1、醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院第一頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院新周期(zhuq)醫院評審標準w新周期醫院評審標準始終堅持“以人為本，以病人為中心”，以體現醫院整體為原則，以實現醫院安全為目的，以堅持改進醫療質量與安全為宗旨，兼顧實用性和可操作性，促進醫院明確自身定位，加強內涵建設，并為各級衛生(wishng)行政部門建立監管標準提高了依據第二頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院新周期(zhuq)醫院評審w第一部分：分組：w綜合管理組：行政管理部門、后勤保障部門、總務部門及部分臨床/醫技科室w醫療藥事組：醫療相關(xinggun)管理部門、臨床科室、醫技科

2、室及藥事部門w護理院感組：護理相關管理部門、臨床科室、醫技科室及院感部門w單病種組：醫療、護理、醫技、藥事、院感及其他相關部門第三頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院護理(hl)院感組w共203條：其中包含15個核心條款，院感共同條款30條款w與醫院感染管理相關條款40條（原來18條款）w4.6 手術治療管理與持續改進w4.10 感染性疾病管理與持續改進（9感染條款）w4.12 康復治療管理與持續改進w4.16 4個條款w4.19 輸血管理與持續改進（22條款）w4.21 介入診療管理與持續改進（12條款）w4.22 血液凈化管理與持續改進（19條款）w4.26 其他(qt)特殊

3、診療管理與持續改進（10條款）第四頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院w第二部份：追蹤檢查流程w個案追蹤：可根據(gnj)各種類型的患者就診流程，以檢查多學科協作、患者權益、員工資質等相關標準條款的符合程度w系統追蹤：根據條款檢查藥事管理、院感管理和質量安全管理，重點追蹤各委員會在確保醫療質量過程中所發揮的作用第五頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院新周期評定(pngdng)結果判定w更注重(zhzhng)制度、規范及各種管理規定的執行，強調過程質量、執行過程的科學性w結果評價原則和表達方式以全面質量管理的PDCA過程管理方法進行第六頁，共五十八頁。醫院感染風險評價

4、-曲靖第二人民醫院w現場評審中存在問題和解決方法現場評審中存在問題和解決方法w評審要素：對相關條款的統一評審要素：對相關條款的統一(tngy)要求要求第七頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院第八頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院第九頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院第十頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院第十一頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院不僅是查閱感染(gnrn)管理科準備的資料！第十二頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院第十三頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院第十四頁，共五十八頁。

5、醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院第十五頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院第十六頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院現場評審(pn shn)中存在的問題w客觀：環境因素客觀：環境因素w 對新的評審方法對新的評審方法(fngf)培訓不夠培訓不夠w 學習機會不多學習機會不多w主觀：個人因素主觀：個人因素w 對相關法律法規的學習、理解不到位對相關法律法規的學習、理解不到位w 知識更新慢知識更新慢w 缺乏全局觀念缺乏全局觀念第十七頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院舉例(j l)：手衛生w每次洗手幾秒鐘？每次洗手幾秒鐘？w醫務人員手衛生規范醫務人員手衛生規范

6、：認真揉搓：認真揉搓(ru cuo)(ru cuo)雙雙手至少手至少1515秒以上秒以上w有的專家：每一步有的專家：每一步1515秒秒？第十八頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院舉例(j l)：院感要查手術室？w認為無手術室具體條款認為無手術室具體條款w手術部位感染手術部位感染(gnrn)預防與控制與手術室密切相預防與控制與手術室密切相關，（關，（GB50333）必查！必查！第十九頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院舉例：改造建筑(jinzh)布局，顧此失彼？w只考慮局部，未考慮全局。只考慮局部，未考慮全局。w檢驗科改建、供應室改建、新生兒室改建檢驗科改建、供應室改

7、建、新生兒室改建必須充分考慮：是否影響到其它重要必須充分考慮：是否影響到其它重要(zhngyo)條條款，如消防（）！款，如消防（）！第二十頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院第二十一頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院第二十二頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院第二十三頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院第二十四頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院w體現多層面、多維度評價醫院的原則w有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制w管理體系是否健全(jin qun)：醫院多學科、多部門協調管理組織架構有或無，制度流程是否建立并且能夠

8、運行，監管職能是否落實，工作效果如何評價等w專業上包括手術和非手術臨床科室，又要包括醫用廢棄物的處理科室和環節；人員幾乎要涵蓋全院所有員工w信息可來自：病歷、檢驗報告、院感日常監管等資料，從這些信息中看醫、護、藥師、院感、檢驗等科室和相關部門合作情況，因此判斷該院多部門、多學科協作機制是否有效運行第二十五頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院w查閱運行病歷：使用抗菌藥物的、多耐感染的、產科產后病歷查閱運行病歷：使用抗菌藥物的、多耐感染的、產科產后病歷w預防性使用抗菌藥物：什么時候用？在哪里用？用什么？用多久？預防性使用抗菌藥物：什么時候用？在哪里用？用什么？用多久？w治療性使用抗菌

9、藥物：用藥依據？微生物送檢？是否根據藥敏調整？分級治療性使用抗菌藥物：用藥依據？微生物送檢？是否根據藥敏調整？分級使用（使用（ ）？藥學部門的介入？）？藥學部門的介入？w多耐感染：隔離醫囑？病程記錄是否反映？隔離標識？多耐感染：隔離醫囑？病程記錄是否反映？隔離標識？第二十六頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院多重耐藥菌感染(gnrn)的防控案例w案例描述：多重耐藥菌感染的防控是醫院感染防控的重點工作，多部門共同參與的多重耐藥菌管理與合作機制，對提高醫療質量、保證患者安全和抗菌藥物的合理使用具有非常重要的作用w檢查方法(fngf)：采樣地點：多重耐藥菌感染的高發部門（如各類ICU）

10、w采樣內容：多重耐藥菌感染的監測方法、防控措施（培訓、手衛生、消毒、隔離、無菌操作、物品專用）的落實情況、信息系統的作用、資料的分析與反饋、督查與改進和改進的效果第二十七頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院w具體方法：w1.檢查醫院多重耐藥菌感染(gnrn)的高發部門（如ICU），了解多重耐藥菌感染的監測方法、信息的來源與及時性、資料的分析與利用、控制措施的落實等w2.檢查醫院感染部門的督查情況、臨床的改進及改進效果等w對應評審條款：4.2.7.1 4.5.7.2 4.9.1.1.1 第二十八頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院手衛生管理(gunl)案例w案例描述：

11、手衛生是防控醫院感染最簡單、有效、方便和經濟的措施(cush)，涉及整個診療環境和診療過程，所有醫務人員均應遵循。w檢查方法：采樣地點：臨床、醫技科室（病房、ICU、手術室、內鏡室等）的醫師、護士、護理員、保潔員和后勤部門的相關人員等w采樣內容：手衛生設施、醫務人員手衛生知識、正確性與依從性w具體方法：醫院感染防控重點部門（ICU、手術室、新生兒病房、內鏡室、血液透析中心等）的手衛生設施是否符合要求醫務人員手衛生知識、正確性與依從性；后勤部門如醫療廢物暫存地的手衛生設施及人員的手衛生。檢查是否有自查與督查、是否有改進措施、改進的效果如何等w對應評審條款：第二十九頁，共五十八頁。醫院感染風險評價

12、-曲靖第二人民醫院醫院感染管理知識(zh shi)培訓管理w案例描述：落實醫院感染的防控，首先應具備相應的醫院感染防控知識，相關人員應知曉本部門、本崗位醫院感染防控的知識與技能。w檢查方法：采樣地點(ddin)：臨床、醫技科室（病房、ICU、手術室、內鏡室等）的醫師、護士、護理員、保潔員和后勤相關人員等w采樣內容：醫院感染防控知識與技能、培訓計劃、方式及效果第三十頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院w具體方法w根據不同類別人員的工作特點而設計有針對性的培訓內容，檢查其對院感知識與技能的掌握情況，如醫生重點檢查醫院感染的診斷、抗菌藥物的使用、醫院感染（含爆發）的報告、無菌操作、手衛

13、生等；護士重點詢問保潔、消毒、手衛生等有關知識；后勤相關人員詢問保潔、醫療廢物的轉運、暫存、空氣凈化的管理(gunl)，手衛生知識等。根據知識掌握情況、了解培訓計劃、方式及其效果。第三十一頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院w對應評審(pn shn)條款w3.4.2.1 4.2.6.1 4.6.5.1 4.10.1.1 第三十二頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院醫院感染(gnrn)監測案例w案例描述：醫院感染監測是制訂醫院感染防控策略的依據和醫院感染防控的基礎，同時也是評價防控措施效果的手段w檢查方法：采樣(ci yn)地點：醫院感染高發部門（如各類ICU）w采樣

14、內容：檢查醫院感染【如呼吸機相關性肺炎（VAP）、導尿管相關尿路感染（CAU-TD）的監測方法、防控措施的落實情況、信息系統的作用、資料的分析與反饋、督查與改進和持續改進的效果第三十三頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院w具體方法w到醫院感染高發部門（如各類ICU）檢查醫院感染的監測(jin c)方法、資料的分析與利用、控制措施的落實、持續改進及其效果等；醫院感染管理部門的督查、指導情況；信息系統對醫院感染監測(jin c)工作的支持情況w對應評審條款：第三十四頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關條款的統一要求w隔離隔離(gl)標識：現在的醫療環境，還是不能做

15、標識：現在的醫療環境，還是不能做得太直白了，建議在病歷本粘貼即可。（不在得太直白了，建議在病歷本粘貼即可。（不在床旁及病房門上掛隔離床旁及病房門上掛隔離(gl)標識標識第三十五頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關(xinggun)條款的統一要求w產后病歷：胎盤處理，與科室產后病歷：胎盤處理，與科室(ksh)登記本核對登記本核對第三十六頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院第三十七頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院第三十八頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院39 ICU醫院(yyun)感染防控ICU人員配備是否(sh fu)滿足感染防

16、控要求查看ICU醫院感染(gnrn)防控制度環境消毒是否到位 ICU布局是否符合醫院感染防控要求手衛生設施和依從性*第三十九頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關條款(tiokun)的統一要求第四十頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關條款的統一要求第四十一頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關條款(tiokun)的統一要求第四十二頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關條款(tiokun)的統一要求第四十三頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關條款(tiokun)的統一要求第四十四頁，共五十八頁。醫院感染

17、風險評價-曲靖第二人民醫院對相關條款的統一要求第四十五頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關條款的統一(tngy)要求第四十六頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關條款(tiokun)的統一要求第四十七頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關條款(tiokun)的統一要求第四十八頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關條款(tiokun)的統一要求第四十九頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關條款的統一(tngy)要求第五十頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關條款的統一要求第五十一頁，共五

18、十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關(xinggun)條款的統一要求第五十二頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關(xinggun)條款的統一要求第五十三頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關(xinggun)條款的統一要求第五十四頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院對相關條款(tiokun)的統一要求第五十五頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院注意事項w不要直接點不要直接點“某某科室某某科室(ksh)”，而應說，而應說“發現發現個別（一些）個別（一些）”w現場評審中若發現某個問題有人回答不出，一現場評審中若發現某個問題有人回答不出，一定要追蹤問題的原因；同時擴大訪談面。定要追蹤問題的原因；同時擴大訪談面。w其它其它第五十六頁，共五十八頁。醫院感染風險評價-曲靖第二人民醫院 謝謝謝謝