1、病例資料病例資料 患者，女，患者，女，42歲，既往體健。歲，既往體健。 因因“惡心不適伴尿黃半月惡心不適伴尿黃半月”來院。來院。病史采集的要點病史采集的要點l主訴主訴l現病史現病史l既往史既往史l系統回顧系統回顧l個人史個人史l月經婚育史月經婚育史l家族史家族史系統全面的體格檢查系統全面的體格檢查病例資料病例資料 查體：查體：T36.4，P72次次/分，分，R18次次/分，分，BP115/80mmHg；神志清，精神；神志清，精神可；鞏膜黃染，淺表淋巴結未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心可；鞏膜黃染，淺表淋巴結未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率率72次次/分，心律齊，各瓣膜

2、聽診區未聞及雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征陰性，肝區無叩痛，腸鳴音脾肋下未及，墨菲征陰性，肝區無叩痛，腸鳴音4次次/分，移動性濁音陰性；雙分，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫。下肢無水腫。病例資料病例資料 患者的臨床特點：患者的臨床特點： 癥狀：惡心，尿液顏色發黃癥狀：惡心，尿液顏色發黃 體征：鞏膜黃染體征：鞏膜黃染惡心、嘔吐的病因惡心、嘔吐的病因 消化系統疾病消化系統疾病 口咽部刺激。口咽部刺激。 胃腸疾病：如急性胃炎等。胃腸疾病：如急性胃炎等。 肝、膽、胰腺疾病：如肝炎、膽囊炎、胰腺肝、膽、胰腺疾病：如肝炎、膽囊

3、炎、胰腺炎等。炎等。 腹膜及腸系膜疾病：如急性腹膜炎等。腹膜及腸系膜疾病：如急性腹膜炎等。 其他系統疾病其他系統疾病 眼部疾病：如青光眼等。眼部疾病：如青光眼等。 泌尿生殖系統疾病：如尿路結石、盆腔炎等。泌尿生殖系統疾病：如尿路結石、盆腔炎等。 心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭等。心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭等。惡心、嘔吐的病因惡心、嘔吐的病因黃黃 疸疸 按病因按病因、發病學分類發病學分類 溶血性黃疸溶血性黃疸 肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸 阻塞性黃疸阻塞性黃疸黃疸疾病診斷思路診斷思路l口咽部疾病：口咽部疾病：l胃腸疾病：胃腸疾病：l肝、膽、胰腺疾病：肝、膽、胰腺疾病：l腹膜及腸系膜疾

4、病：腹膜及腸系膜疾病：l泌尿生殖系統疾病：泌尿生殖系統疾病：l心血管疾病：心血管疾病：惡惡心心 伴腹瀉伴腹瀉：急性：急性胃腸炎等。胃腸炎等。 伴黃疸伴黃疸：肝、：肝、膽疾病或胰腺膽疾病或胰腺疾病等。疾病等。 伴右上腹痛、伴右上腹痛、發熱、寒戰、發熱、寒戰、黃疸黃疸：膽囊炎、：膽囊炎、膽石癥等。膽石癥等。 伴伴眩暈及眼球眩暈及眼球震顫震顫：前庭功：前庭功能障礙等。能障礙等。病例資料病例資料 患者的臨床特點：患者的臨床特點： 癥狀：惡心，尿液顏色發黃癥狀：惡心，尿液顏色發黃 體征：鞏膜黃染體征：鞏膜黃染肝、膽疾病肝、膽疾病相關檢查相關檢查 查血：查血： ？ 查尿：查尿： ？ 做腹部做腹部B B超：

5、超： ？病例資料病例資料 輔助檢查：輔助檢查： 血常規：血常規：Hb159g/L，RBC5.451012/L，HCT48.3，WBC3.98109/L，PLT384109/L，N50，L37.1，E0.5，M5.8。 尿液檢查：色黃，尿膽紅素定性（尿液檢查：色黃，尿膽紅素定性（+），尿），尿膽原膽原3.0molL。病例資料病例資料 輔助檢查：輔助檢查： 肝功：肝功：ALT 1076.3U/L, AST 196U/L，ALB 43g/L，TBiL 29.1umol/L，DBiL 16umol/l，GGT 261.1U/L，ALP 273U/L。ALT、AST均顯著升高，但均顯著升高，但ALT更高

6、，更高， ALT/AST1 符合急性肝炎改變符合急性肝炎改變總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素 同等程度增高同等程度增高 符合肝細胞性黃疸符合肝細胞性黃疸相關基礎知識相關基礎知識 血清轉氨酶增高的臨床意義血清轉氨酶增高的臨床意義 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎ALTALT、ASTAST均顯著升高，可達正常均顯著升高，可達正常20-3020-30倍，但倍，但ALTALT更高，更高，ALT/AST1ALT/AST1。 慢性病毒性肝炎，輕度上升或正常，慢性病毒性肝炎，輕度上升或正常，ALT/AST1ALT/AST1。若。若ALT/AST1ALT/AST1，提示慢性，提示慢

7、性肝炎進入活動期可能。肝炎進入活動期可能。 酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，可輕度升高或酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，可輕度升高或正常。正常。ALT/AST1ALT/AST1。酒精性肝病。酒精性肝病ASTAST顯著升高。顯著升高。 肝硬化、肝內外膽汁淤積，轉氨酶活性可正常或輕度升高，肝硬化終末期肝硬化、肝內外膽汁淤積，轉氨酶活性可正常或輕度升高，肝硬化終末期可降低。可降低。相關基礎知識相關基礎知識 血清膽紅素增高的臨床意義血清膽紅素增高的臨床意義根據根據STBSTB、CBCB及及UCBUCB判斷黃疸類型判斷黃疸類型STBSTB+ +UCBUCB溶血性黃

8、疸溶血性黃疸STBSTB+ +CBCB阻塞性黃疸阻塞性黃疸UCBUCBSTBSTB + + CBCB+ +肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸相關基礎知識相關基礎知識 血清血清GGTGGT增高的臨床意義增高的臨床意義 肝癌；肝癌； 膽道阻塞性疾病：膽汁淤積；膽道阻塞性疾病：膽汁淤積； 急、慢性病毒性肝炎、肝硬化；急、慢性病毒性肝炎、肝硬化； 酒精性肝炎。酒精性肝炎。病例資料病例資料 輔助檢查：輔助檢查： 肝膽肝膽B超：彌漫性肝損害；肝內、外膽管通超：彌漫性肝損害；肝內、外膽管通暢，未見擴張；膽囊正常大小；肝內未發現暢，未見擴張；膽囊正常大小；肝內未發現聲影。聲影。病例資料病例資料 思考題思考題 該患者為哪

9、方面的疾病該患者為哪方面的疾病? 肝臟疾病肝臟疾病n還需要進行哪方面的相關檢查？還需要進行哪方面的相關檢查？病例資料病例資料 輔助檢查：輔助檢查： 肝炎病毒標記物：肝炎病毒標記物：HBsAg（+）、抗）、抗-HBs（-）、）、HBeAg（弱（弱+）、抗）、抗-HBe（-）、抗）、抗HBc（+）；抗）；抗HAV（-）、抗）、抗HCV抗體（抗體（-）。）。HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 臨床意義臨床意義 急性或慢性感染(大三陽)+-+-+乙肝后期或慢性感染(小三陽)-+-潛伏期或急性乙肝早期-+痊愈或恢復期,有免疫力-+-痊愈,有免疫力疫苗接種或曾經感染疫苗接種或曾經感

10、染, ,有免疫力有免疫力-病例資料病例資料思考題思考題l根據臨床及實驗室檢查結果，說明你的診斷依據根據臨床及實驗室檢查結果，說明你的診斷依據? 病史及癥狀：患者有惡心、尿液發黃的表現病史及癥狀：患者有惡心、尿液發黃的表現 體征：患者有黃疸體征：患者有黃疸 輔助檢查：輔助檢查：急性肝炎的急性肝炎的ALTALT、ASTAST改變改變肝細胞性黃疸的膽紅素變化肝細胞性黃疸的膽紅素變化乙肝三大陽乙肝三大陽 肝膽肝膽B B超示彌漫性肝損害超示彌漫性肝損害病例資料病例資料 思考題思考題 診斷診斷? 急性乙型病毒性肝炎急性乙型病毒性肝炎注意：鑒別診斷注意：鑒別診斷膽囊炎？膽囊炎？ 膽總管結石？膽總管結石？ 肝

11、癌？肝癌？ 胰腺腫瘤？胰腺腫瘤？ 酒精性肝炎？酒精性肝炎？黃黃 疸疸 按病因按病因、發病學分類發病學分類 溶血性黃疸溶血性黃疸 肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸 阻塞性黃疸阻塞性黃疸黃疸疾病診斷思路診斷思路l口咽部疾病：口咽部疾病：l胃腸疾病：胃腸疾病：l肝、膽、胰腺疾病：肝、膽、胰腺疾病：l腹膜及腸系膜疾病：腹膜及腸系膜疾病：l泌尿生殖系統疾病：泌尿生殖系統疾病：l心血管疾病：心血管疾病：惡惡心心 伴腹瀉伴腹瀉：急性：急性胃腸炎等。胃腸炎等。 伴黃疸伴黃疸：肝、：肝、膽疾病或胰腺膽疾病或胰腺疾病等。疾病等。 伴右上腹痛、伴右上腹痛、發熱、寒戰、發熱、寒戰、黃疸黃疸：膽囊炎、：膽囊炎、膽石癥等。膽石癥等。 伴伴眩暈及眼球眩暈及眼球震顫震顫：前庭功：前庭功能障礙等。能障礙等。病例資料病例資料思考題思考題l根據臨床及實驗室檢查結果，說明你的診