1、影響損傷、中毒的外因編碼準確性的原因分析及對策                 【關(guān)鍵詞】 損傷【摘要】 外傷及一些外因引起的損傷或疾病的病案，除了要對主要診斷編碼外，還要對引起該外傷或疾病的外因?qū)?yīng)編碼，但該附加碼常因種種原因，難以編碼準確。筆者總結(jié)我院情況，對其影響的原因進行了分析，并提出了相應(yīng)的對策，旨在提高損傷、中毒外因編碼的準確性。【關(guān)鍵詞】 損傷；中毒；外因編碼；原因；對策國際疾病分類ICD -10第二十章疾病和死亡的外因編

2、碼V01-Y98，相當(dāng)于ICD-9中的E編碼，比ICD-9更詳細，是配合第十九章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果一起使用。此章不能作為疾病的主要編碼，只作附加編碼；但死亡患者的死亡原因的統(tǒng)計，損傷、中毒的外因要作為主要編碼1。在編碼過中要對損傷、中毒的外部原因準確編碼卻存在一定困難。筆者從事編碼工作多年，總結(jié)我院情況，對該困難分析如下。1 原因1.1 損傷、中毒的外因填寫不清或過于籠統(tǒng) 許多臨床醫(yī)生在首頁中只填寫車禍、外傷等。只有通過閱讀病程記錄來了解造成損傷的具體原因，才能給損傷外因一個準確的編碼，便于日后對損傷和中毒外因的統(tǒng)計分析。有些醫(yī)生可能是因為詢問病史不詳或為了書寫省事，就連病程記錄中

3、也只寫車禍、外傷等，這就很難給損傷外因一個準確的編碼，也給日后其他工作帶來不便。1.2 損傷、中毒這一欄空白或填寫無 舉例如下。例1，一內(nèi)科病案，患者是以發(fā)熱伴皮膚瘙癢、紅色皮疹入院，經(jīng)過醫(yī)生的細心詢問、檢查和治療，癥狀消失出院。病案首頁主要診斷：藥物過敏反應(yīng)，編碼為T88.701，同時要配合T88.701給一個引起藥物過敏反應(yīng)的外因編碼。但首頁中該項空白（內(nèi)科醫(yī)生常在該項漏填寫），而病程記錄描述具體藥物不詳細，完成這一編碼有時要花費很多時間，有時把整份病案閱讀完也找不到引起藥物過敏反應(yīng)的原因，使編碼工作相當(dāng)困難，導(dǎo)致編碼的準確性大大降低。例2，一外科病案，患者以頭暈入院，經(jīng)過醫(yī)生診治好轉(zhuǎn)出院

4、，首頁主要診斷是腦震蕩，無其他診斷，損傷原因一欄填寫無。腦震蕩編碼為S06.001，同時應(yīng)給出一個外因編碼與之相對應(yīng)。由于病案首頁上損傷、中毒的外因填寫無，我們不能獲取損傷外因，只有翻閱病案從中取得信息，得出損傷外因的編碼。有時病案中也沒有外因的準確描述，甚至有的醫(yī)師在病案中沒有損傷的描述或只寫受傷機制不詳，給編碼工?13 進修、實習(xí)醫(yī)師缺乏培訓(xùn) 有些病案首頁可能由進修醫(yī)生或?qū)嵙?xí)醫(yī)生填寫，不知損傷和中毒的外因這一欄在什么情況下填寫，什么情況下不填，造成填寫混亂，不僅影響編碼工作，也給病案質(zhì)量造成了不良影響。做好損傷、中毒的外因編碼的關(guān)鍵是臨床醫(yī)師把首頁填寫清楚，采集病史要注意詢問患者損傷或中毒

5、的原因并詳細記錄。不清楚致傷車輛的種類、事故發(fā)生的場所，籠統(tǒng)地寫成車禍，甚至空白，必然影響編碼的準確性，甚至難以編碼，影響病案的真實性，導(dǎo)致醫(yī)療統(tǒng)計的不準確等。臨床醫(yī)師對致病的外因填寫不好，編碼的準確率自然降低，勢必會影響到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的整體水平，使統(tǒng)計指標(biāo)失去準確性、科學(xué)性及可信度。2 對策21 加強醫(yī)生對ICD-10知識的培訓(xùn) 由于大學(xué)無ICD知識的相關(guān)課程，臨床醫(yī)生普遍對ICD-10知識相對缺乏。我院領(lǐng)導(dǎo)重視，由醫(yī)務(wù)科組織，病案室講課，對臨床醫(yī)生進行ICD-10知識普及，并納入業(yè)務(wù)考核內(nèi)容之一。使醫(yī)生懂得損傷、中毒的外因的重要性，不但要填寫好主要診斷及其他診斷，同時也要掌握由外傷或藥物引

6、起疾病時，損傷、中毒的外因這一項的填寫，做到病案首頁填寫不缺項，從而提高了病案質(zhì)量。22 做好帶教工作 各科科主任及醫(yī)師要增強責(zé)任心，切實負起責(zé)任，做好對進修醫(yī)生與實習(xí)醫(yī)生的帶教工作。加強進修醫(yī)生與實習(xí)醫(yī)生對首頁各項填寫的正確認識，對外傷及一些外因引起的損傷或疾病而住院者，要在病案中敘述清楚，病案首頁要有主要診斷，同時要填寫好損傷及中毒的外因。23 編碼員要樹立高度的工作責(zé)任心 對于外因填寫籠統(tǒng)的，要認真閱讀病案，了解損傷、中毒的原因，不明時要與經(jīng)管醫(yī)師聯(lián)系，了解詳細情況，這樣才能準確編碼。24 問題的及時反饋 將有問題的病案及時反饋給各科室，讓臨床醫(yī)師及時填寫，也能做到一些補救。因此，醫(yī)院應(yīng)加強病案質(zhì)量的管理，尤其病案首頁各欄的填寫，要求用規(guī)范、標(biāo)準的醫(yī)學(xué)術(shù)語準確填寫，字跡清晰，項目完整，不允許涂改、空項，使編碼與病案內(nèi)容一致，只有整份病案質(zhì)量的提高，才能保證編碼的準確性。這樣病案在醫(yī)、教、研等各方面的作用才能充分發(fā)揮，從而體現(xiàn)出它的真正價值。【參考文獻】1 北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心.疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（第十次修訂本、第二卷）.北京：人民衛(wèi)生出版社，200   &#