1、編號：動火安全作業(yè)票HSE-01-04-26-C01第一聯(lián).申請單位申請單位施工單位相關(guān)單位裝置或區(qū)域作業(yè)部位動火種類介質(zhì)作業(yè)時間年 月 日 時 分至年 月 日 時 分作業(yè)內(nèi)容風(fēng)險辨識風(fēng)險削減措施確認(rèn)（。/X）生 廣 風(fēng) 險1動火設(shè)備管道危險物料進(jìn)入將動火部位與可燃、有毒、腐蝕物料管道連接處用盲板隔斷2動火設(shè)備管道內(nèi)有可燃物料用蒸汽、氮氣或水徹底處理干凈，氣體分析合格3動火點周圍排污井漏可燃介質(zhì)動火點半徑15米內(nèi)污水井地漏封死蓋嚴(yán)4動火點周圍空間環(huán)境有可燃物動火點10米范圍內(nèi)及動火點下方嚴(yán)禁可燃溶劑清洗或噴漆作業(yè)5動火作業(yè)時有可燃物排放30米內(nèi)不得排放各類可燃?xì)怏w；15米內(nèi)不得排放各類可燃液體

2、6附近設(shè)備管道泄漏可燃物料將泄漏點封死擋嚴(yán)，與動火點隔離，并加強監(jiān)測7動火監(jiān)護(hù)人管理風(fēng)險中午時分至?xí)r分停止動火，監(jiān)護(hù)人收回火票8受限空間動火發(fā)生意外事故受限空間動火必須同時辦理進(jìn)入受限空間安全作業(yè)票9高處動火發(fā)生意外事故2米以上高處動火必須辦理高處作業(yè)票，并有防止火花飛濺措施10發(fā)生意外著火動火附近的固定滅火設(shè)施齊全好用，動火現(xiàn)場配備_kg （干粉、CQ）滅火器_臺動火時需要用水噴淋保護(hù)11特級動火作業(yè)經(jīng)過專業(yè)技術(shù)小組進(jìn)行風(fēng)險評估，書面的風(fēng)險評估報告和作業(yè)程 序已經(jīng)簽發(fā)其它風(fēng)險及削減措施：申請單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：作業(yè)風(fēng)險1動火點火花飛濺在動火點處設(shè)置隔離屏2火花高處飛濺到設(shè)備、閥門上用防火布隔

3、離，防止火花飛濺3動火點易發(fā)生墜落在動火點搭設(shè)臨時作業(yè)平臺4作業(yè)場所發(fā)生意外泄漏立即停止動火，消滅一切火源5動火點上方有墜落物墜落清除墜落物或轉(zhuǎn)移動火地點6氣瓶安全距離不夠乙快瓶與氧氣瓶的間距大于 5米，與明火的距離大于10米7電焊作業(yè)觸電電焊工穿戴使用防護(hù)用品，電焊回路線應(yīng)接在焊件上，二次線絕 緣完好8逃生通道不暢緊急疏散通道保持暢通9個體勞動防護(hù)用品不全口安全帽 護(hù)目鏡 口防飛濺面罩口防護(hù)鞋 口便攜式氣體檢測儀 自背式空氣呼吸器 口焊工頭盔 手套口安全帶口 逃生器 口耳塞；其它：其它風(fēng)險及削減措施：施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：作業(yè)準(zhǔn)備：我對以上內(nèi)容均已閱讀，并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護(hù)要求，準(zhǔn)

4、備進(jìn)行作業(yè)。作業(yè)人姓名工種是否持證監(jiān) 護(hù) 人 員姓名工種（崗位）員作業(yè)準(zhǔn)備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關(guān)的安全措施。施工單位領(lǐng)導(dǎo)意見：年 月 日時 分相關(guān)單位意見：年 月 日時 分申請單位部門負(fù)責(zé)人意見：年 月 日時 分申請單位負(fù)責(zé)人意見：年 月 日時 分完工驗收時間：年 月 日時 分申請單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：注：1、風(fēng)險辨識及削減措施確認(rèn)人在實施項畫0,在未實施項畫X2、分析報告單由申請單位粘貼在第一聯(lián)3、本作業(yè)票保存期為一年編號：動火安全作業(yè)票申請單位施工單位相關(guān)單位裝置或區(qū)域作業(yè)部位動火種類介質(zhì)作業(yè)時間年 月 日 時 分至年 月 日 時 分作業(yè)內(nèi)容漢故辨識漢故刖

5、破帽她確認(rèn)(U / X)生 廣 風(fēng) 險1動火設(shè)備管道危險物料進(jìn)入將動火部位與可燃、有毒、腐蝕物料管道連接處用盲板隔斷2動火設(shè)備管道內(nèi)有可燃物料用蒸汽、氮氣或水徹底處理干凈，氣體分析合格3動火點周圍排污井漏可燃介質(zhì)動火點半徑15米內(nèi)污水井地漏封死蓋嚴(yán)4動火點周圍空間環(huán)境有可燃物動火點10米范圍內(nèi)及動火點下方嚴(yán)禁可燃溶劑清洗或噴漆作業(yè)5動火作業(yè)時有可燃物排放30米內(nèi)不得排放各類可燃?xì)怏w；15米內(nèi)不得排放各類可燃液體6附近設(shè)備管道泄漏可燃物料將泄漏點封死擋嚴(yán)，與動火點隔離，并加強監(jiān)測7動火監(jiān)護(hù)人管理風(fēng)險中午時分至?xí)r分停止動火，監(jiān)護(hù)人收回火票8受限空間動火發(fā)生意外事故受限空間動火必須同時辦理進(jìn)入受限空

6、間安全作業(yè)票9高處動火發(fā)生意外事故2米以上高處動火必須辦理高處作業(yè)票，并有防止火花飛濺措施10發(fā)生意外著火動火附近日勺固定火火設(shè)施齊全好用，動火現(xiàn)場配備kg （十粉、CQ）滅火器臺動火時需要用水噴淋保護(hù)11特級動火作業(yè)經(jīng)過專業(yè)技術(shù)小組進(jìn)行風(fēng)險評估，書面的風(fēng)險評估報告和作業(yè)程 序已經(jīng)簽發(fā)其它風(fēng)險及削減措施：申請單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：作業(yè)風(fēng)險1動火點火花飛濺在動火點處設(shè)置隔離屏2火花高處飛濺到設(shè)備、閥門上用防火布隔離，防止火花飛濺3動火點易發(fā)生墜落在動火點搭設(shè)臨時作業(yè)平臺4作業(yè)場所發(fā)生意外泄漏立即停止動火，消滅一切火源5動火點上方有墜落物墜落清除墜落物或轉(zhuǎn)移動火地點6氣瓶安全距離不夠乙快瓶與氧氣瓶的

7、間距大于 5米，與明火的距離大于10米7電焊作業(yè)觸電電焊工穿戴使用防護(hù)用品，電焊回路線應(yīng)接在焊件上，二次線絕 緣完好8逃生通道不暢緊急疏散通道保持暢通9個體勞動防護(hù)用品不全口安全帽 護(hù)目鏡 口防飛濺面罩口防護(hù)鞋 口便攜式氣體檢測儀 自背式空氣呼吸器 口焊工頭盔 手套口安全帶口 逃生器 口耳塞；其它：其它風(fēng)險及削減措施：施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：作業(yè)準(zhǔn)備：我對以上內(nèi)容均已閱讀，并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護(hù)要求，準(zhǔn)備進(jìn)行作業(yè)。姓名工種是否持證監(jiān)姓名工種（崗位）作業(yè)人護(hù) 人 員弓作業(yè)準(zhǔn)備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關(guān)的安全措施。施工單位領(lǐng)導(dǎo)意見：年 月 日時 分相關(guān)單位意見

8、：年 月 日時 分申請單位部門負(fù)責(zé)人意見：年 月 日時 分申請單位負(fù)責(zé)人意見：年 月 日時 分完工驗收時間：年 月 日時 分申請單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：HSE-01-04-26-C01第二聯(lián).作業(yè)人員注：1、風(fēng)險辨識及削減措施確認(rèn)人在實施項畫0,在未實施項畫X2、分析報告單由申請單位粘貼在第一聯(lián)3、本作業(yè)票保存期為一年編號：特級動火安全作業(yè)票HSE-01-04-26-C01第三聯(lián).監(jiān)護(hù)人員申請單位施工單位相關(guān)單位裝置或區(qū)域作業(yè)部位動火種類介質(zhì)作業(yè)時間年 月 日 時 分至年 月 日 時 分作業(yè)內(nèi)容風(fēng)險辨識風(fēng)險削減措施確認(rèn)（0 /X）生 廣 風(fēng) 險1動火設(shè)備管道危險物料進(jìn)入格動火部位與可燃、有毒、腐蝕

9、物料管道連接處用直板慵斷2動火設(shè)備管道內(nèi)有可燃物料用蒸汽、氮氣或水徹底處理干凈，氣體分析合格3動火點周圍排污井漏可燃介質(zhì)動火點半徑15米內(nèi)污水井地漏封死蓋嚴(yán)4動火點周圍空間環(huán)境有可燃物動火點10米范圍內(nèi)及動火點下方嚴(yán)禁可燃溶劑清洗或噴漆作業(yè)5動火作業(yè)時有可燃物排放30米內(nèi)不得排放各類可燃?xì)怏w；15米內(nèi)不得排放各類可燃液體6附近設(shè)備管道泄漏可燃物料將泄漏點封死擋嚴(yán)，與動火點隔離，并加強監(jiān)測7動火監(jiān)護(hù)人管理風(fēng)險中午時分至?xí)r分停止動火，監(jiān)護(hù)人收回火票8受限空間動火發(fā)生意外事故受限空間動火必須同時辦理進(jìn)入受限空間安全作業(yè)票9高處動火發(fā)生意外事故2米以上高處動火必須辦理高處作業(yè)票，并有防止火花飛濺措施1

10、0發(fā)生意外著火動火附近的固定滅火設(shè)施齊全好用，動火現(xiàn)場配備_kg （干粉、CQ）滅火器 臺動火時需要用水噴淋保護(hù)11特級動火作業(yè)經(jīng)過專業(yè)技術(shù)小組進(jìn)行風(fēng)險評估，書面的風(fēng)險評估報告和作業(yè)程 序已經(jīng)簽發(fā)其它風(fēng)險及削減措施：申請單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：作業(yè)風(fēng)險1動火點火花飛濺在動火點處設(shè)置隔離屏2火花高處飛濺到設(shè)備、閥門上用防火布隔離，防止火花飛濺3動火點易發(fā)生墜落在動火點搭設(shè)臨時作業(yè)平臺4作業(yè)場所發(fā)生意外泄漏立即停止動火，消滅一切火源5動火點上方有墜落物墜落清除墜落物或轉(zhuǎn)移動火地點6氣瓶安全距離不夠乙快瓶與氧氣瓶的間距大于 5米，與明火的距離大于10米7電焊作業(yè)觸電電焊工穿戴使用防護(hù)用品，電焊回路線應(yīng)接

11、在焊件上，二次線絕 緣完好8逃生通道不暢緊急疏散通道保持暢通9個體勞動防護(hù)用品不全口安全帽 護(hù)目鏡 口防飛濺面罩口防護(hù)鞋 口便攜式氣體檢測儀 自背式空氣呼吸器 口焊工頭盔 手套口安全帶口 逃生器 口耳塞；其它：其它風(fēng)險及削減措施：施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：作業(yè)準(zhǔn)備：我對以上內(nèi)容均已閱讀，并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護(hù)要求，準(zhǔn)備進(jìn)行作業(yè)。作業(yè)人姓名工種是否持證監(jiān) 護(hù) 人 員姓名工種（崗位）弓作業(yè)準(zhǔn)備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關(guān)的安全措施。施工單位領(lǐng)導(dǎo)意見：年 月 日時 分相關(guān)單位意見：年 月 日時 分申請單位部門負(fù)責(zé)人意見：年 月 日時 分申請單位負(fù)責(zé)人意見：年 月 日

12、時 分完工驗收時間：年 月 日時 分申請單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：注：1、風(fēng)險辨識及削減措施確認(rèn)人在實施項畫0,在未實施項畫X2、分析報告單由申請單位粘貼在第一聯(lián)3、本作業(yè)票保存期為一年編號：特級動火安全作業(yè)票HSE-01-04-26-C01第四聯(lián) 作業(yè)所在區(qū)域或崗位申請單位施工單位相關(guān)單位裝置或區(qū)域作業(yè)部位動火種類介質(zhì)作業(yè)時間年 月 日 時 分至年 月 日 時 分作業(yè)內(nèi)容風(fēng)險辨識確認(rèn)（CJ / X）生 廣 風(fēng) 險1動火設(shè)備管道危險物料進(jìn)入將動火部位與可燃、有毒、腐蝕物料管道連接處用盲板隔斷2動火設(shè)備管道內(nèi)有可燃物料用蒸汽、氮氣或水徹底處理干凈，氣體分析合格3動火點周圍排污井漏可燃介質(zhì)動火點半徑15

13、米內(nèi)污水井地漏封死蓋嚴(yán)4動火點周圍空間環(huán)境有可燃物動火點10米范圍內(nèi)及動火點下方嚴(yán)禁可燃溶劑清洗或噴漆作業(yè)5動火作業(yè)時有可燃物排放30米內(nèi)不得排放各類可燃?xì)怏w；15米內(nèi)不得排放各類可燃液體6附近設(shè)備管道泄漏可燃物料將泄漏點封死擋嚴(yán)，與動火點隔離，并加強監(jiān)測7動火監(jiān)護(hù)人管理風(fēng)險中午時分至?xí)r分停止動火，監(jiān)護(hù)人收回火票8受限空間動火發(fā)生意外事故受限空間動火必須同時辦理進(jìn)入受限空間安全作業(yè)票9高處動火發(fā)生意外事故2米以上高處動火必須辦理高處作業(yè)票，并有防止火花飛濺措施10發(fā)生意外著火動火附近的固定滅火設(shè)施齊全好用，動火現(xiàn)場配備_kg （十粉、CQ）滅火器臺動火時需要用水噴淋保護(hù)11特級動火作業(yè)經(jīng)過專業(yè)

14、技術(shù)小組進(jìn)行風(fēng)險評估，書面的風(fēng)險評估報告和作業(yè)程 序已經(jīng)簽發(fā)其它風(fēng)險及削減措施：申請單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：作業(yè)風(fēng)險1動火點火花飛濺在動火點處設(shè)置隔離屏2火花高處飛濺到設(shè)備、閥門上用防火布隔離，防止火花飛濺3動火點易發(fā)生墜落在動火點搭設(shè)臨時作業(yè)平臺4作業(yè)場所發(fā)生意外泄漏立即停止動火，消滅一切火源5動火點上方有墜落物墜落清除墜落物或轉(zhuǎn)移動火地點6氣瓶安全距離不夠乙快瓶與氧氣瓶的間距大于 5米，與明火的距離大于10米7電焊作業(yè)觸電電焊工穿戴使用防護(hù)用品，電焊回路線應(yīng)接在焊件上，二次線絕 緣完好8逃生通道不暢緊急疏散通道保持暢通9個體勞動防護(hù)用品不全口安全帽 護(hù)目鏡 口防飛濺面罩口防護(hù)鞋 口便攜式氣體檢測儀 自背式空氣呼吸器 口焊工頭盔 手套口安全帶口 逃生器 口耳塞；其它：其它風(fēng)險及削減措施：施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：作業(yè)準(zhǔn)備：我對以上內(nèi)容均已閱讀，并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護(hù)要求，準(zhǔn)備進(jìn)行