1、急診(jzhn)胸痛的診治流程 第一頁，共六十一頁。胸痛(xin tn)的臨床特點第二頁，共六十一頁。目前胸痛診治中存在的主要(zhyo)問題第三頁，共六十一頁。第四頁，共六十一頁。急性胸痛的鑒別與處理(chl)對策第五頁，共六十一頁。突發突發(t f)胸痛胸痛2小時臨床資料小時臨床資料第六頁，共六十一頁。臨床(ln chun)資料第七頁，共六十一頁。診斷(zhndun)是什么？第八頁，共六十一頁。進一步檢查(jinch)方法應包括第九頁，共六十一頁。主主 動動 脈脈 夾夾 層層（Aortic Dissection）第十頁，共六十一頁。主動脈夾層(jicng)第十一頁，共六十一頁。夾層夾層(j

2、icng)動脈瘤動脈瘤第十二頁，共六十一頁。夾層夾層(jicng)動脈瘤分型動脈瘤分型第十三頁，共六十一頁。主動脈夾層(jicng)的臨床特點(癥狀)第十四頁，共六十一頁。主動脈夾層(jicng)的臨床特點(體征)第十五頁，共六十一頁。主動脈夾層(jicng)的臨床特征概括（1）第十六頁，共六十一頁。主動脈夾層的臨床(ln chun)特征概括（2）第十七頁，共六十一頁。主動脈夾層(jicng)的并發癥第十八頁，共六十一頁。主動脈夾層(jicng)的實驗室檢查第十九頁，共六十一頁。第二十頁，共六十一頁。夾層夾層(jicng)動脈瘤表現動脈瘤表現第二十一頁，共六十一頁。主動脈夾層(jicng)的治

3、療原則（1） 第二十二頁，共六十一頁。主動脈內壓力變化(binhu)速率的概念（dP/dt）第二十三頁，共六十一頁。主動脈夾層的治療(zhlio)原則（2）第二十四頁，共六十一頁。急急 性性 肺肺 栓栓 塞塞（Pulmonary Embolism,PE）第二十五頁，共六十一頁。急 性 肺 栓 塞 第二十六頁，共六十一頁。肺栓塞的栓子(shun z)來源第二十七頁，共六十一頁。 栓子(shun z)阻塞肺動脈肺循環阻力(zl)增加，肺動脈高壓右室后負荷增高(znggo)，右室擴大，右心功能不全 室間隔左移，左心充盈減少體循環低血壓或休克急性肺栓塞的病理生理第二十八頁，共六十一頁。栓塞(shuns

4、)部位肺血流減少，肺泡死腔增大呼吸(hx)功能不全低氧血癥、低碳酸(tn sun)血癥急性肺栓塞的病理生理第二十九頁，共六十一頁。急性(jxng)肺栓塞的臨床表現第三十頁，共六十一頁。急性(jxng)肺栓塞的臨床表現第三十一頁，共六十一頁。低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大急性(jxng)肺栓塞的實驗室檢查第三十二頁，共六十一頁。 高 危( o wi)因素心電圖、X線胸片下肢(xizh)DVT檢查癥狀(zhngzhung)、體征動脈血氣分析 超聲心動圖D二聚體測定 診斷性結論肺灌注、通氣顯像500ug/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常按肺栓塞治療增強CT或MRI排除肺

5、栓塞診斷性結論肺動脈造影正常 第三十三頁，共六十一頁。肺動脈造影肺動脈造影(zoyng)第三十四頁，共六十一頁。肺動脈造影肺動脈造影(zoyng)第三十五頁，共六十一頁。肺栓塞的心電圖表現(bioxin)第三十六頁，共六十一頁。肺栓塞的心電圖表現肺栓塞的心電圖表現(bioxin)第三十七頁，共六十一頁。低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大急性(jxng)肺栓塞的治療原則第三十八頁，共六十一頁。急性(jxng)肺栓塞的治療原則第三十九頁，共六十一頁。急急 性性 心心 肌肌 心心 包包 炎炎第四十頁，共六十一頁。急性(jxng)病毒性心肌炎的診斷v 前驅感染：上感或急性腸炎、急性肝炎v 心臟表

6、現：心電圖異常、心力衰竭、休克v 心肌損傷：cTnT或cTnI、CK-MBv 病毒檢測：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 v 排除(pich)其他：甲亢、AMI第四十一頁，共六十一頁。急性急性(jxng)心包炎心電圖表現心包炎心電圖表現第四十二頁，共六十一頁。缺缺 血血 性性 胸胸 痛痛第四十三頁，共六十一頁。冠脈狹窄斑塊破裂 血栓(xushun)血管痙攣白色(bis)血栓(富含血小板)（附壁）血流間斷中斷(zhngdun) UAP冠脈不全閉塞 NSTEMI紅色血栓(富含纖維蛋白/紅細胞)（腔內） 血流持續中斷 冠脈完全閉塞STEMI猝死致死性心律失常病變急劇進展血栓性血管完全閉塞急

7、性冠狀動脈綜合征第四十四頁，共六十一頁。ACS 的 病 理 生 理 機 制 斑塊破裂 炎癥 血小板粘附-聚集-激活 血栓(xushun)形成 冠脈痙攣 血管內腔急劇減小第四十五頁，共六十一頁。CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation第四十六頁，共六十一頁。急診科對疑診急診科對疑診AMI患者患者(hunzh)(hunzh)診斷程序診斷程序v 對疑診對疑診AMIAMI的患者應爭取在的患者

8、應爭取在10分鐘內完成臨床檢查；完成臨床檢查；v 描記描記1818導聯心電圖（常規導聯心電圖（常規1212導聯加導聯加V V7 7-V-V9 9、V V3R3R-V-V5R5R）并進行）并進行分析；分析；v 對有適應證的患者在就診對有適應證的患者在就診(ji zhn)(ji zhn)后后30min內開始溶栓治療或或90min內開始急診PTCA。第四十七頁，共六十一頁。缺血性胸痛(xin tn)和疑診的AMI患者的篩查v 詢問缺血性胸痛史和和描記心電圖是急診科醫生迅是急診科醫生迅速速(xn s)(xn s)篩選心肌缺血和篩選心肌缺血和AMIAMI的主要方法。的主要方法。v 迅速評價初始迅速評價初

9、始1818導聯心電圖：導聯心電圖：在10min內完成。第四十八頁，共六十一頁。迅速(xn s)評價初始18導聯心電圖v 對ST段抬高或或新發生左束支傳導阻滯患者，迅速評價患者，迅速評價(pngji)(pngji)溶栓禁忌證開始抗缺血治療，盡快開始再灌注治療（溶栓禁忌證開始抗缺血治療，盡快開始再灌注治療（30min30min內溶內溶栓或栓或90min90min內開始內開始PTCAPTCA），入院時作血常規、血糖、血脂、凝血），入院時作血常規、血糖、血脂、凝血時間和電解質。時間和電解質。v 對對非ST段抬高，心電圖高度懷疑缺血（STST段下移、段下移、T T波倒置）或有波倒置）或有左束支阻滯，臨床

10、病史高度提示心肌缺血患者，應入院抗缺血治療，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應入院抗缺血治療，并作心肌標志物及常規血液檢查。并作心肌標志物及常規血液檢查。第四十九頁，共六十一頁。心電圖檢查(jinch)結果第五十頁，共六十一頁。時間就是心肌時間就是心肌(xnj)!時間就是生命時間就是生命第五十一頁，共六十一頁。盡早診斷(zhndun)AMI的關鍵第五十二頁，共六十一頁。價值(jizh)?第五十三頁，共六十一頁。本例診斷本例診斷(zhndun)？第五十四頁，共六十一頁。本例診斷本例診斷(zhndun)？第五十五頁，共六十一頁。AMI的血清心肌的血清心肌(xnj)標記物及其檢測時間標記物及其檢測時間

11、項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現時間 ()12 2424634612100%敏感時間48812812812峰值時間 ()48102410242410242428持續時間 ()0.51510514342435第五十六頁，共六十一頁。對于不穩定心絞痛，其本質是不穩定斑塊破裂、出血和繼發血栓形成(xngchng)，極易演變為AMI。因此此類病人應臥床1-3天，24h心電監護，必要時嗎啡鎮痛。抗血小板聚集(Aspirin、玻立維）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治療措施。如在上述積極治療效果不佳，考慮急診PCI術。變異型心絞痛鈣通道阻滯劑效果佳，但受體阻滯劑

12、禁用。第五十七頁，共六十一頁。對于急性心肌梗死，此時冠脈血管已有完全或不完全的急性閉塞(bs)導致一些心肌不可逆性壞死。此時應盡快地恢復心肌的血液灌注，挽救瀕死心肌、阻止梗死擴大，縮小缺血范圍，及時處理嚴重的心律失常、泵衰和各種并發癥，防止猝死。臥床1周。第五十八頁，共六十一頁。再灌注(gunzh)心肌包括溶栓(尿激酶、rt-PA)和冠脈介入治療。溶栓指征持續性胸痛；ECG上相鄰2個導聯S-T段抬高0.10.2mV；發病6小時內,最長不超過12小時；年齡。非ST抬高的心梗不能溶栓，治療原則同不穩定心絞痛。第五十九頁，共六十一頁。Think you 第六十頁，共六十一頁。急診胸痛診治流程內容(nirng)總結急診胸痛的診治流程。迅速(xn s)控制血壓 SBP100-120