1、腎衰患者營(yíng)養(yǎng)支持治療腎衰患者營(yíng)養(yǎng)支持治療一、急性腎功能衰竭一、急性腎功能衰竭(ARF)(ARF) 【疾病及其營(yíng)養(yǎng)代謝變化的特點(diǎn)】1ARF是一個(gè)綜合征，是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)周)迅速減退，使腎小球?yàn)V過(guò)功能下降至50以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥。2.多數(shù)病人有不同程度的凈蛋白質(zhì)分解及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，表現(xiàn)為水負(fù)荷過(guò)度、氮質(zhì)血癥、高血鉀，低血鈣、高尿酸血癥，以及陰離子隙增大的代謝性酸中毒。 【營(yíng)養(yǎng)支持原則營(yíng)養(yǎng)支持原則】 1營(yíng)養(yǎng)支持(治療)的目的是防止或減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，并有助于腎損害的修復(fù)。2應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡，避免水分

2、過(guò)多或電解質(zhì)紊亂。3嚴(yán)格控制鈉、鉀、磷、鎂、鈣及微量元素的補(bǔ)充。【營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)】 1首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但對(duì)腸道功能障礙者，則應(yīng)通過(guò)腸外途徑提供營(yíng)養(yǎng)。2腸外營(yíng)養(yǎng)也可作為雖能口服進(jìn)食或經(jīng)腸道喂養(yǎng)但需補(bǔ)充其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的另一條途徑。通過(guò)靜脈可輸入全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)，也可只輸入氨基酸和脂肪乳劑以及維生素類，其它物質(zhì)如碳水化合物則可經(jīng)腸道補(bǔ)充。 3當(dāng)病人飲食攝入難以保證時(shí)，可以在血液透析時(shí)從靜脈中輸入氨基酸、葡萄糖或脂質(zhì)，此稱透析中的腸外營(yíng)養(yǎng)。4若腎功能有嚴(yán)重?fù)p害尚不予透析者，可給低蛋白飲食，8種必需氨基酸的攝入不應(yīng)超過(guò)0305g(kg.d)。 5若病人存在較多的殘余腎功能，無(wú)

3、明顯分解代謝且病人不能經(jīng)腸道攝入，則應(yīng)靜脈補(bǔ)充必需和非必需氨基酸混合液，過(guò)多的必需氨基酸的攝入對(duì)病者有害，因此主張必需氨基酸與非必需氨基酸輸入的比例為1:1進(jìn)行調(diào)整。 6能量供應(yīng)為3035kcal(kgd)。其中葡萄糖與脂肪乳劑的供熱比為2：1。輸注脂肪乳劑時(shí)應(yīng)持續(xù)1224h，以減少對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響。7電解質(zhì)，微量元素和維生素可加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中輸注。其中電解質(zhì)的補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果二慢性腎衰竭二慢性腎衰竭(CRF)(CRF) 【疾病及其營(yíng)養(yǎng)代謝變化的特點(diǎn)】1CRF是一種臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性實(shí)質(zhì)腎臟疾病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭.2體內(nèi)水份積蓄，從尿中排泄鈉，鉀、鈣、鎂

4、、磷、微量元素，有機(jī)酸和無(wú)機(jī)酸以及其他化合物的功能受到損害，易并發(fā)高鉀血癥。 3蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排出，含氮物質(zhì)積蓄于血中，形成氮質(zhì)血癥，病情的進(jìn)一步發(fā)展，使蛋白質(zhì)分解急增，血中尿素氮、肌酐水平升高，血內(nèi)酚、胍等毒牲物質(zhì)也增多，形成尿毒癥。4腸道對(duì)鈣、鐵、VitB2、葉酸、VitD3、氨基酸的吸收降低。 5發(fā)生高脂血癥，脂蛋白異常極易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈的硬化。6CRF常存在著不同程度的蛋白質(zhì)一熱量缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良。7CRF多合并分解代謝亢進(jìn)，致糖、脂肪和氨基酸的利用障礙。 【營(yíng)養(yǎng)支持原則營(yíng)養(yǎng)支持原則】 1CRF時(shí)可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)和代謝的改變，在糾正營(yíng)養(yǎng)不良的同時(shí)，飲食還可延緩腎功能衰竭的進(jìn)展

5、。2維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況。3阻止或延緩腎功能惡化。4防止或減輕尿毒癥和CRF的代謝異常。 【營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)】 1、向病人宣教飲食治療對(duì)CRF病情的重要性，改變以往的一些傳統(tǒng)飲食習(xí)慣，攝入一些特殊的、雖不可口但對(duì)改善營(yíng)養(yǎng)和腎功能有益的食物。每餐食物的制定和烹調(diào)要做到個(gè)體化，盡量符合病人的口味。2、了解蛋白質(zhì)、氨基酸和酮酸在CRF中的作用，建議CRF病人在應(yīng)用低蛋白質(zhì)、低磷飲食的同時(shí)，合并使用必需氨基酸。 3、CRF病人按下列標(biāo)準(zhǔn)攝入各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：(1)蛋白質(zhì)：非透析的CRF病人的蛋白質(zhì)攝入量為06g(kgd)，維持性血液透析(MHD)病人為1012g(kgd)，持續(xù)性非臥床腹

6、膜透析(CAPD)病人由于蛋白質(zhì)和氨基酸的丟失量大，因此攝入的蛋白質(zhì)量應(yīng)為1215g(kgd)，其中至少50為高生物效價(jià)蛋白質(zhì)。(2)能量：非透析的CRF病人，能量攝入應(yīng)為30kcal(kg，d)，MHD病人應(yīng)為38kcal(kgd)；CAPD病人應(yīng)為35kcal(kgd)。(3)脂類：非透析的CRF病人、MHD和CAPD病人每日攝入的脂肪能量不超過(guò)總能量的30。若血中甘油三酯水平很高，可給予50100mgd的L-肉堿，經(jīng)靜脈注射。(4)碳水化合物：提供每日總能量的70，且為多樣的碳水化合物，以減少甘油三酯的合成。(5)鈉：未透析的CRF病人，每日鈉的攝入量為18002500mg，MHD和CA

7、PD病人，每天鈉的攝入量也相同。(6)鉀：CRF時(shí)引起鉀潴留，每日攝入的鉀量應(yīng)少于2500mg。 4其他營(yíng)養(yǎng)治療：MHD和CAPD病人經(jīng)飲食治療效果不佳者還可應(yīng)用腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療：透析液中加入葡萄糖或氨基酸進(jìn)行透析。此外，還可應(yīng)用促紅素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)激素等。 【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn)】 1口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。2要努力實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，即使暫時(shí)不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)榕R床病人一旦耐受了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，將受益無(wú)窮。 3營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。

8、4長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌易位的作用。 5腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致內(nèi)臟血流與心搏出量增加，使代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增加。6在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人的體重增長(zhǎng)、氮潴留均優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。7腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較價(jià)廉，對(duì)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡(jiǎn)單，易于臨床管理。 【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇】 1可供臨床選用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方很多，成分與營(yíng)養(yǎng)價(jià)值差別很大，選擇配方時(shí)主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來(lái)源及比例，各配方的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)含量也可能不同。能

9、全力成份表能全力成份表( (每每100ml100ml含量）含量）能量Kcal100礦物質(zhì)維生素蛋白質(zhì)g4.0Na mg80A ug66.7氮g0.63K mg135D ug0.5NPC：N133：1Cl mg125E mg1.1能量%16Ca mg60K ug4.0碳水化合物g12.3P mg60B1 mg0.1糖g1.0Mg mg20B2 mg0.11多糖g11.1Fe mg1.1煙酸 mg1.2乳糖g7天。3重癥胰腺炎4高分解代謝狀態(tài)5嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 (二)腸外營(yíng)養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證1大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期。2腸外瘺3炎性腸道疾病4嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人5重要臟器功能不全：肝功能不全。腎功能不

10、全。心、肺功能不全。 【腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證】1胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。2不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。4心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。 腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管。1經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證：短期腸外營(yíng)養(yǎng)(2周)；中心靜脈置管禁忌或不可行者；導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。優(yōu)點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥(機(jī)械、感染)，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)：是輸液滲透壓不能過(guò)高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑腸外營(yíng)養(yǎng)輸

11、注途徑2經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑 (1)適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周 (2)置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。 優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管(PICC)：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高?！灸c外營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)】 1不同系統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)(多瓶串輸、全合一與隔膜袋)：多瓶串輸：多瓶營(yíng)養(yǎng)液可通過(guò)

12、“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡(jiǎn)便易行，但弊端多，不宜提倡。（葡萄糖液為酸性液體，其pH值約3555，故不能直接與脂肪乳劑混合，否則會(huì)因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性。 TNA液中電解質(zhì)的陽(yáng)離子達(dá)一定濃度時(shí)，即可中和脂粒表面的負(fù)電荷，減除其相互間的排斥力，促致脂粒凝聚。為保持TNA液的穩(wěn)定性，其配方中電解質(zhì)的含量應(yīng)有限制。） 全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全營(yíng)養(yǎng)液無(wú)菌混合技術(shù)是將所有腸外營(yíng)養(yǎng)日需成分(葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素)先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營(yíng)養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)輸入對(duì)合成代謝更合理。 （TN

13、A液的配制順序?yàn)椋簩㈦娊赓|(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)，將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)，將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)：將葡萄糖液與氨基酸混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)，最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)）。 隔膜袋：新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品(兩腔袋、三腔袋)可在常溫下保存24個(gè)月,避免了醫(yī)院內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液的污染問(wèn)題。能夠更安全便捷用于不同營(yíng)養(yǎng)需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注。缺點(diǎn)是無(wú)法做到配方的個(gè)體化。 氨基酸制劑：根據(jù)氨基酸成分和含量的不同，分為平衡氨基酸和專用氨基酸。平衡氨基酸含有人體所需的大多數(shù)氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸，生物利用度高，適用于肝腎功能正常的病人。如85和114樂(lè)凡命(

14、Novamin)。樂(lè)凡命含18種必需和非必需氨基酸，包括酪氨酸和胱氨酸。醋酸根取代了鹽酸根，避免了高氯性酸中毒。疾病專用氨基酸主要指肝病、腎病、氨基酸。1.肝病氨基酸富含支鏈氨基酸，能夠調(diào)節(jié)血漿支鏈氨基酸芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷的治療。2.腎病氨基酸由8種必需氨基酸和組氨酸構(gòu)成，用于糾正因腎病引起的必需氨基酸不足。2脂肪乳劑：常用產(chǎn)品為20和30英脫利匹特(Intralipid)、力能中一長(zhǎng)鏈脂肪乳(Lipovenoesb MCT)、力保肪寧(Lipofundin MCTLCT)和10、20力基(Intralipos)。在20和30英脫利匹特中，大約60的脂肪酸為必需脂

15、肪酸，并且磷酯含量低，對(duì)血脂影響小。力能、力保肪寧和結(jié)構(gòu)脂肪乳含有中鏈脂肪酸，能夠減輕因?yàn)槿舛緣A缺乏導(dǎo)致的脂肪代謝異常，快速提供能量，改善免疫功能，適用于肝功能不全病人。魚(yú)油的主要成分是(一3脂肪酸，具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和血小板聚集等功能。3維生素制劑：水溶性維生素制劑的代表產(chǎn)品是水樂(lè)維他(Soluvit N)，含9種水溶性維生素。常用的脂溶性維生素制劑為維他利匹特(Vitalipid N)，含4種脂溶性維生素，上述產(chǎn)品均可溶于全營(yíng)養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使用。4微量元素：代表產(chǎn)品是安達(dá)美(addamel N)，含9種微量元素。由于溶液為高滲(1900mmol1)和低pH值(22)，需加入其它液體中輸入。 5雙腔袋和三腔袋：為簡(jiǎn)化操作，部分藥廠已采用批量化生產(chǎn)的辦法制造出雙腔袋或三腔袋，分別盛有含微量元素和維生素的碳水化合物溶液、氨基酸和脂肪乳劑，中間有隔膜，互不接觸。使用時(shí)只要稍加擠壓，即可推開(kāi)隔膜而混合成“全合一”營(yíng)養(yǎng)液。配制方便，使用簡(jiǎn)單，保存時(shí)間延長(zhǎng)，如華瑞公司的三腔袋卡文（Kabiven），產(chǎn)品配方能滿足多數(shù)穩(wěn)定病人的需要，對(duì)于少數(shù)危重病人配方則需考慮其個(gè)體化問(wèn)題.1920ml1440ml葡萄糖(葡萄糖