1、鎮江市第一人民醫院新區分院2021年醫療質量治理持續改良方案2021年是深化公立醫院改革之年,醫教科將全力支持和快速適應公立醫院改革.開展三好一滿意活動,平安醫院創立活動,持續改善質量、保證醫療平安.緊緊抓住二級醫院的評審標準,針對2021年存在的問題,制定2021年醫療質量治理持續改良方案.一、樹立質量治理指導思想實行全程質量治理的指導思想.科學治理、全面監控、獎懲結合,做到全心全意為人民效勞的醫療質量治理方針.明確醫療質量是醫院工作的核心,使職工能自覺地提升醫療質量和效勞水平,樹立起醫院的良好信譽,逐步實現醫療、保健全程優質效勞,做到全面質量治理、標準治理、并持續改良.二、健全院、科兩級質

2、量治理體系建立全程質量限制流程和全程質量治理體系完善以院長為首的醫療質量治理委員會,成員由相應職能科室負責人以及有關科室科主任組成.該委員會是醫療質量治理的核心組織,負責定期對醫療質量問題進行研究、決策.醫院醫療質量治理委員會下設醫療質量治理辦公室設在醫務科,負責醫療質量治理的日常工作,主要負責質量治理的設計、籌劃、協調、限制、評價等.從組織治理、制度治理、方案治理和信息反響治理四個方面對醫療質量進行動態治理,并負責對各項治理制度落實的檢查、監督和考核,提出整改意見,并負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量治理的有關知識,開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量平安意識教育工作.科室建立以科主任為

3、首的質量限制小組QC小組,是醫療質量治理操作層,主持科室醫療質量治理工作,健全科室醫療質量治理制度,確定質量治理目標,開展質量限制活動,組織質量考評,將質量活動落實到每一個人,人人參與質量治理,自覺執行質量標準,自我檢查,自我限制.院、科兩級醫療質量治理組織應定期開展醫療質量的分析評價,及時反響醫療信息,保證醫療質量持續改良和不斷提升.三、質量治理持續改良的方法1、嚴格執行醫療質量和醫療平安的核心制度江蘇省衛生廳確定的14個核心制度是：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫與治

4、理制度、臨床用血審核制度、臨床藥事治理制度、交接班制度.我院將上述14個核心制度的具體內容進行收集整理,注有詮釋,并編印成冊,每個醫務人員人手一冊,要求各科室在各工作環節中必須嚴格執行,將執行制度標準融會貫徹在整個工作過程的始終.2、注重住院醫師根底培訓,強化“三基三嚴練習醫院長期堅持對住院醫生的根底培訓工作,根據市衛生局的要求開展住院醫師標準化培訓,注重帶教標準,辦好培訓基地.同時不斷強化“三基三嚴練習和質量、平安教育,不斷提升全員質量和平安意識,增強全院醫務人員參與質量治理與改良的自覺意識和水平.(1)、強化根底理論學習.將?江蘇省三基練習指南?作為醫務人員學習范圍,結合衛生行政治理部門出

5、臺的各種法律法規、規章制度進行自我培訓和學習,雙月定期或不定期由醫務科組織45歲以下醫、藥、技人員進行一次三基理論測試,考核結果與獎金掛鉤,并作為晉升及評聘分開的重要依據之一.(2)、增強業務學習和培訓,提升臨床診療水平.為增強對年輕醫生的根本技能培訓,醫院全年將為年輕醫生提供2-3次大型根本技能培訓的時機,結合住院醫師標準化培訓和醫師資格測試,對全院45歲內各級各類醫生進行換藥、無菌技術、CPR、呼吸機、腰穿、腹穿、胸穿、除顫等根本技能操作的培訓.安排局部住院醫生、主治醫師、參加市級根本技能操作比賽.通過這些形式將有效提升年輕醫生的根底理論和根本操作技能,標準醫療行為,進一步提升醫療質量.(

6、3)、醫院將選派年青醫師有針對性的到外院進修、學習,有方案有組織的安排醫師外出參加各種學術會議.有選擇性開展學術講座,以便了解各學科開展動態,提升業務水平.3、增強根底質量治理,標準醫療工作行為(1)、強化三級查房制度.三級查房是保證醫療質量的重要舉措之一,各科科主任必須堅持每周一次的科內大查房,由科主任確定科內大查房日期,醫務科及質量治理科負責對科主任(首席醫師)查房制度落實情況的監督檢查,并將三級查房制度落實情況及時反響.(2)、進一步落實手術分級治理,強化術前討論制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度.根據省衛生廳手術分級目錄的頒發,對三、四級手術和特殊手術開展術前討論,對術前診斷

7、、手術適應癥、禁忌癥、可能出現的并發癥以及出現這些情況的應對舉措進行充分的討論,制定具體的手術方案.規定我院各級手術醫師權限,對臨床工作中疑難病例及時組織科內、院內討論,必要時請總院專家協助,明確診斷,確定治療方案.對死亡病例按時組織討論,認真分析死亡原因,總結經驗,吸取教訓,提高醫務人員的救治水平.(3)、完善院內會診制度,強化院外會診治理.各科室每天均要有專人負責科間會診工作.原那么上科間會診須由主治醫師提出,上級醫師或科主任同意后填寫會診申請單.除急會診外,院內會診由主治醫師或以上人員擔任,普通會診24小時內完成,急會診隨請隨到.為保證院外會診質量,院外會診、手術由副主任醫師或副主任以上

8、醫師擔任.未經醫院許可任何人不得私自外出會診、手術.請外院專家來我院會診、手術必須先報醫務科備案.(4)、強化請示報告制度.遇有嚴重工傷、重大車禍、大批中毒、重大手術、甲類傳染病及大型搶救時須及時向職能科室及院領導報告,根據需要確定是否啟動應急預案.緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時須向科主任及醫務科報告.發生醫療事故或嚴重過失須及時向醫務科及分管院長匯告并認真填寫醫療不良事件報告.(5)、標準醫療行為.在醫療工作中果斷執行江蘇省衛生廳公布的“三合理標準,在實際工作中切實落實合理檢查、合理用藥、合理治療和?抗菌藥物臨床應用指導原那么?.醫務科及質量治理科負責對各科室落實情況進行監督檢查,并將

9、檢查情況及時通報.(6)、培訓侵權責任法中醫療損害章節,增進醫患溝通,充分尊重患者知情同意權,充分履行告知權.知情同意權是指患方對疾病診斷、治療等真實情況的了解、被告知、選擇、拒絕和同意權.在醫療活動中,各級醫護人員應自覺遵守法律、法規和醫療護理技術操作常規,醫務人員應當將患者的病情、醫療舉措、醫療風險等如實告知患者,經患者本人或其親屬知情同意的情況下,醫患雙方履行相關簽字手續,方可實施操作.在具體的臨床工作中,繼續實行?授權委托書?、?手術同意書?、?麻醉同意書?、?輸血治療同意書?、?特殊檢查同意書?、?特殊治療同意書?、?自費醫療效勞同意書?等各種同意書的簽訂.醫務人員要及時將病人的診療

10、方案,方案的必要性及疾病的發生、開展和預后,以患者能夠接受的方式,與患者及親屬充分溝通,維護其知情同意權,減少醫療糾紛的發生.4、標準醫療文書的書寫,嚴格執行手術審批制度(1)、嚴格按江蘇省第四版?病歷書寫標準?及?鎮江市病歷書寫標準四版實施細那么?書寫病歷及其它醫療文書.每年都將組織對全院臨床住院醫生進行?病歷書寫標準?培訓.進一步標準醫療文書的書寫.(2)、每月對現住院、出院病歷、門診病歷及處方抽檢12次,同時將各項醫技申請單的書寫納入病歷考核中,加大對現住院病歷的內涵質量檢查的力度,采用隨機抽取集中檢查的方法,對病歷書寫質量進行量化考核,實行優獎劣懲；使住院病歷甲級率A90%,門診病歷處

11、方合格率A90%,(3)、每年舉行病歷比賽1一2次,對甲級病歷合格率百分之百的科室及優勝個人給予物質獎勵及精神鼓勵.(4)、增強電子病歷的治理,完善二級專科病歷模板,根據時間節點監督核心制度的落實.(5)、大力推動臨床路徑的開展,標準診療行為.(6)、嚴格執行手術審批制度,實行手術分級治理,對外院會診、新、特、致殘等手術必須有醫務科或分管領導審批.5、增強醫技科室的質控工作提升X線、DR、CT檢查陽性率,提升甲片率及報告書寫合格率,定期請總院專家讀片,審片和相關培訓.增強復核制度,努力提升診斷準確率.檢驗科開展室內、間質控,醫技科室要堅持臨床隨訪制度,凡急診檢查結果和特殊異常結果要及時實行“危

12、急值報告制度,并定期召開臨床醫技科室聯合討論會,增強與臨床一線的聯系和配合,滿足臨床需求.縮短檢查、檢驗報告出具時間.6、落實技術準入制度和實施程序為標準新醫療技術和工程的引進開展,防范醫療風險,必須經院醫學倫理委員會批準報市衛生局備案,明確新技術、新業務開展的審批準入程序、平安評估等內容.制定相應的處置預案,及如何中止該項技術等作出明確規定.對二、三類技術根據醫院實際情況開展申報工作.7、建立健全三級醫療風險預警機制建立一套完整的三級醫療風險預警機制,增強對醫療質量和醫療平安的重點科室、重點工程和重點人員進行風險預警治理,實行早期干預,對隱患及時發出預警信號,迅速采取處理舉措,杜絕醫療隱患釀

13、成醫療過失或醫療事故.8、暢通醫療投訴渠道,協調醫患關系各部門按醫院規定的投訴處理程序,對患者及社會群眾的投訴進行報告和處理,不得發生隱瞞、壓制,甚至打擊報復現象.醫務科、客服部是受理和調查處理投訴的部門,對任何投訴都將熱情接待、認真調查、尊重事實、耐心解釋、公正處理.建立良好的醫患溝通平臺和互信根底,不得發生推諉投訴或越級上訪現象.醫務科定期召開醫療糾紛總結分析會,總結經驗、吸取教訓,并對其中缺陷提出整改要求,落實改良舉措.對發生糾紛投訴的科室和個人,根據醫院的有關規定進行處理.四、質量治理與持續改良的保證舉措1、營造醫院文化醫院文化是新形勢下形成的一種獨特的企業文化,是醫院在長期的經營中逐

14、步形成的治理思想、治理方式、群體意識和行為標準的總和.醫院文化貫穿在醫院開展戰略、經營治理、職工思想政治教育、職工培訓以及醫療行為等整個過程中,為醫院運行提供強大的凝聚力和推動力.醫院管理從過去的行政治理到目前的經驗治理,再到將來的文化治理,這是一種開展趨勢,也是一種開展規律.質量治理是醫院文化治理中的一個核心內容,要提升醫療質量,把一切以病人為中央,以提升病人滿意度為目的的質量理念融入到醫療工作行為中,就必須廣泛地營造和掌握新形勢下形成的醫院文化,將其良好的質量治理理念融入到整個醫療工作生活中.我們爭取在2-3年內通過各種形式,積極開展醫院文化營造,制定醫院質量行為標準手冊,使醫院每一位職工

15、在自覺和不自覺的醫院文化教育學習過程中醫療行為得以標準.2、標準醫療效勞行為,提升醫療效勞質量開展三好一滿意活動,繼續開展一切以病人為中央,以提升效勞質量為主題的醫療效勞年活動.強化醫患溝通制度、醫務人員語言標準、儀表標準、公民根本道德標準和醫德醫風的學習.認真履行尊重病人的權利和告知義務、做到首問負責制,嚴禁推諉、拒診患者.維護患者的合法權益,端正效勞行為,完善醫德醫風建設制度,完善獎懲舉措并認真落實.限制醫療費用不合理增長.梳理、擬定各種疾病診療流程,制作醫院疾病診療標準作業流程.大力推動臨床路徑,落實抗生素臨床合理應用,努力為人民群眾提供平安、有效、方便、價廉的醫療效勞.3、樹立全面質量

16、治理意識,注重環節質量治理現代醫療質量治理要求實現全面質量治理,強調的是全員參與、全部門限制、全過程限制.因此在廣泛營造醫院文化的同時,樹立全院職工人人參預、醫療行為全過程參預質量治理意識.環節質量是醫院醫療活動過程中的醫療工作質量,是醫療質量三級治理中的重要組成局部.增強環節質量治理可帶動整個醫療質量的提升.方案每年組織科主任、護士長培訓班,進一步提升他們的質量治理水平.4、增強對醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的治理和持續改進制定醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的治理標準和實施措施,重點抓舉措落實和質量持續改良,保證了關鍵、要害環節的醫療質量,就保證了醫療平安.醫院確定的醫療質量關

17、鍵環節、重點部門和重要崗位有：急危重病人、圍手術期病人、輸血病人、藥物不良反響病人、有創診療操作、病歷書寫;手術室、胃鏡室、急診科、產房等.遵守診療操作技術標準和常規,有效防范、限制醫療風險,及時發現并整改醫療質量和平安隱患；突出抓好醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的治理和急、危、重病人的急救工作；根據?執業醫師法?和?醫療事故處理條例?等法律法規依法執業、標準醫療行為.5、實行醫療質量治理責任追究制制定較為完善的醫療質量治理與持續改良方案和獎懲方法,對醫療質量治理和醫療平安實行責任追究制.每月對醫療質量治理情況進行檢查考評,按醫院相關規定追究存在問題的當事人和有關責任人的責任,及時改進缺

18、陷和過失.6、改善就診環境和優化效勞流程,開展預約掛號保證根底醫療設備運轉良好,緊跟醫療技術開展的步伐,積極引進新技術,新工程,提升我院的診治水平,提升醫療質量和效勞水平,全年進行根底醫療儀器設備的保養和更新換代,并保持在某些設備上處于同級醫院的領先水平.現代醫院的競爭,優質、便捷的效勞尤為重要.2021年啟動門診叫號系統,從門診就醫咨詢內涵、便民效勞舉措、清潔、溫馨、舒適的環境入手,從入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院連續性效勞流程入手,從增加布局合理的效勞窗口和縮短出具檢查、檢驗報告時間入手,開展專家門診預約掛號,努力為患者提供合理、便捷的優質醫療效勞來贏得廣闊患者的滿意度.7、增強人才培養,制定和實施專科開展規劃(1)、重視學科帶頭人及科主任的培養.一個醫院能否開展好,關鍵靠某幾個專科,一個專科能否建設好,關鍵是學科帶頭人.因此要花大力氣自己培養并通過引進、外聘等方式留住人才