1、編號：動火安全作業票HSE-01-04-26-C01第一聯.申請單位申請單位施工單位相關單位裝置或區域作業部位動火種類介質作業時間年 月 日 時 分至年 月 日 時 分作業內容風險辨識風險削減措施確認（。/X）生 廣 風 險1動火設備管道危險物料進入將動火部位與可燃、有毒、腐蝕物料管道連接處用盲板隔斷2動火設備管道內有可燃物料用蒸汽、氮氣或水徹底處理干凈，氣體分析合格3動火點周圍排污井漏可燃介質動火點半徑15米內污水井地漏封死蓋嚴4動火點周圍空間環境有可燃物動火點10米范圍內及動火點下方嚴禁可燃溶劑清洗或噴漆作業5動火作業時有可燃物排放30米內不得排放各類可燃氣體；15米內不得排放各類可燃液體

2、6附近設備管道泄漏可燃物料將泄漏點封死擋嚴，與動火點隔離，并加強監測7動火監護人管理風險中午時分至時分停止動火，監護人收回火票8受限空間動火發生意外事故受限空間動火必須同時辦理進入受限空間安全作業票9高處動火發生意外事故2米以上高處動火必須辦理高處作業票，并有防止火花飛濺措施10發生意外著火動火附近的固定滅火設施齊全好用，動火現場配備_kg （干粉、CQ）滅火器_臺動火時需要用水噴淋保護11特級動火作業經過專業技術小組進行風險評估，書面的風險評估報告和作業程 序已經簽發其它風險及削減措施：申請單位作業負責人簽字：作業風險1動火點火花飛濺在動火點處設置隔離屏2火花高處飛濺到設備、閥門上用防火布隔

3、離，防止火花飛濺3動火點易發生墜落在動火點搭設臨時作業平臺4作業場所發生意外泄漏立即停止動火，消滅一切火源5動火點上方有墜落物墜落清除墜落物或轉移動火地點6氣瓶安全距離不夠乙快瓶與氧氣瓶的間距大于 5米，與明火的距離大于10米7電焊作業觸電電焊工穿戴使用防護用品，電焊回路線應接在焊件上，二次線絕 緣完好8逃生通道不暢緊急疏散通道保持暢通9個體勞動防護用品不全口安全帽 護目鏡 口防飛濺面罩口防護鞋 口便攜式氣體檢測儀 自背式空氣呼吸器 口焊工頭盔 手套口安全帶口 逃生器 口耳塞；其它：其它風險及削減措施：施工單位作業負責人簽字：作業準備：我對以上內容均已閱讀，并且已明確作業內容及安全防護要求，準

4、備進行作業。作業人姓名工種是否持證監 護 人 員姓名工種（崗位）員作業準備：我已清楚本次作業可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。施工單位領導意見：年 月 日時 分相關單位意見：年 月 日時 分申請單位部門負責人意見：年 月 日時 分申請單位負責人意見：年 月 日時 分完工驗收時間：年 月 日時 分申請單位作業負責人簽字：注：1、風險辨識及削減措施確認人在實施項畫0,在未實施項畫X2、分析報告單由申請單位粘貼在第一聯3、本作業票保存期為一年編號：動火安全作業票申請單位施工單位相關單位裝置或區域作業部位動火種類介質作業時間年 月 日 時 分至年 月 日 時 分作業內容漢故辨識漢故刖

5、破帽她確認(U / X)生 廣 風 險1動火設備管道危險物料進入將動火部位與可燃、有毒、腐蝕物料管道連接處用盲板隔斷2動火設備管道內有可燃物料用蒸汽、氮氣或水徹底處理干凈，氣體分析合格3動火點周圍排污井漏可燃介質動火點半徑15米內污水井地漏封死蓋嚴4動火點周圍空間環境有可燃物動火點10米范圍內及動火點下方嚴禁可燃溶劑清洗或噴漆作業5動火作業時有可燃物排放30米內不得排放各類可燃氣體；15米內不得排放各類可燃液體6附近設備管道泄漏可燃物料將泄漏點封死擋嚴，與動火點隔離，并加強監測7動火監護人管理風險中午時分至時分停止動火，監護人收回火票8受限空間動火發生意外事故受限空間動火必須同時辦理進入受限空

6、間安全作業票9高處動火發生意外事故2米以上高處動火必須辦理高處作業票，并有防止火花飛濺措施10發生意外著火動火附近日勺固定火火設施齊全好用，動火現場配備kg （十粉、CQ）滅火器臺動火時需要用水噴淋保護11特級動火作業經過專業技術小組進行風險評估，書面的風險評估報告和作業程 序已經簽發其它風險及削減措施：申請單位作業負責人簽字：作業風險1動火點火花飛濺在動火點處設置隔離屏2火花高處飛濺到設備、閥門上用防火布隔離，防止火花飛濺3動火點易發生墜落在動火點搭設臨時作業平臺4作業場所發生意外泄漏立即停止動火，消滅一切火源5動火點上方有墜落物墜落清除墜落物或轉移動火地點6氣瓶安全距離不夠乙快瓶與氧氣瓶的

7、間距大于 5米，與明火的距離大于10米7電焊作業觸電電焊工穿戴使用防護用品，電焊回路線應接在焊件上，二次線絕 緣完好8逃生通道不暢緊急疏散通道保持暢通9個體勞動防護用品不全口安全帽 護目鏡 口防飛濺面罩口防護鞋 口便攜式氣體檢測儀 自背式空氣呼吸器 口焊工頭盔 手套口安全帶口 逃生器 口耳塞；其它：其它風險及削減措施：施工單位作業負責人簽字：作業準備：我對以上內容均已閱讀，并且已明確作業內容及安全防護要求，準備進行作業。姓名工種是否持證監姓名工種（崗位）作業人護 人 員弓作業準備：我已清楚本次作業可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。施工單位領導意見：年 月 日時 分相關單位意見

8、：年 月 日時 分申請單位部門負責人意見：年 月 日時 分申請單位負責人意見：年 月 日時 分完工驗收時間：年 月 日時 分申請單位作業負責人簽字：HSE-01-04-26-C01第二聯.作業人員注：1、風險辨識及削減措施確認人在實施項畫0,在未實施項畫X2、分析報告單由申請單位粘貼在第一聯3、本作業票保存期為一年編號：特級動火安全作業票HSE-01-04-26-C01第三聯.監護人員申請單位施工單位相關單位裝置或區域作業部位動火種類介質作業時間年 月 日 時 分至年 月 日 時 分作業內容風險辨識風險削減措施確認（0 /X）生 廣 風 險1動火設備管道危險物料進入格動火部位與可燃、有毒、腐蝕

9、物料管道連接處用直板慵斷2動火設備管道內有可燃物料用蒸汽、氮氣或水徹底處理干凈，氣體分析合格3動火點周圍排污井漏可燃介質動火點半徑15米內污水井地漏封死蓋嚴4動火點周圍空間環境有可燃物動火點10米范圍內及動火點下方嚴禁可燃溶劑清洗或噴漆作業5動火作業時有可燃物排放30米內不得排放各類可燃氣體；15米內不得排放各類可燃液體6附近設備管道泄漏可燃物料將泄漏點封死擋嚴，與動火點隔離，并加強監測7動火監護人管理風險中午時分至時分停止動火，監護人收回火票8受限空間動火發生意外事故受限空間動火必須同時辦理進入受限空間安全作業票9高處動火發生意外事故2米以上高處動火必須辦理高處作業票，并有防止火花飛濺措施1

10、0發生意外著火動火附近的固定滅火設施齊全好用，動火現場配備_kg （干粉、CQ）滅火器 臺動火時需要用水噴淋保護11特級動火作業經過專業技術小組進行風險評估，書面的風險評估報告和作業程 序已經簽發其它風險及削減措施：申請單位作業負責人簽字：作業風險1動火點火花飛濺在動火點處設置隔離屏2火花高處飛濺到設備、閥門上用防火布隔離，防止火花飛濺3動火點易發生墜落在動火點搭設臨時作業平臺4作業場所發生意外泄漏立即停止動火，消滅一切火源5動火點上方有墜落物墜落清除墜落物或轉移動火地點6氣瓶安全距離不夠乙快瓶與氧氣瓶的間距大于 5米，與明火的距離大于10米7電焊作業觸電電焊工穿戴使用防護用品，電焊回路線應接

11、在焊件上，二次線絕 緣完好8逃生通道不暢緊急疏散通道保持暢通9個體勞動防護用品不全口安全帽 護目鏡 口防飛濺面罩口防護鞋 口便攜式氣體檢測儀 自背式空氣呼吸器 口焊工頭盔 手套口安全帶口 逃生器 口耳塞；其它：其它風險及削減措施：施工單位作業負責人簽字：作業準備：我對以上內容均已閱讀，并且已明確作業內容及安全防護要求，準備進行作業。作業人姓名工種是否持證監 護 人 員姓名工種（崗位）弓作業準備：我已清楚本次作業可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。施工單位領導意見：年 月 日時 分相關單位意見：年 月 日時 分申請單位部門負責人意見：年 月 日時 分申請單位負責人意見：年 月 日

12、時 分完工驗收時間：年 月 日時 分申請單位作業負責人簽字：注：1、風險辨識及削減措施確認人在實施項畫0,在未實施項畫X2、分析報告單由申請單位粘貼在第一聯3、本作業票保存期為一年編號：特級動火安全作業票HSE-01-04-26-C01第四聯 作業所在區域或崗位申請單位施工單位相關單位裝置或區域作業部位動火種類介質作業時間年 月 日 時 分至年 月 日 時 分作業內容風險辨識確認（CJ / X）生 廣 風 險1動火設備管道危險物料進入將動火部位與可燃、有毒、腐蝕物料管道連接處用盲板隔斷2動火設備管道內有可燃物料用蒸汽、氮氣或水徹底處理干凈，氣體分析合格3動火點周圍排污井漏可燃介質動火點半徑15

13、米內污水井地漏封死蓋嚴4動火點周圍空間環境有可燃物動火點10米范圍內及動火點下方嚴禁可燃溶劑清洗或噴漆作業5動火作業時有可燃物排放30米內不得排放各類可燃氣體；15米內不得排放各類可燃液體6附近設備管道泄漏可燃物料將泄漏點封死擋嚴，與動火點隔離，并加強監測7動火監護人管理風險中午時分至時分停止動火，監護人收回火票8受限空間動火發生意外事故受限空間動火必須同時辦理進入受限空間安全作業票9高處動火發生意外事故2米以上高處動火必須辦理高處作業票，并有防止火花飛濺措施10發生意外著火動火附近的固定滅火設施齊全好用，動火現場配備_kg （十粉、CQ）滅火器臺動火時需要用水噴淋保護11特級動火作業經過專業

14、技術小組進行風險評估，書面的風險評估報告和作業程 序已經簽發其它風險及削減措施：申請單位作業負責人簽字：作業風險1動火點火花飛濺在動火點處設置隔離屏2火花高處飛濺到設備、閥門上用防火布隔離，防止火花飛濺3動火點易發生墜落在動火點搭設臨時作業平臺4作業場所發生意外泄漏立即停止動火，消滅一切火源5動火點上方有墜落物墜落清除墜落物或轉移動火地點6氣瓶安全距離不夠乙快瓶與氧氣瓶的間距大于 5米，與明火的距離大于10米7電焊作業觸電電焊工穿戴使用防護用品，電焊回路線應接在焊件上，二次線絕 緣完好8逃生通道不暢緊急疏散通道保持暢通9個體勞動防護用品不全口安全帽 護目鏡 口防飛濺面罩口防護鞋 口便攜式氣體檢測儀 自背式空氣呼吸器 口焊工頭盔 手套口安全帶口 逃生器 口耳塞；其它：其它風險及削減措施：施工單位作業負責人簽字：作業準備：我對以上內容均已閱讀，并且已明確作業內容及安全防護要求，準備進行