1、腸外營養治療規范腸外營養（parenteral nutrition, PN）是經靜脈途徑供應病人所需要的營養要素，包括能量物質（碳水化合物、脂肪乳劑） 、必需和非必需氨基酸、維生 素、電解質及微量元素。 目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養 狀況、使體重增加和創傷愈合，幼兒可維持生長、發育。腸外營養分為完全腸外 營養和部分補充腸外營養。全部營養從腸外供給稱全胃腸外營養（totalparenteral nutrtion， TPN ）。腸外營養的途徑有周圍靜脈營養和中心靜脈營養。一、腸外營養治療適應癥：腸外營養是臨床營養治療的重要組成部分， 凡是需要營養治療， 但又不能或 不宜接受腸內

2、營養治療的患者均為腸外營養治療的適應癥。（一） 基本適應癥 : 胃腸道功能障礙或衰竭患者1 腸功能衰竭：胃腸道梗阻（賁門癌、幽門梗阻、腸梗阻） 、胃腸道吸收面積 不足（短腸綜合征、腸瘺等） 、小腸疾病（ Crohn s 病、腸結核、小腸缺血性 病變等）、放射性腸炎、嚴重腹瀉及頑固性嘔吐等；2重癥胰腺炎 3高代謝狀態危重病人：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等； 4蛋白質 -能量營養不良合并臟器功能衰竭、 嚴重感染、 某些惡性腫瘤或創傷者 5 嚴重腹瀉、頑固性嘔吐 7 天； 6大劑量化療、放療或接受骨髓移植病人； 7大手術、創傷的圍手術期：營養支持對營養狀態良好者無顯著作用，相反可 能使感染并發癥增

3、加， 但對于嚴重營養不良病人可減少術后并發癥。 嚴重營養不 良者需在術前進行營養支持 7-10 天；預計大手術后 5-7 天胃腸功能不能恢復者， 應于術后 48h 內開始腸外營養支持，直至病人能有 50% 的腸內營養或進食量； 8重要臟器功能不全：1肝功能不全： 肝硬化病人因進食量不足易導致營養不良， 肝硬化或肝腫瘤圍手 術期、肝性腦病、肝移植后 12 周，不能進食或接受腸內營養者不足 50% 者應 給予完全或部分腸外營養。2腎功能不全：急性分解代謝性疾病（感染、創傷或多器官功能衰竭）合并急性 腎功能不全、 慢性腎功能不全透析病人合并營養不良， 因不能進食或接受腸內營 養不足時需行腸外營養。3

4、心、肺功能不全：常合并蛋白質-能量混合型營養不良。腸內營養能改善慢性 阻塞性肺?。–OPD ）臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據）。COPD 病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質或氨基酸（至少 lg/kg d ）。（二）特殊的 TPN - 根據患者特殊需求，增添或減除調整營養制劑 1繼發于疾病所致的代謝紊亂、或器官功能障礙； 2營養不足和超負荷共存；3適應癥需要增加某種營養素劑量，以其藥理學特性來影響臨床結局，如：谷氨酰胺、3-3 脂肪酸、抗氧化劑、支鏈氨基酸等。二、腸外營養治療相對禁忌癥：1胃腸道功能正常，能獲得足量營養者

5、2 估計需腸外營養治療少于 5 日者3 需急癥手術者，術前應糾正水電解質紊亂、酸堿失衡，以補液為主，不宜腸 外營養4 臨終或不可逆昏迷病人（注：當患者家屬有強烈要求者應考慮患者家屬的要 求）三、營養風險篩查：營養風險：目前營養狀況和因應激代謝臨床情況導致需求增加而影響營養 狀況和臨床結局的風險。住院患者營養風險篩查（NRS-2002）評估表1 患者資料姓名：住院號：性別：病區：年齡：床號：身高（cm ）:體重（kg ）:臨床診斷：2 疾病狀態疾病狀態分數若“是”請打 鉤骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術、中風、重癥肺炎、血

6、液系統腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護病患（APACHE10 分）3合計3 營養狀態營養狀況指標（單選）分數若“是”請 打鉤正常營養狀態03個月內體重減輕5%或最近 1 個星期進食量（與需要量 相比）減少 20%50%12個月內體重減輕5%或 BMI18.520.5或最近 1 個星期進食量（與需要量相比）減少50%75%21個月內體重減輕5% （或 3 個月內減輕15% ）或 BMIv18.5 （或血清白蛋白v35g/L ）或最近 1 個星期進食量 （與需要量相比）減少 70%100%3合計4 年齡年齡70 歲加算 1 分15 營養風險篩查評估結果營養風險篩查總分總分3.0 :患者有營養不良的風

7、險，需營養支持治療總分v3.0 :若患者將接受重大手術，則每周重新評估其營養狀況執行者：時間:營養風險篩查 NRS （2002 ）營養風險篩查（nutritionrisk screening , NRS2002 ）是歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN ）推薦使用的住院患者營養風險篩查方法。NRS （2002 ）總評分包括三個部分的總和，即疾病嚴重程度評分+營養狀態低減評分+年齡評分（若 70 歲以上加 1 分）。1 . NRS （2002 ）對于營養狀況降低的評分及其定義：（1） 0 分：定義一一正常營養狀態（2） 輕度（1 分）：定義-3 個月內體重丟失 5%或食物攝入為正常需要 量的50%7

8、5%。（3） 中度（2 分）：定義-2 個月內體重丟失 5%或前一周食物攝入為正 常需要量的 25%50%。（4）重度（3 分）：定義一一 1 個月內體重丟失 5%（ 3 個月內體重下降 15% ）或 BMIv18.5 或者前一周食物攝入為正常需要量的 0%25%（注： 3 項問題任一個符合就按其分值， 幾項都有按照高分值為準） 2 NRS （2002 ）對于疾病嚴重程度的評分及其定義：（1） 評分 = 1 ：慢性患者，因并發癥入院?；颊呷?，蛋白質需要量增加，但可 增加口服飲食。（2） 評分 = 2：患者因疾病，如大手術臥床，蛋白質需要量增加，但PN/EN 可滿足。（3） 評分 = 3：ICU

9、 接受呼吸機支持的患者，蛋白質需要量增加， PN/EN 不 能滿足需求，但可明顯減輕蛋白分解和氮丟失。3評分結果與營養風險的關系：（1 ）總評分3 分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白v35g/L 者）表明患 者有營養不良或有營養風險，即應該使用營養治療。（2）總評分v3 分：每周復查營養評定。以后復查的結果如果 3 分，即 進入營養治療程序。（ 3 ）如患者計劃接受一大手術，應考慮預防性營養治療計劃，以避免相關 風險狀態發生。4營養治療計劃適應癥：重度營養不足（評分 = 3 ）或嚴重疾病狀態（評分 = 3 ）或中度營養不足 + 輕病狀態（評分 2+1 ）或輕度營養不足 + 中度疾病狀態（評分 1

10、+2 ）5 營養評估1)病史和體格檢查(2) 疾病狀態(3) 功能評估(4) 實驗室檢查( 5)體液平衡常用評價工具(1)主觀全面評定法：(Subjective Global Assessment , SGA)側重于慢性或已經存在的營養不足，不宜區分輕度營養不足( 2)微型營養評定( Mini Nutrition Assessment ， MNA )適合發現 65 歲以上嚴重營養不足的患者( 3 )營養不良通用篩查工具( Malnutrition Universal Screening Tool ，MUST)主要用于蛋白質能量營養不良及其發生風險的篩查四、腸外營養原則與指南腸外營養 (Pare

11、nteral Nutrition ， PN)- 從靜脈供應患者所需要的營養要素：包括能量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素，使患者在 不進食的狀況下仍可以維持營養狀況、 體重增加、 創傷愈合、幼兒可以繼續生長 和發育。(一)腸外營養包括：1 完全腸外營養( Total parenteral Nutrition ， TPN )：全部營養需求均由靜脈內提供輸注，而無任何腸內營養攝入。TPN :包括所有必需營養素(氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、電解質、維 生素及微量元素 )，必須按需要量提供。2 部分添加腸外營養( Supplementary parenteral Nutrition,

12、PN)： 患者接受部分經胃腸道營養，其余由腸外營養途徑提供。腸外營養計劃注意事項： 腸外營養的成分和特殊營養素的攝入必須根據患者 的需求和代謝能力進行周密計劃：(1) 食物在胃腸道是被部分吸收的， 而且被吸收的某些營養素 (例如：微量元素) 在腸道內可以調控，以提供滿足患者需求。(2) 患者接受靜脈提供的營養素的吸收不能被調控 - 靜脈提供的全部營養素必 須被代謝、攝取或排泄；(3) 腸外營養容易過量 (overfeeding) ，有害于患者；(4) 需要腸外營養的患者可能是因器官功能衰竭或受到損傷，營養素的代謝有別 于健康人。(二)腸外營養規范化1全合一系統的優點： 全合一腸外營養袋 (Al

13、l In One) 優于多瓶串輸，因此， 提倡應用全合一系統：經中心靜脈、外周靜脈、或外周 - 中心靜脈輸注，普通患 者可選用即用型腸外營養袋，特殊患者可行特殊個體化配液或多瓶輸液。(1)節約時間：準備、接換、注藥的操作時間；(2)利用更好：營養素協同利用；(3)降低費用：靜脈管道、注射器、連接器；(4)方便輸注；(5)減少代謝性并發癥發生率， 如：高血糖、電解質紊亂等，降低監測費用。(6) 脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖攝入量過多導致的副作用風險；(7) 添加脂肪乳劑降低營養制劑滲透壓，從而減少對靜脈的刺激，滲透壓低時 允許外周靜脈輸注；(8) 因減少連接和換瓶等操作，可降低感染率。2 腸外

14、營養制劑的選擇 ( 1) 能量需求：能量需求測定有助于保證能量攝入適宜， 防止喂養過度或不足， 熱卡測量儀 提供精確的能量消耗測定，但不可能常用，可用 Harris Benedict (H B) 公式 計算，預測基礎能量消耗 (BEE) ：男性：REE = 66.5 + (13.8xweight) + (5.0 xheight) (6.8xage) 女性：REE =655.1 + (9.6xweight) + (1.8xheight) (4.7xage)總能量消耗=基礎能量消耗(BEE)x創傷及活動因素進行校正 最簡單能量需求計算方法是乘以公斤體重 (不包括體脂異常狀況 ) 按照無應激、休息狀

15、態男性的基礎能量消耗值 (BEE) 為 1kcal/kg/h (4.18 kJ/kg/h) (女性酌減 5-10% )、活動水平、應激程度、體重異常應作適當調整； 能量目標危重患者急性應激期營養能量目標20-25 kcal/(kg d)應激與代謝狀態穩定，能量適當增加至25-30 kcal/(kg d)體脂異常狀況應作調整： 肥胖患者應適當降低能量供應， 營養不良患者應適 當增加能量供應。BMI= 28 肥胖(對于病情較重的需行腸外營養者可短期允許性低攝入，不主張過多應用高糖； 長期者可根據體重、病情計算能量需求，有條件可應用代謝車測定)( 2 )營養素1葡萄糖：為靜脈營養的主要底物，能量系數

16、為 4 kcal/g ,最小量為 2-3 g/ (kg - d )、 最適宜用量為 4-5 g/ (kg d),輸入速率 5 mg/ (kg min ),每天最大利 用率為 750g ，實際用量每天以 200300g 為宜；應激時機體對糖利用率下降， 應及時監測血糖，血糖維持范圍 8.3-10mmol/L。2脂肪乳劑：提供能量和必需脂肪酸，能量系數為 9kcal/g ：A 可減輕高血糖和利尿；B 減輕脂肪肝、保護肝功能；C 減輕呼吸負荷：長鏈脂肪酸(LCTs)的呼吸商(RQ )為 0.7，但 LCTs 亞油酸過量可造成免疫抑制，產生前列腺素類物質；D 供能比例一般為總能量的 30-50% ，輸

17、入速率應慢： LCT 0.1 g/kg/hMCT/LCT 0.15 g/kg/h建議最大輸入率 2.5 g/ (kg d)危重患者應限制在 1 g/ (kg d)一般情況下，脂肪供能可占總能量的 20%-40% ，當患者存在呼吸功能障 礙、且對脂肪耐受良好時，脂肪乳劑供能可達 50% ；每日脂肪供能達總能量 的 20% 即可滿足肌體對必需脂肪酸的日需要量。中長鏈脂肪乳劑 (MCT/LCT) 只能提供長鏈脂肪乳劑(LCT) 一半的必需脂肪酸。對于危重患者，胰島素抵抗或脂肪利用障礙，應調整脂肪乳劑的使用，并 加用胰島素。3氨基酸健康成人蛋白質(氨基酸)的基本需要量為 0.8-1g/(kg d)。嚴

18、重分解代謝狀況下、大量丟失、或嚴重營養不良時，患者需求量增加；肝、腎功 能衰竭時應調整氨基酸的種類和數量。平衡型氨基酸溶液的特點： a. 濃度為 3.5-15% ；b. 含 13-20 種氨基 酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸； c. 一般氨基酸溶液中均含有電解質， 應注意電解質入量。氨基酸提供蛋白質合成底物， 在使用時 應提供足夠的非蛋白熱卡。 氨基酸需要量一般為 1-1.5 g/ (kg d),折合成氮為 0.15-0.25 g/ (kg d)。4維生素與微量營養素維生素與微量營養素有基本需要量的復合制劑，一般無特殊要求者可按 生理需要量供給；但某些患者的多種維生素的組份可能不足，需額外添

19、加劑 量或單一制劑。由于多數消耗患者硫胺素 (維生素 B1) 缺乏，甚至嚴重缺乏， 每天常規應用 25 mg 。微量元素制劑提供基礎需要量，特殊臨床患者須加量(如：燒傷或胃腸道瘺患者)；劑量排泄改變的情況下(如：梗阻性黃疸或腎功能衰竭)需做進氨基酸 7%7X100=700 mOsm步調整維生素與微量營養素基礎量：水溶性維生素（水樂維他） +脂溶性維生素（維他利匹特） （成人） VitB1：可根據缺乏或需求增加添加 10-200 mg/d微量元素基礎量：安達美 1 支（Zn、Cu、Se:必要時添加或單獨添加）磷制劑：格利福斯 1 支3 外周腸外營養液的特點：（ 1 ）適應外周靜脈耐受性；（ 2）

20、滲透壓應盡量低 900 mOsm/L ：加入脂肪乳可以稀釋液體濃度，并應限制電解質，最后混合時如滲透壓900 mOsm/L ，可加入無菌注射用水進行 稀釋；（3） 在無液體負荷過多的風險時每日更換短套管針，減少外周靜脈炎；（4） 可以連續應用外周腸外營養 2-3 周。4腸外營養液的滲透壓計算 / L （ 估算法）氨基酸-濃度X100 ;葡萄糖-濃度X50電解質 -毫克當量數（milliequivalent ） /L（1）NaX2（2）KX2（3）MgX1（4）CaX1.4例如：葡萄糖 7.5%7.5 x 50=375mOsm鈉35 mEq35x2= 70 mOsm鉀20 mEq20 x2 =4

21、0 mOsm鎂8 mEq8x1 = 8 mOsm鈣5 mEq5x1.4 =7 mOsm總計 1200 mOsm5 腸外營養支持的并發癥 ：（1）機械性并發癥：中心靜脈置管導致血腫、氣胸（2）感染性并發癥：導管感染，膿毒癥，腸功能障礙（3）代謝性并發癥：代謝性骨病、（4）肝臟和膽道系統并發癥：膽汁淤積性肝炎、膽汁膽囊炎，膽囊結石等6 腸外營養支持的管理與監測 ：（1）中心靜脈插管后監測：1對導管有關的感染的監測：當拔除中心靜脈置管時，常規行導管周圍皮膚及 導管尖端細菌培養。2輸液系統的監護：除塵濾器、泵及各個連接點。3體液平衡等監測：每周進行血常規、尿常規、肝腎功能、電解質、血糖及血 脂監測。必

22、要時行氮平衡監測。4必要時腹部肝膽超聲檢測。7腸外營養的效果及存在問題：腸外營養是現代外科發展的重要成就， 廣泛應用于臨床各科室。 一般營養不 良患者獲得良好的治療效果， 30 多年挽救無數危重、應激腸功能衰竭患者。但 長期腸外營養仍存在一定問題及并發癥： (1)腸粘膜免疫抑制；腸道微生態紊亂，細菌移位易感染； ( 2)腸粘膜萎縮，不利于腸粘膜屏障保護 / 腸功能恢復； (3)肝功能損害，代謝性骨??；(4) 費用較高。8.腸外營養注意事項：(1)注意避免鹽和水過高或過低；( 2)避免高血糖，目標血糖控制 8.0-10.0mmol/ L ；(3)一般配方的能量供應為 20-25kcal/(kg

23、d);危重患者的能量供應可根據病情適當減少；( 4)脂肪乳劑應占總能量的 30-40% ；(5)氮攝入量 0.13-0.2g/(kg d);( 6)應補充維生素和微量元素。9 PN 制劑基本量建議： 根據密切的監測情況調控 - 反映臨床和代謝的變化(1) 外周靜脈制劑 (PPN)滲透壓應低，以適應外周靜脈的耐受性 (最高滲透壓不超過 900 mOsm/L )， 可增加脂肪乳的劑量，并限制電解質，以滿足基本需要量。(2) 中心靜脈置管的標準制劑( Central PN ，CPN) 適用于多數患者，制劑包括：高濃度葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素和微為高滲透壓( 1300-1800 mOsm/L )

24、制劑，需通過中心靜脈輸注，可選用 即用型的雙腔袋或三腔袋。(3) 處于中等應激患者，蛋白質攝入量輕度增加，其電解質的需求也應有變化。(4) 嚴重應激患者：添加谷氨酰胺(0.35g/kg d)(5) 腎病患者：水、電解質、微量元素和某些維生素必須根據腎功能衰竭的程度 和腎臟替代治療實施個體化方案。透析患者的能量及蛋白質攝入不宜減少，應根據其它臨床情況調整或增加。(6) 肝性腦病：應限制芳香族氨基酸，并給予支鏈氨基酸溶液。由于排泄銅和錳 受限，最好只給予基礎量的鋅和硒，不給微量元素復合制劑。(7) 心衰：由于水和鈉超負荷，應限制水和鈉入量。(8) 嚴重營養不良：細胞內電解質缺乏，易出現再喂養綜合癥，應注意同時補充 鉀、鎂和維生素制劑，特別是磷，能量補充應循序漸進。(9) 呼吸功能衰竭：減少