1、1970年北京大學醫學院畢業,1993年美國路易斯維爾大學訪問學者。現任西安交通大學醫學院內分泌代謝病研究所所長 、省保健學會糖尿病分會主委 主要社會兼職主要社會兼職 前西安交大一附院內分泌科主任、內分泌前西安交大一附院內分泌科主任、內分泌-風濕病科主任、第風濕病科主任、第4屆中華醫學會屆中華醫學會糖尿病學會全國委員、第糖尿病學會全國委員、第1和第和第2屆陜西糖尿病學會主委屆陜西糖尿病學會主委, 第第2和第和第3屆西安內分泌屆西安內分泌-糖尿病學會主委、第糖尿病學會主委、第1屆西安臨床免疫學會主委；美國屆西安臨床免疫學會主委；美國HOPE基金會糖尿病教育專基金會糖尿病教育專家組成員和西安教育基

2、地前負責人；省人大常委和省市政協常委家組成員和西安教育基地前負責人；省人大常委和省市政協常委 現任陜西保健學會糖尿病分會主委、陜西醫學會糖尿病學會名譽主委、西安現任陜西保健學會糖尿病分會主委、陜西醫學會糖尿病學會名譽主委、西安內分泌糖尿病學會名譽主委、省地方病學會常委、國家自然科學基金評審專家、內分泌糖尿病學會名譽主委、省地方病學會常委、國家自然科學基金評審專家、西安交通大學學報西安交通大學學報醫學版、醫學版、中華臨床醫師雜志中華臨床醫師雜志、繼續醫學教育繼續醫學教育雜志雜志和和糖尿病之友糖尿病之友等雜志編委等職。等雜志編委等職。 已發表學術論文已發表學術論文70余篇；主編出版余篇；主編出版臨

3、床糖尿病的現代診斷和治療臨床糖尿病的現代診斷和治療，甲狀腺疾病甲狀腺疾病等專著等專著4本、副主編出版本、副主編出版1本、主譯和參編出版專著本、主譯和參編出版專著12本。主持完本。主持完成衛生部科研項目成衛生部科研項目2項、國家自然科學基金項、國家自然科學基金1項。曾獲省廳級獎項。曾獲省廳級獎2項、省部級獎項、省部級獎1項項及其他獎多項。及其他獎多項。朱本章朱本章 教授教授 、1 1級主任醫師級主任醫師 20142014年年 ATA ATA 甲減治療指南推薦：甲減治療指南推薦： 不同人群的甲減規范化治療 交大一附院交大一附院 朱本章朱本章2甲減分三類：甲狀腺性，中樞性和周圍性。 甲狀腺性甲低 病

4、因在甲狀腺本身，占全部甲減95%以上。常見病因有: 橋本氏甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、Greves甲亢131I治療后和手術治療后。 中樞性甲減 本病是由于垂體前葉TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導致的甲減。典型病例的血清TSH和T4、FT4、T3及FT3均減低。 周圍性甲減(甲狀腺激素抵抗綜合征) 本病是甲狀腺激素的生物學作用障礙導致的甲減。病因主要是位于3號染色體的甲狀腺受體基因發生突變，導致T3與受體結合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低。這種突變的發生率是1/50000。甲狀腺激素抵抗綜合征（RTH）有3個亞型：(1)全身型 ；(2)垂體型；(3)周圍型。只有周圍型RTH表現臨床有甲減;

5、 垂體型RTH臨床表現有輕度甲亢癥狀國內外流調顯示：甲減患病率高達（美國12歲居民）4.6%， （中國20歲以上城市社區居民）6.5%4患病率121. Hollowell JG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb;87(2):489-99. 2.滕衛平. 2010年中華醫學會第九次內分泌學學術會議大會報告. 1美國數據：來自第3次全美健康與營養調查，從全美各地205,562,185人口中抽樣檢測17,353名12歲居民甲功 。22010年中國10城市流調，共納入15,181例城市社區居民（20歲）。THYROIDVolume 24, Number

6、 12, 2014 ATA Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism 5制定目的：總結甲減替代治療的最新循證證據，為臨床醫生提供甲狀腺激素替代治療的決策依據。新指南特色：著眼于甲減臨床問題的探討格式化地回答了24個與甲減臨床密切相關的問題對甲減不同人群提出了規范化的治療推薦對甲減不同人群提出了規范化的治療推薦對L-T4制劑的應用提出了指導Jonklaas J, Bianco AC, Bauer A, et al. Thyroid. 2014, 24(12):1670-751. ATA:美國甲狀腺學會THYROIDVolume 24, Numb

7、er 12, 2014 ATA Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism 6 L-T4治療仍是甲減的標準治療方案 尚無一致證據證實其他替代治療方案優于L-T4單藥治療 強烈推薦甲減治療時選擇L-T4，鑒于其： 緩解甲減癥狀的有效性 長期治療的獲益 良好的安全性 服用方便 胃腸吸收良好、半衰期長 價格較低Jonklaas J, Bianco AC, Bauer A, et al. Thyroid. 2014, 24(12):1670-751. 不同人群的L-T4治療規范7 普通成人患者 老年甲減患者 妊娠甲減患者 兒童甲減患者 住院患者 合并胃

8、腸道疾病患者Meta 分析：TSH過高或過低均顯著增加心血管死亡風險8TSH水平水平心血管死亡事件心血管死亡事件/樣本量樣本量風險降低風險降低風險增加風險增加HR（95% CI）P 值值10.0-19.9mIU/L28/3331.58（1.10-2.27）趨勢0.017.0-9.9mIU/L50/6521.65（1.03-2.27）4.5-6.9mIU/L132/23681.09（0.91-1.30）0.45-4.49mIU/L1958/509531.00（參考）0.10-0.44mIU/L68/18751.24（0.96-1.61）趨勢=0.027.0 mIU/L時，心血管死亡風險增加65%

9、，0.1 mIU/L時則增加84%。觀察性隊列研究：TSH4.0 mIU/L時， 死 亡風險均顯著升高9TSH水平水平 死亡風險（死亡風險（HR, 95%CI）P 值值0.3 mIU/L2.22(2.142.30)0.00011.23(1.191.28)*4.0 mIU/L1.28(1.221.35)60歲人群歲人群TSH 水平超過水平超過2.5mIU/L的比例呈升高趨勢的比例呈升高趨勢2014 ATA指南強烈推薦：老年甲減患者L-T4治療TSH目標值4-6 mIU/L132上述數據是基于第三次全美健康與營養調查(流調1)和1999-2002全美健康與營養調查(流調2)結果中年齡特異性TSH參

10、考值1. Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 2.Surks MI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Dec;92(12):4575-82. 1. 健康老年人(70-89歲)TSH水平上限高于健康年輕人(20-39歲)TSH上限(mIU/L)人群百分比流調1 20-39歲流調2 20-39歲流調1 70-89歲流調2 70-89歲2014 ATA甲減指南推薦1： 70-80歲老年甲減患者L-T4治療TSH目標范圍：4-6 mIU/L 甲減替代治療期間，老年人應避免TSH水平80歲：7.5 mIU/L

11、美國人群研究發現2：2014 ATA指南強烈推薦：老年甲減患者L-T4劑量，應根據TSH水平而定14一般情況下，L-T4治療起始劑量較低，劑量大小要根據TSH水平而定。注意：健康老年人（65歲）血清TSH值較高， 替代治療中保持較高的血清TSH值較為合適。Jonklaas J, Bianco AC, Bauer A, et al. Thyroid. 2014, 24(12):1670-751. 老年甲減患者L-T4治療劑量：受多種因素影響151.Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 2. Kundra P, et al. Med Clin N

12、orth Am. 2012 Mar;96(2):283-95. 影響因素影響因素描述描述吸收能力老年人L-T4吸收服用藥物碳酸鈣、質子泵抑制劑、膽汁酸螯合劑、消膽胺、質子泵抑制劑等影響L-T4吸收L-T4代謝一般老人由于肌肉組織的減少，對L-T4的需求量共患疾病腎病綜合征、萎縮性胃炎等L-T4需求量老年甲減患者L-T4治療方案16L-T4替代治療2014 ATA甲減治療指南治療目標 70-80歲老年甲減患者：4-6 mIU/L起始劑量 無心臟病及其危險因素者：完全替代劑量 合并心臟病：12.5-25 g/d劑量調整開始治療后4-6周檢測TSH后調整調整劑量：12.5-25 g/d治療監測檢測T

13、SH檢測： 達標前：1次/4-6周 達標后：1次/4-6個月Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751.L-T4:左甲狀腺素 ATA:美國甲狀腺學會 TSH:促甲狀腺激素2014 ATA指南強烈推薦：老年甲減患者L-T4治療時，避免TSH 0.1mIU/L17醫源性甲狀腺毒癥可能會產生對健康不利的影響，如房顫和骨質疏松。建議甲減替代治療期間，老年人和絕經后女性應避免TSH水平妊娠期特異性參考值95th， FT4 處在妊娠期特異性參考值5th至95th。臨床甲減組(n=9)：TSH妊娠期特異性參考值95th且FT4 2.5 mIU/L) in conj

14、unction with a decreased FT4 concentration. Women with TSH levels of 10.0 mIU/L or above, irrespective of their FT4 levels, are also considered to have OH. SCH is defined as a serum TSH between 2.5 and 10 mIU/L with a normal FT4 concentration. 妊娠期甲減妊娠期甲減 TSH 10 mIU/L 或或 TSH 2.5， 10 mIU/L FT4 降低（低于非妊

15、降低（低于非妊娠期正常值）娠期正常值） 妊娠期亞臨床甲減妊娠期亞臨床甲減 TSH 2.5， 10 mIU/L ，FT4 正常正常. 妊娠期TSH水平控制目標31ATA及中國妊娠甲狀腺疾病指南推薦妊娠期特異性TSH控制目標孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L1. Stagnaro-Green A, et al. Thyroid. 2011 Oct;21(10):1081-125. 2.中華醫學會內分泌學分會等. 中華內分泌代謝雜志. 2012 ,28(5); 354-371ATA:美國甲狀腺學會 TSH:促甲狀腺激素妊娠期

16、的甲減治療時機32妊娠甲狀腺疾病相關指南臨床甲減治療亞臨床甲減治療治療藥物起始劑量ATA (2011)1確診后 TPOAb+(TPOAb-：不推薦不反對)L-T4未提及中國 (2012) 2確診后 TPOAb+(TPOAb-：不推薦不反對)L-T4 臨床甲減：50-100 g/dTSH10 mIU/L:100 g/d 亞甲減：TSH妊娠參考值上限: 50 g/d；TSH8.0 mIU/L:75 g/dETA (2014) 3 妊娠前或妊娠期診斷為亞臨床甲減者L-T4亞甲減：1.20 g/kg/dATA甲減治療指南(2014) 4確診后L-T4未提及1. Stagnaro-Green A, et

17、 al. Thyroid. 2011 Oct;21(10):1081-125. 2.中華醫學會內分泌學分會等. 中華內分泌代謝雜志. 2012 ,28(5); 354-371. 3.Lazarus J, et al. Eur Thyroid J. 2014 Jun;3(2):76-94. 4.Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751.ATA:美國甲狀腺學會 ETA: 歐洲甲狀腺學會 L-T4:左甲狀腺素 TPOAb:甲狀腺過氧化酶抗體妊娠期臨床甲減L-T4L-T4的完全替代劑量2.0-2.4 g/kg體重體重/d妊娠臨床甲減妊娠臨床甲減1.6-1.

18、8 g/kg體重體重/d非妊娠臨床甲減非妊娠臨床甲減妊娠期臨床甲減L-T4L-T4的用藥劑量和方法 L-T4的起始劑量：的起始劑量：50-100 g/dp根據患者的耐受程度增加劑量，盡快達標根據患者的耐受程度增加劑量，盡快達標p對于嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數天內給予對于嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數天內給予兩兩倍倍替代劑量，使甲狀腺外的替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復正常池盡快恢復正常p合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥劑量L-T4的起始劑量可以根據的起始劑量可以根據TSH升高程度選擇，根據升高程度選擇，根據TSH的治療目

19、標調整的治療目標調整L-T4劑量劑量50 g/dTSH妊娠特異參考值上限妊娠特異參考值上限75 g/dTSH8.0mIU/L100 g/dTSH10mIU/L母體對甲狀腺激素需要量的增加發生在妊娠4-64-6周母體對甲狀腺激素需要量的增加發生在妊娠母體對甲狀腺激素需要量的增加發生在妊娠4-6周，以后逐漸升高，直至妊娠周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達到穩定狀態，持續保持至分娩。周達到穩定狀態，持續保持至分娩。Alexander EK, et al. N Engl J Med, 2004; 351: 241-249正在治療中的甲減婦女，正在治療中的甲減婦女，妊娠后妊娠后L-T4的劑量的劑量需要增

20、加，需要增加，大約增加大約增加30-50%。111098760010203040妊娠時間妊娠時間(周周)游離甲狀腺素指數游離甲狀腺素指數1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠時間妊娠時間(周周)L-T4劑量改變比例劑量改變比例甲減合并妊娠后應立即增加L-T4劑量推薦推薦2-7臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加大約25-30%。根據上述的血清TSH治療目標及時調整劑量。推薦級別：推薦級別：Bp美國波士頓的一項美國波士頓的一項RCT研究提示，最簡單的方法是：研究提示，最簡單的方法是：每周立即額外增加每周立即額外增加2天的劑量天的劑量（即較妊娠前增加（即較妊娠前增加

21、29%）p這種方法能夠盡快有效地防止這種方法能夠盡快有效地防止T1期發生低甲狀腺素血癥期發生低甲狀腺素血癥臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復至正常具體治療的目標是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目標是達到TSH正常上限，正常上限，FT3和和FT4正常正常特發性矮小定義：身高比正常兒童發育落后2個標準差，經生長激素刺激試驗等兒童內分泌檢查后確認無其他疾病者。超重和肥胖定義：體質指數(BMI)參照2006年意大利生長發育標準TSH升高兒童中百分比Rapa A, et al. J Clin Endocrinol Metab.

22、2009 Jul;94(7):2414-20. 兒童甲減的治療時機45Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 兒童甲減治療時機治療藥物臨床甲減 新生兒篩查陽性 確診為臨床甲減L-T4亞臨床甲減 TSH10 mIU/L 且體征、癥狀與原發性甲狀腺疾病一致 和/或存在進展為臨床甲減風險因素*L-T42014 ATA甲減治療指南強烈推薦*進展為臨床甲減風險因素：TPOAb+、合并自身免疫性疾病如糖尿病、乳糜瀉等兒童甲減L-T4治療目標：TSH 0.5-2.0 mIU/L46Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-

23、1751. 治療方案要點治療目標 血清T4 參考范圍中上值，TSH10 mIU/L且原發性甲減癥狀和/或病情進展風險者啟動L-T4治療u L-T4治療目標：T4 正常范圍中值,TSH 0.5-2.0 mIU/Lu L-T4治療劑量：因年齡而異u 定期監測血清TSH、T4和生長發育情況不同人群L-T4治療規范48 普通成人患者 老年甲減患者 妊娠甲減患者 兒童甲減患者 住院患者 合并胃腸道疾病患者甲減患者住院(非危重)時出現TSH升高的處理49甲減患者住院時TSH升高原因分析 甲減的嚴重程度 伴發疾病 L-T4服用： 劑量 服用時間 其他影響吸收因素Jonklaas J. Thyroid，201

24、4, 24(12): 1670-1751. 2014 ATA甲減治療指南強烈推薦甲減治療指南強烈推薦已診斷為甲減的住院患者TSH水平升高時，應考慮啟動L-T4替代治療或調整治療方案。2014 ATA指南強烈推薦：甲減住院(非危重)患者接受L-T4治療前需排除腎上腺功能不全501. Peterson RE, et al. J Clin Invest. 1955 Dec;34(12):1779-94. 2.Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 如有足夠臨床或生化證據提示腎上腺功能不全，應注意排除或給予試驗性治療。皮質醇代謝受甲功變化影響11皮質醇

25、代謝研究(1955)：共納入20名健康受試者，甲亢和黏液性水腫患者各3例，評估生理和病理狀態下皮質醇代謝情況。 正常人群(n=20)甲亢 (n=3)黏液性水腫(n=3)靜脈注射氫化可的松后半衰期(min)300200100甲減住院(非危重)患者：L-T4治療方案51L-T4替代治療2014 ATA甲減治療指南推薦治療目標 在甲狀腺激素水平穩定情況下，血清TSH長期處在正常范圍(0.4-4.0 mIU/L)給藥途徑 首選口服L-T4 其次，其他腸道途徑給予L-T4 無法腸道給藥時，靜脈注射L-T4給藥劑量 需結合TSH檢測結果和患者臨床情況調整劑量 靜脈注射L-T4等效劑量：維持甲功正常胃腸道給

26、藥劑量的75%Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 甲狀腺功能正常的病態綜合征定義與診斷52甲狀腺功能正常的病態綜合征甲狀腺功能正常的病態綜合征定義 也稱低T3 綜合征，并非甲狀腺本身病變，是由于嚴重疾病、饑餓狀態導致的循環甲狀腺激素水平的減低誘因 全身疾病：營養不良、饑餓、精神性厭食癥、糖尿病、肝病等 藥物：胺碘酮、糖皮質激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛爾、含碘造影劑診斷 血清TT3 ， rT3 ，TT4正常或輕度升高，TSH 正常2007中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能減退癥. 中華內科雜志.2007. TT3: 總三碘甲狀腺氨酸 rT3:逆三

27、碘甲狀腺氨酸 TT4:總甲狀腺素 TSH:促甲狀腺激素甲狀腺功能正常的病態綜合征住院患者：不推薦替代治療53研究研究試驗設計試驗設計治療藥物治療藥物患者例數患者例數結論結論Becker(1982)隨機對照L-T3 200 g/d燒傷(n=28)L-T3未能改善燒傷患者死亡率Brent(1986)隨機對照L-T4 1.5 g/kgICU患者(n=23)ICU患者未能從L-T4治療獲益Moruzzi(1994)隨機對照L-T4 100 g/d心肌病(n=20)L-T4治療未能改善心肌病患者心血管與運動能力 Moruzzi(1996)隨機對照L-T4 100 g/d心肌病(n=20)L-T4治療未能

28、改善心肌病患者心血管與運動能力 Acker(2002)隨機對照L-T4 150 g/d腎移植后(n=50)腎移植后急性腎小管壞死患者未能從L-T4治療獲益Lu X(2003)隨機對照L-T4 50 g/d充血性心衰(n=50)L-T4治療改善心功能Sirlak(2004)隨機對照T3 125 g/d冠脈搭橋手術患者(n=80)術前口服T3可改善冠脈搭橋患者血流動力學和預后參數尚缺乏替代治療可使甲狀腺功能正常的病態綜合征顯著獲益的循證證據1.Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 2. Kaptein EM, et al. J Clin Endo

29、crinol Metab. 2010 Oct;95(10):4526-34. 伴心功能障礙的低T3綜合征住院患者：不推薦常規L-T3治療54研究研究研究對象研究對象L-T3干預干預結果結果Hamilton(1998)2嚴重心衰(n=23) 單次靜脈注射 累積劑量：0.15-2.7 g/kg 心率、新陳代謝不變 心輸出量 血管阻力Pingitore(2008) 3擴張型心肌病 (n=20) 起始量：20 g/m2 治療時間：3天 左心室舒張末期容量 心輸出量當前循證證據僅限于L-T3短期應用心功能障礙的低T3綜合征患者應用L-T3的長期有效性和安全性尚待大樣本隨機臨床試驗進一步驗證1.Jonkl

30、aas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 2. Hamilton MA, et al. Am J Cardiol. 1998 Feb 15;81(4):443-7.3. Pingitore A, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Apr;93(4):1351-8.甲減住院患者治療小結55u非危重甲減住院患者：需全面評估甲狀腺功能，及時啟動或調整替代治療方案u甲狀腺功能正常的病態綜合征住院患者：不推薦替代治療u伴心功能障礙的甲狀腺功能正常的病態綜合征住院患者：不推薦常規L-T3治療不同人群L-T4治療規范56 普通成人

31、患者 老年甲減患者 妊娠甲減患者 兒童甲減患者 住院患者 合并胃腸道疾病患者2014 ATA指南強烈推薦：L-T4需求量超出預期者，應考慮胃腸道疾病因素57研究研究研究對象研究對象研究方法研究方法研究結果研究結果結論結論Bugdaci(2011)甲減患者(n=44)幽門螺桿菌根除前后TSH水平比較TSH幽門螺桿菌相關胃炎幽門螺桿菌相關胃炎是L-T4需求量的原因Centanni (2006)結節性甲狀腺腫患者(n=248)根據有無幽門螺桿菌胃炎或萎縮性胃炎分組，對比組間L-T4日劑量胃炎組L-T4劑量增加34%胃炎胃炎導致胃酸分泌變化影響口服L-T4吸收Checchi (2008)甲減患者(n=391)對比胃壁細胞抗體陽性和陰性組L-T4需求量胃壁細胞抗體陽性者L-T4需求量自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎是甲減患者L-T4需求量的影響因素Virili(2012)甲減患者(n=103)比較合并與未合并乳糜瀉的甲減患者L-T4需求量合并乳糜瀉甲減患者L-T4需求量乳