1、呼吸機相關性肺炎的預防與護理進展        【摘要】     對呼吸機相關性肺炎的感染因素和常見病原菌、預防、監測及護理進展進行綜述，提出控制和減少呼吸機的使用，合理應用抗生素，預防醫院內感染，切斷外源性傳播途徑等綜合措施，可有效降低呼吸性相關性肺炎的發生。     【關鍵詞】  機械通氣； 肺炎； 預防監測； 護理        &

2、#160; 機械通氣(mechanical ventilation, MV)是重癥監護病房(ICU)中用于搶救各種原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一種治療手段，但同時也極大地增加了呼吸機相關性肺炎(ventilatorassociated pneumonia ,VAP )的發生率。有研究表明，持續進行機械通氣的患者VAP的風險是其他患者的621倍，在ICU發生率約9%45%；在美國，院內感染性肺炎是院內感染死亡的首要原因1。Cook2和Morehead等3報道，由VAP所致死亡的發生率為20%71%。VAP使血液感染的發生率增加2倍，應用呼吸機的平均時間增加7倍，重癥監護平均時間延長25

3、倍，平均住院日延長2倍4。因此,VAP引起了廣大醫務工作者的重視,下面就其預防、監測及護理進行綜述。    1  VAP的感染因素    1.1  病原菌在上呼吸道和胃內的定植、吸入和粘附    對于接受機械通氣的患者，由于吞咽反射和咳嗽反射減弱或消失，加上氣管插管過程損傷氣道上皮細胞，氣道粘膜基底層暴露，口咽部與下呼吸道的屏障直接受到損害，粘性分泌物增多，吸引器的使用等因素，使上呼吸道定植的細菌大大增加，其中革蘭氏陰性腸道桿菌成為主要的定植菌5。研究表明，VAP的發生是存在于胃腔定植

4、菌逆向定植于口咽部,再經吸入進入下呼吸道導致肺部感染的內源性感染67。正常情況下，由于胃酸的作用，胃內幾乎無菌，但在ICU由于經常使用H2受體阻滯劑或抗酸劑以防止應激性潰瘍的發生，可導致胃液pH值上升，某些病原菌得以在胃內寄生，主要是革蘭氏陰性桿菌如銅綠假單胞菌等。病原體通過各種方式被吸入后可與氣道粘膜上皮細胞發生粘附。這個過程可分為兩個階段8，第一階段是細菌與粘膜上皮細胞表面發生非特異性結合，此過程一般是可逆的，可因震蕩或沖洗而脫落，對去污劑也很敏感；第二階段是細菌的粘附素與氣道上皮細胞粘附受體發生特異性結合的過程，受體與配體化學鍵牢固結合，一般不容易因震蕩或沖洗而脫落，而且對去污劑不敏感。

5、    1.2  氣管插管的直接影響    氣管插管為病原菌繁殖提供場所，增加氣道細菌的寄殖和感染。損傷氣道上皮和引起炎癥反應，刺激氣道分泌，促進細菌繁殖,增加細菌粘附和定植，使病原菌不經過鼻腔和口咽的調溫、濕化和過濾而直接進入下呼吸道。氣管導管的套囊對血管壁的壓迫，使氣管軟骨間的血流被阻斷并導致氣管粘膜損傷，影響其清除能力。鼻氣管插管妨礙鼻竇外引流，容易并發鼻竇炎，增加下呼吸道吸入機會，鼻胃插管同樣易致鼻咽部炎癥，削弱吞咽活動和食管括約肌關閉,導管本身還成為細菌自胃向咽部移行的便利通道8。由PVC材料制成的氣管導管,細菌易

6、在其表面粘附增殖,大量分泌胞外多糖，形成氣管導管表面生物膜(biofilm,BF)9。BF中的細菌可間歇性向氣管內釋放,成為肺部細菌再定植或感染病原體的重要來源10。余加林11對25例氣管導管進行掃描電鏡檢查，發現96%的導管均有部分細菌的定植，84%的導管壁具有被膜的細菌覆蓋，從而推測具有被膜的細菌的定植不易被抗生素殺滅或被機體本身的防御機制所清除。    1.3  呼吸機及其輔助裝置的污染    呼吸設施污染導致VAP通常包括兩個途徑10。首先,呼吸機常作為細菌的貯存庫。含有液體的裝置如霧化器和濕化器易引起細菌在水中大量

7、繁殖。其次,受污染儀器設備如直接與患者相連的呼吸機或霧化裝置或污染藥物,可直接引起微生物在下呼吸道的種植。在呼吸機連接管道中的冷凝水,是細菌生存的主要場所，濃度可高達105 CFU/ml，一旦反流至儲水罐造成含菌濕化氣溶膠吸入下呼吸道或轉動體位時含菌冷凝水直接流入下呼吸道并發VAP12。鄒俊寧13發現70.6%痰培養陽性患者的細菌能在呼吸機氣路管道內分離出。    1.4  原發疾病和治療措施的影響    接受機械通氣治療患者往往有嚴重的原發疾病，伴有昏迷、營養不良和免疫力低下、器官功能衰竭等，這本身就是上呼吸道病原菌定植的

8、危險因素。激素、鎮靜劑、制酸藥物、抗生素等大劑量聯合使用，常導致菌群失調及耐藥菌株的出現。    2  VAP感染主要的病原菌    引起醫院內呼吸道感染的病原微生物有多種，包括革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性球菌、厭氧菌、分枝桿菌、軍團菌、霉菌、衣原體、病毒等。VAP病原體90%以上是細菌，致病菌中革蘭氏陰性桿菌占50%，其中以銅綠假單胞菌所占比例最高(40%)，其次是不動桿菌屬(20%)，第三是克雷白菌屬(10%)；VAP感染病原菌居第二位的是革蘭氏陽性球菌,近10年呈上升趨勢14。革蘭氏陽性球菌在ICU獲得性感染中的比例明顯

9、增加，其中占首位的是金黃色葡萄球菌，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占金黃色葡萄球菌的20%50%，某些綜合性醫院高達80%以上15。日益增多的真菌感染主要是廣譜抗生素的大量使用致菌群失調，加之患者病情危重，免疫力低下，致使條件致病菌大量繁殖所致。    3  VAP的預防監測和護理    3.1  減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸入    3.1.1  聲門下分泌物的引流：充分吸引氣管內分泌物及口鼻腔分泌物。將簡易呼吸器與氣管套管相連,在患者的吸氣末輕輕擠壓簡易

10、呼吸器,使肺充分膨脹。在患者開始呼氣時,用力擠壓呼吸器,同時助手將氣囊放氣,使氣體從氣管導管與氣管內壁之間的腔隙由下向上沖出,將積貯于氣囊上方的滯留物吹至咽部,立即充盈氣囊防止滯留物逆流,迅速用吸痰管將滯留物吸出。操作前后均應吸純氧3 min,此法可重復操作。不斷的聲門下吸引和預防咽部細菌定植已被證實可成功的降低VAP 的發生。    3.1.2  加強口腔護理:根據口腔pH值選用清洗液，pH值高選用2%3%硼酸液擦洗，pH值低選用2%碳酸氫鈉液擦洗，pH值中性時1%3%雙氧水或生理鹽水擦洗。    3.1.3 

11、控制胃內容物的反流：仰臥位胃內容物反流可增加病原菌吸入的機會,與肺炎的發生密切相關。為減少胃食管反流和肺吸入的發生,將患者直起45°(半臥位)可預防VAP的發生。采用易彎曲小口徑(直徑3)的胃管進行有間隔的分頓喂食。半臥位雖不能完全避免胃食管反流，但能避免肺誤吸16。空腸喂養(胃管頂端通過幽門)可減少胃容量,使腸道內細菌的上行遷移減少。胃容量增加及排空延遲,胃腸活動性降低與胃內革蘭氏陰性菌過度生長、胃食管反流及呼吸道的吸入寄植密切相關，所以MV患者應用胃腸道促動力藥物以及胃粘膜保護藥是預防VAP的有效措施之一。有關研究1718揭示，硫糖鋁防治法與H2受體拮抗劑及抗酸劑相比，可顯著降低

12、醫院下呼吸道感染。    3.1.4  氣管導管表面生物膜的清除：盡早拔除導管或改進導管的生物材料可減少或消除導管表面生物膜的形成。亦有使用大環內脂藥(如阿奇霉素)以減少生物膜的形成，增加生物膜對其它抗生素的通透性，減少細菌在生物膜內定植，降低VAP的發生14。    3.2  加強呼吸環路管理    呼吸環路是細菌寄居的一個重要部位，通過連續同步多部位細菌培養及分型證實,環路的污染源來自MV患者氣道寄植菌的逆行擴散，頻繁地更換氣道管道(2448 h)不僅無益于減少污染,而且VAP發生

13、率增加了3倍1619，目前認為7 d更換1次為宜2021。也有研究提示，污染菌濃度隨換管時間延長而明顯增加,污染率也隨著換管時間延長而增加，對于呼吸重癥監護病房(RICU)內機械通氣患者，每48小時更換1次呼吸機氣路管道將是危險的,至少應每24小時更換消毒1次21。因此，機械通氣的患者，如果已經發生了下呼吸道感染,同樣應該增加更換管道的頻率。    環路冷凝液是高污染物質，應避免倒流入肺和定期排空收集瓶，并應按感染性廢物處理，嚴禁隨手亂倒,以減少交叉感染。加熱式濕化器可有效地消除空氣細菌污染,但易產生較多的冷凝液和細菌寄居。有報道呼吸機管道的24、48 h細菌污染

14、率分別為56.0%和85.0%21。熱濕化器的入口、出口也易被污染，建議采用一次性管道，采用密閉消毒過濕化和密閉式加濕化水。熱濕交換器可有效防止環路中的污染，但可增加通氣阻力及死腔,可能對有些患者(如脫水、低溫等)不能提供足夠的濕化。    3.3  加強氣道的管理    合理吸痰和霧化吸入。俞琬如等22提出，肺部感染的危險性隨吸痰次數的增加而增加。因此，不應頻繁吸痰,只有當呼吸道分泌物增多確需吸痰時才吸。如果應用開放性吸痰系統,則應使用消毒的一次性導管；如遇分泌物粘稠，所用導管需再次進入患者下呼吸道時,則需用無菌溶液沖洗導

15、管。沖洗液及盛裝容器應及時更換。肺部痰液不易吸出時可經支纖鏡指導下吸痰。吸痰時嚴格無菌操作,遵循先氣道后口腔的原則。霧化吸入也應適時進行。    3.4  增加宿主的廓清機制    傳統的清除氣道分泌物方法包括廓清技術(體位引流、胸部叩拍、咳嗽訓練等)、胸部理療、支氣管擴張劑及粘液促動劑應用等，體位引流、翻身叩背是排除呼吸道分泌物的有效方法，每天能斷脫機的患者，應間斷脫機作呼吸功能鍛煉。使用肺內高頻叩打儀可有效地清除肺內分泌物，稀釋痰液23。術后患者要采取適當的止痛措施,鼓勵患者深呼吸和咳嗽。  

16、0; 3.5  合理使用抗生素    根據病原學結合臨床,合理應用抗生素,避免無病原學診斷的經驗性用藥,更忌濫用。有人提出預防和控制下呼吸道感染最有效的方法在于限制廣譜抗生素的應用24。院感染科專職人員,定期對使用中的呼吸機管路系統各關鍵部位進行物體表面染菌監測,掌握管路系統污染狀況及病原菌的變化,為臨床提供控制感染的可靠資料。    3.6  切斷外源性傳播途徑    醫護人員接觸患者時戴口罩,操作前、后正確洗手。洗手是最普通的感染控制措施,也是感染控制的重要環節,應加以重視。保持室

17、內空氣潔凈。對呼吸機、霧化器、纖維支氣管鏡等共用器械的消毒滅菌。患者及病原體攜帶者的隔離。建議對MRSA、PA感染患者及攜帶者在積極治療的同時予以隔離(耐萬古霉素腸球菌感染者必須隔離)。保護性隔離。將患者置于層流室或反向隔離室，醫護人員入室時必須戴口罩、帽子及穿隔離衣(主要用于器官移植、粒細胞減少等免疫功能抑制者)。    3.7  提高機體免疫力    加強危重癥患者的營養支持、積極維持內環境的平衡、合理使用糖皮質激素及細胞毒藥物，建立人工氣道的患者早期拔管及采用調節劑等均有助于減少呼吸機相關性肺炎的發生。 &#

18、160;  綜上所述，VAP主要預防措施是最大限度控制和減少呼吸機的使用,合理應用抗生素,預防條件致病菌在鼻咽部、口腔定植,增加機體免疫力,嚴格洗手和無菌技術操作,加強呼吸環路和氣道的管理。防止吸入感染性分泌物，降低感染環節,增加宿主的廓清機制，切斷外源性傳播途徑，限制應激性潰瘍的防控等綜合性措施，可有效降低呼吸性相關性肺炎的發生。    【參考文獻】  1 FAGON J Y, CHASTRE J, VUAGNAT A, et al. Nosocomial pneumonia and mortality among patient

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