1、益氣養陰活血法治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的機制探討                             作者：胡素敏，張小萍， 張恒青【摘要】  中醫學認為慢性萎縮性胃炎癌前病變的病機與脾虛、濕熱、陰虧、氣滯、血淤緊密相關，故采用益氣養陰，行氣活血，清熱祛濕等方法辨證有確切療效。該文重點從、臨床和實驗研究

2、3個方面對益氣養陰活血法治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的機制進行探討。 【關鍵詞】  益氣養陰活血法； 慢性萎縮性胃炎癌前病變； 治療機制慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)是多種原因引起的胃黏膜慢性炎癥，是以固有腺體萎縮、炎癥浸潤至黏膜下層、胃酸及胃蛋白酶分泌減少為特點的常見病、多發病、難治病之一。1978年WHO將伴有腸腺化生(Intestinal Metaplasia，IM)和胃黏膜異型增生(Dysplasia，Dys)的CAG列入胃癌的癌前病變。就胃癌而言，中、重度不完全性結腸型腸上皮化生和異型增生稱為胃癌的癌前病變，常在CAG基礎上伴隨

3、發生。胃黏膜發生癌腫由慢性胃炎-胃黏膜萎縮-腸上皮化生-異型增生-胃癌的模式目前已為國內外多數學者所認同。中醫學認為本病病因不外乎飲食不節、情志所傷與脾胃虛弱，大部分研究者認為本病病機與脾虛、濕熱、陰虧、氣滯、血淤緊密相關。近年來以中醫中藥采用益氣養陰，行氣活血，清熱祛濕等方法辨證治療CAG伴IM和Dys有確切療效，初步顯示出中醫中藥的優越性，為CAG的治療開拓了較為廣闊的發展前景。本文重點就CAG的病因病機和辨證治療等內容，分別從文獻、臨床和實驗研究三個方面對益氣養陰活血法治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的機制進行探討。1   中醫文獻關于CAG的病因病機及治療的論述 

4、;   中醫文獻中并無慢性萎縮性胃炎癌前病變之病名，一般屬于中醫“胃脘痛”“痞滿”等范疇，其主要臨床表現為胃脘痞滿、隱痛、納差、嘈雜、乏力、消瘦等。中醫學認為，CAG大多由慢性淺表性胃炎演變而成，是一個由氣及血、由經入絡的漸變過程。其發病可因中氣不足，血運無力，而致氣虛血淤；或過食辛辣、久病不復等耗傷胃津，胃絡失其濡潤，血行遲滯而夾淤；亦可因情志不調，肝氣疏泄失司，中焦氣機失暢而致氣滯血淤；也可因過食生冷、或稟賦脾陽不振，運化無權，水濕不能溫化、中焦濕阻血淤。因此，從中醫臨床來認識，CAG的病位以脾胃為中心，病性分為虛實兩個方面，病機特點為虛實夾雜，而其關鍵乃脾胃氣虛，陰液

5、不足，氣滯血淤。    早在內經就對脾胃病的病因病機、診斷治療等作了多方面的論述。內經對脾胃病的病因主要從六淫、七情、飲食、勞逸等方面闡述。六淫病因中特別突出寒濕二邪傷脾而致病，如“濕傷脾，脾惡濕”，“心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿。”情志方面特別突出“思傷脾”“怒傷肝”致傷脾胃的病變。飲食方面，特別指出“飲食自倍，腸胃乃傷”，主張飲食有節。勞逸方面指出“勞則氣耗”，“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不成，起居不節，用力過度”，可致“腸胃之絡傷則血溢于外”。 內經對脾胃病的治療，提出“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，用甘補之”，“甘入脾”，“淡入胃”，“欲令脾實宜甘宜淡”等

6、治療方法。后在此基礎上，張仲景提出了溫補脾胃、滋養胃陰、顧護胃氣的治法，并且創立了相應的方藥。溫補脾胃方如附子粳米湯、大建中湯等；滋養胃陰方如白虎加人參湯、竹葉石膏湯等；顧護胃氣方如十棗湯中之大棗即是。    針對脾胃疾病多氣陰兩虛，淤血內阻的特點，李東垣治療脾胃病重在補脾、益氣升陽；薛己主張滋其化源，擅用溫補；繆仲淳醫學廣筆記中提到“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消，世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知甘涼滋潤養陰之有益于脾也”，從而在原則上提出了甘涼滋潤而益脾陰的方法；周慎齋也提出“胃有邪火宜養而不宣燥，養者，養胃陰也”，而運用“陽生陰長”之理，使用四君子湯加麥

7、冬、五味子補氣養陰之法；葉桂經過長期臨床實踐，創“養胃陰”學說，提出“所謂調胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣。不過甘平或甘涼濡潤以養胃陰，則津液來復，使之通降而己。”他從仲景炙甘草湯和麥門冬湯受到啟發，制定了著名的“益胃湯”以甘涼滋潤為主，治胃陰不足之證，證見舌紅、咽干、口燥、肌熱、不饑不納、心煩不寐、大便干結等，效驗神奇。后來吳鞠通溫病條辨中如沙參麥冬湯、五汁飲等方，發展了葉氏養胃陰之法。另外葉氏還提出“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血，則知治氣治血之當然。 胃痛久而屢發，必有凝痰聚淤”的觀點。其后，王清任在醫林改錯中強調對于淤滯中焦、脹滿刺痛者用血府逐淤湯治療。

8、60;   由上可知中醫認為CAG的病因多是外受寒濕之邪、七情內傷、飲食不節等多種原因導致脾胃功能受損，運化失權，致使氣血生化不足，病程纏綿，久病入絡傷津，以致脾氣虧虛、胃陰不足、胃絡淤血，故臨床多見胃脘脹痛，痛處不移，痞滿不適等證。因此，一般認為本虛標實是其病機的根本特點，脾虛是本，氣滯、濕熱、淤血是標。就局部與微觀來看，脾胃虛弱，氣血不能滋養胃黏膜， 胃黏膜受損， 可致胃癌癌前病變，常伴見胃黏膜變薄、蒼白、胃壁蠕動弱等胃的局部征象出現。研究證明胃黏膜若發生中等程度損傷，即淺糜爛時(糜爛波及胃小凹底部或腺頸部，致癌劑與腺頸部的干細胞直接接觸的機會明顯加大)，其胃癌發生率可

9、以較明顯地增加1。2   益氣養陰活血法治療CAG伴IM和Dys的臨床與實驗研究    正因為CAG伴IM和Dys的發生、發展離不開氣陰兩虛為患，因而，益氣養陰便成為臨床治療的基本方法之一。臨床研究顯示，健脾補氣在提高胃壁屏障防御機能的同時能夠有效逆轉黏膜的萎縮、腸化與異型增生，有效防治胃癌癌前病變。曹志群等2采用芪蓮舒痞顆粒(黃芪、女貞子、莪術、半枝蓮)治療97例符合標準的胃癌前期病變患者，治療組總有效率為80.3，與對照組差異有顯著性(P<0.05)。邱峰等3使用益氣清胃方(黨參15 g，白術10g，茯苓15g，鬼針草15g，黃芪18

10、g，當歸6 g，白芍12 g，丹參10 g，山楂15 g，薏苡仁20 g，炙甘草6 g；濕熱偏重者加白花蛇舌草15 g，砂仁6 g；兼見肝郁者加柴胡10 g，枳殼6 g；兼見陰虛者加石斛15 g，玉竹12 g；兼見血淤者加莪術12 g)，治療48例萎縮性胃炎癌前病變，總有效率(85)明顯優于對照組的總有效率(48.6)。孫方軍4用養脾活血方(太子參15 g ，山藥15 g，炒薏苡仁15 g，蓮子肉12 g，丹參20 g，蒲公英30 g，半枝蓮15 g，當歸、白芍藥、醋莪術各10 g，延胡索12 g；腹脹明顯者加香櫞10 g；食少加生山楂15 g)治療110例慢性萎縮性胃炎癌前病變，總有效率為9

11、2.7，與對照組比較有顯著性差異(P<0.05)。鄭春榮5采用自擬的補胃活血湯(黃芪、黨參、炒白術、當歸、砂仁、莪術、三七、烏梅、炙甘草、大棗、木香、白花蛇舌草)治療CAG患者(胃竇部前壁黏膜有腺體萎縮，部分腸上皮化生)75例，胃黏膜內萎縮腺體基本恢復。袁紅霞等6采用善胃方(太子參、黃精、石斛、天花粉、白花蛇舌草等)治療氣陰兩虛型CAG伴胃黏膜異型增生患者30例，發現中藥組治療后，腸化、不典型增生均有改善，且能降低表皮生長因子(EGF)及其受體(EGFR)的蛋白表達水平，從而阻斷癌前病變細胞的惡性增殖。楊幼新等7又觀察了中藥善胃方對氣陰兩虛證型慢性萎縮性胃炎(CAG)胃黏膜異型增生的治療

12、效果。結果顯示中藥治療組治療前后癥狀緩解總有效率為90，明顯高于對照組（總有效率為55.67），P<0.01；中藥治療后多數患者病理改善，萎縮、腸化、不典型增生均有改善，明顯優于對照組，P<0.05；中藥治療組抑癌基因P16治療后顯著升高(P<0.05)。可見善胃方對氣陰兩虛證型CAG伴Dys和或IM有良好的治療作用，并在一定程度上可使異型增生程度逆轉，升高抑癌基因P16。1         另外CAG的發生、過程中存在血淤這一病理狀態，且貫穿于CAG的全過程，并隨病情進展而加重，這一方面的研究成

13、果也很突出。林秀萍等8對萎縮性胃炎癌前病變患者從舌質、舌苔、舌形、舌下絡脈、舌尖微循環、舌苔涂片、舌面pH值、唾液CEA檢測等多方面進行對照觀察與研究。結果顯示萎縮性胃炎癌前病變患者的舌象多表現為舌質暗紅或青紫淤斑，舌苔膩，舌有齒痕或裂紋，舌下絡脈扭曲、擴張或有淤點；舌尖微循環觀察畸形毛細血管襻增加，襻頂擴張淤血，滲出明顯，血色暗紅，血液流態異常。針對這一病理特點，近年來在中醫組方CAG伴IM和Dys中，活血化淤藥物使用率高達60以上。一些研究也證實活血化淤藥配合其它療法可改善CAG胃黏膜微循環灌注，并建立側支循環，使局部缺血缺氧得到改善，增加胃黏膜血流量，促進局部炎癥吸收，使萎縮腺體再生等。

14、陸為民等9研究益氣健脾、活血消痞中藥胃舒膠囊能使CAG患者的相關嗜銀蛋白(AgNOR)顆粒數顯著降低，抑制增殖細胞核抗原(PCNA)的表達。而活血化淤改善胃黏膜血流、改善增生和組織缺氧，利于萎縮腺體逆轉、腸化生的消除。郭光業等10用健脾活血湯(自術、茯苓、陳皮、川芎、當歸、厚樸等)治療80例，維酶素對照組34例，結果臨床有效率9651， 胃鏡有效率90.54，病理有效率86.76分別高于對照組(70.59，43.33，33.33)。張占海等11用胃安膠囊(健脾益腎、理氣活血)治療CAG 60例，臨床觀察表明對CAG患者胃黏膜萎縮、炎癥程度、腸化以及非典型增生有較好的治療作用，對臨床癥狀改善明顯

15、。胃安膠囊的總有效率為96.8，高于對照組維酶素的75.9，組間比較有顯著差異(P<0.05)。徐陸周等12觀察益氣清熱活血方(由黃芪、白術、薏苡仁、黃芩、仙鶴草、莪術等藥物組成)對慢性萎縮性胃炎癌前病變組織增殖相關抗原Ki-67和環氧合酶(COX)表達的影響。結果治療組臨床及病理改善優于胃復春為對照組，并且能減輕Ki-67，COX-2表達。提示益氣活血清熱法治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的機制可能與減少COX-2表達，減輕病變組織增殖活性，增加前列腺素合成，促進黏膜修復有關。 3   小結    胃癌的發生與慢性萎縮性胃炎癌前病變的關系密切

16、，阻止慢性萎縮性胃炎腸化生和異型增生的進一步發展或逆轉其病理改變是進行胃癌二級預防的有效措施，重視癌前病變的中醫藥治療是目前預防胃癌發生的重要方法。CAG是多因素導致的疾病，故要取得顯著的臨床療效必須采用綜合療法，但從CAG伴IM和Dys的基本病機氣陰兩虛、淤血內阻出發，在實踐中以益氣養陰活血為基本大法，再根據患者不同兼證辨證加減，往往會有事半功倍之效。由此可見，益氣養陰活血法治療慢性萎縮性胃炎癌前病變是有其和臨床基礎的，但是，益氣養陰活血法治療CAG伴IM和Dys的機制研究更有待完善。【文獻】  1 宋伯根,李義清,趙桂芬,等.胃黏膜損傷程度與胃癌發生的關系J.癌癥,1993,12

17、 (5) :372.2 曹志群,于大猛,張維東.芪蓮舒痞顆粒治療慢性萎縮性胃炎癌前病變97例J.山東中醫藥大學學報,2003,9:347.3 邱 峰,鄧祥雄.益氣清胃方治療48例J.福建中醫藥,2002,1：26.4 孫方軍.養脾活血方治療慢性萎縮性胃炎癌前病變110例J.河北中醫,2002,24(2) :111.5 鄭春榮.自擬補胃活血湯治療慢性萎縮性胃炎75例J.廣西中醫藥雜志,1999,22(5):279.6 袁紅霞,趙 強,黃文政,等.善胃方對氣陰兩虛型胃癌前期病變EGF及EGFR的影響J.天津中醫藥,2004,21(1)：9.7 楊幼新,袁紅霞,楊 曼,等. 善胃方對氣陰兩虛型萎縮性胃炎癌前病變患者P16的影響J. 天津中醫學院學報,2006,25（1）:15.8 林秀萍,王惠娟,姚保泰. 慢性萎縮性胃炎癌前病變舌診檢測指標研究J. 浙江中西醫結合雜志,2006,16（2）:73.9 陸為