾病的恢復，而且可能誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生。為了減少切口的疼痛，腹部手術后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨脹受到影響，增加了肺部并發(fā)癥的機會；會陰和肛門部的手術后疼痛較為劇烈，可導致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多，一般手術口服止痛藥即可，較大手術可在術后在麻醉后恢復室（PACU）或二級恢復室（SSRU），肌注杜冷丁50－100毫克1－2次，會陰和肛門手術后，應4－6小時用止痛劑一次。

24⑸呃逆（打嗝）。術后發(fā)生呃逆多為暫時性，大多數(shù)病人可自行停止，但有非常頑固。連續(xù)不斷的呃逆，不僅影響病人的休息，對切口的愈合也極為不利。呃逆的主要原因是膈肌受到機械性或炎癥性刺激的結果，個別病人也可由于進食不當而誘發(fā)，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個癥狀，應進一步檢查。關于呃逆的處理，可首先試用針刺天突、鳩尾、內關及足三里等穴位，或壓迫眶上神經(jīng)或壓迫眼球，有時可以湊效。也可給以安眠藥，鎮(zhèn)靜藥和解痙藥，極個別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。

⑹尿潴留。尿潴留多見于會陰部手術之后或全身麻醉及椎管內麻醉后麻醉作用尚未消失之前，病人的排尿反射受到抑制、切口疼痛引起尿道括約肌反射痙攣、病人不習慣于床上排尿等均可發(fā)生尿潴留。

26五、離院標準：達到以下標準后方能離院。

1、在手術結束后可自行離院者：一般為短小手術，并采用局部浸潤麻醉，術后患者無不良反應者。

2、手術麻醉后經(jīng)過一定時間的觀察后，可在陪伴下離院者：如施行全麻、MAC、椎管內麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉等，必須達到以下標準方能離院：

（1）血壓、脈搏、呼吸等生命體征平穩(wěn)，神智完全清醒。

（2）重要器官功能檢查完全正常

（3）椎管內麻醉后麻醉平面已基本消失。

（4）疼痛已基本控制，僅需口服藥即能緩解者。

（5）無顯著惡心，可以進食者

（6）傷口無滲血。

（7）自行排尿無困難。

273、需在恢復室內留觀，隔夜后回家者：

（1）疼痛難忍，口服藥不能緩解；

（2）排尿困難或不能自行排尿；

（3）傷口滲血需進一步觀察；

（4）需要繼續(xù)進行靜脈滴注。

4、小兒離院標準

許多醫(yī)院為兒科門診病人制定了特殊的出院標準，包括生命體征穩(wěn)定、無呼吸窘迫、能吞咽、飲水、咳嗽或張口。活動能力和意識狀態(tài)與年齡相一致，無嚴重惡心