1、心房顫動臨床進展 【關鍵詞】 心房纖顫 臨床進展心房顫動（Auriculer fibrillation，以下簡稱房顫）是一種與心房撲動在發病基礎上密切相關的快速房性異位心律，是臨床最常見的持續性心律失常，2535歲人群發病率為0.05%，69歲以上者為5%，男性多于女性，少數有家族史，與10號染色體異常有關。 房顫的發病機制 研究發現，心房撲動的主導激動環作為“母環”，而在其激動向心房其他部位擴散傳導時，又因心房肌的多處傳導性不均齊，即形成很多大小不等、速度不同的折返性“子環”，當子環少時仍近似撲動，臨床上稱為“粗糙性心房顫動”或“撲動-顫動”性心房律，但當子環多又凌亂不齊時，便在心電圖上表現

2、為纖細或典型的心房顫動。 房顫臨床表現 主要癥狀：房顫主要癥狀為心悸、呼吸困難、眩暈、胸痛、胸悶，心率越快癥狀越明顯，有些患者可出現心衰，亦可有栓塞。 分型：急性房顫：房顫持續時間48小時。初發房顫：房顫持續時間27天。慢性房顫：房顫持續時間7天，分陣發性和持續性。陣發性房顫：反復發作，可自行消失，約1/4病例在2年內轉為持續性。持續性房顫：維持時間長，藥物或電擊復律可有效或無效。永久性房顫：不能轉復的房顫。 誘發房顫的危險因素 風濕性心臟瓣膜病，特別是二尖瓣狹窄，因血流動力學紊亂，心房擴大，炎癥、纖維化，致心房壓力升高，易誘發本病。 其他器質性心臟病：如高血壓性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、

3、心肌病、心包炎、心臟外科手術（如冠脈搭橋術約2/3發生房顫，瓣膜置換術約1/4發生房顫）、心衰、肺栓塞、非心臟病（如糖尿病、酗酒、甲亢、迷走、交感神經張力升高）、病竇綜合征等。研究表明，吸煙與高膽固醇血癥與房顫無直接關系。 房顫并發癥 栓塞：風心房顫栓塞發生率是非房顫者的17倍，非風心房顫增加5倍，無心臟病老年人房顫栓塞增加1.63.0倍，合并以下一種危險因素腦卒中風險增加8.1%：曾發生腦卒中或TIA、糖尿病、高血壓、高齡、心衰、有癥狀的冠心病等。孤立性房顫很少發生腦栓塞，房顫時血液存在高凝狀態，腦卒中栓子大部分來源于頸動脈（31%）和主動脈斑塊脫落，而非來源于心臟。 心房重構：心房重構分電

4、重構和機械重構。房顫時持續性心動過速，心肌電生理變化，心房細胞鈣離子超載而發生。機械重構主要由于左房收縮消失，左房進行性擴大造成。 心衰：通過兩種機制引起：房顫時血流動力學異常，轉運功能喪失，心房排血量減少20%30%，心室律絕對不規則，心室充盈減少，易引起心臟射血量減少，肺瘀血造成心衰。另外，長時間心動過速引起心動過速型心肌病，累及心房或心室，電轉復或心率得到控制后心衰可控制。 房顫治療 治療目標：盡可能轉復，控制心室率，減少栓塞、腦卒中的發生。 病因治療：積極控制呼吸道感染，治療甲亢，解除酗酒因素。對于慢性房顫，轉復可能有較多并發癥，應維持心室率。慢性房顫是否轉復，目前仍有爭議。 心臟復律

5、：對于急性房顫，血流動力學惡化，轉復后維持時間長，可予以復律。 抗凝治療：房顫時間48小時，復律前3周行抗凝治療，可用華法令使IANR維持在23左右。復律后華法令維持4周。急性房顫亦可靜脈內注射肝素。食道超聲排除左房血栓。復律后仍應抗凝，因術后有形成血栓可能。原因可能為：血栓2mm，超聲難以發現。左房頓抑，左房不收縮，心房機械活動未恢復，血流瘀滯，電復律時左房頓抑時間長，電損傷，抗凝治療可縮短恢復時間。 藥物復律：臨床應用c類心律平，類胺碘酮等抗心律失常藥，24小時轉復成功率為60%90%，24小時內自發轉復為5%。另奎尼丁、普魯卡因胺等a類抗心律失常藥，1小時內轉復率為40%。不良反應大，目

6、前已經少用。地高辛對轉復房顫無效。大劑量地高辛與合心爽聯合，目前正在試驗階段。 心室率控制：對于慢性或持續性房顫不能復律者可控制心室率。運動后誘發房顫可首選受體阻滯劑；餐后房顫，迷走神經興奮性升高及心臟術后房顫，可選用雙異丙吡胺。轉復后易反復發作，為維持竇律，可選用心律平、英卡胺、氟卡胺，而少用奎尼丁。研究證明，胺碘酮和索他洛爾57%79%維持竇律12年。 射頻、消融治療：技術復雜，有腦卒中危險。可分為單獨右房消融和左右心房聯合消融。Swartz等用迷宮外科手術方法并不斷改良，對34例難治病例進行了左右心房多條線性切割聯合射頻消融，80%取得成功，絕大多數患者無需藥物治療。房顫消融相對安全，右

7、房消融應防止房室結和竇房結的損傷。在竇性時消融，如出現自主節律或心動過緩，應立即停止放電。左房消融，即使嚴格抗凝和使用溶栓導管，仍有血栓栓塞風險。心房穿孔、心包填塞總是存在，亦可發生非典型型房撲。右房后壁上下腔靜脈之間消融，常發生型房撲，左房消融后可發生非典型型房撲。 起搏治療：VVI起搏增加左房壓，導致左房擴大，易發生房顫，心房牽拉可引起心鈉素釋放，故 AAI較好。左心耳、冠狀竇口兩個部位同時起搏，可以防止程序電刺激誘發和慢性自發性房顫的發生。起搏防止了心動過緩引起的房性早搏，增加心房起搏頻率，縮短了心房易損期。 置入性心房除顫器：心室除顫器具有心室和心房除顫功能。單獨心房除顫器，運用于僅有房顫無室性心律失常，自動或觸發式進行除顫，要求安全、有效。患者主要不適為疼痛，與輸出波形和能量大小有關，可耐受，耗電量大。 抗凝治療：預防腦卒中首選華法令，可使栓塞性腦卒中由4.5%下降至1.4%，病死率下降33%，危險性下降48%，出血危險1.3%