科別：內科 住院號：1202 入院志 姓名：王鳳琴 籍 貫：甘肅-定西 性別：女 住 址：杏園鄉人民鎮府 年齡：26歲 入院日期： 2011-11-23 職業：干部 記錄日期: 2011-11-28 民族：漢族 陳 述 者：本人 婚姻：已婚 可靠程度: 可靠 主 訴：發熱、咳嗽，咳痰三天。 現病史：患者于入院前三天受涼后，感全身不適。次日突起畏冷半小時后，繼而發熱，在家自測體溫達38.2C，伴咳嗽，吐少量黃稠痰。發熱持續二天不退，于昨日起自覺呼吸困難，痰量增多。病后曾在保健室看病，疑為“感冒”，服白色藥片(藥名不詳)數片無效，起病來自覺全身脹痛，有頭痛。口渴，微汗。為求徹底治療，遂來我院門診就診，門診以“大葉性肺炎”收住入院。本次發病以來，患者食欲明顯減退，不能堅持勞動。但無咯血、盜汗、乏力、尿少色黃，大便秘結。 既往史：既往體健，否認肝炎、結核病史及密切接觸史，否認心臟病病史，無重大外傷及手術史，無輸血史。否認藥物及食物過敏史。無長期服藥史，預防接種史隨當地進行。 個人史：生于、成長于原籍，否認疫區居住史，無毒物接觸史。無第1頁姓名：王鳳琴 住院號：1202重大精神創傷史。否認不良嗜好。25歲結婚，愛人身體健康。 家族史：否認家族性遺傳病史及傳染病史。 體 格 檢 查 T 38C P 77次/分， R 21次/分 BP 112/74mmHg 患者青年女性，一般情況良好，發育正常，營養中等，神志清，精神可，面頰微紅,痛苦貌，主動體位，步入病區，問答切題，查體較合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未及異常腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，對光以及調節反射靈敏。耳、鼻、口無異常分泌物。口唇無紫紺，牙齦無出血，頰粘膜無潰瘍，伸舌居中，咽不充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱無畸形，無摩擦感，無壓痛右肩胛下區呈濁音，余肺為清音, 右肩胛下區呈支氣管呼吸音、該區語音傳導增強，并有散在中等濕性啰音，其余肺野為肺泡呼吸音，語音傳導正常，無啰音，亦無摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區未聞及異常雜音。腹平軟，全腹無壓痛和反跳痛，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，雙腎區無叩痛，腸鳴音正常約3-5次/分，未聞及金屬音及氣過水音。肛門、直腸、外生殖器檢查未見異常。脊柱、四肢無畸形，活動良好。角膜反射、腹壁反射及提睪反射正常，肱二頭肌、第2頁姓名：王鳳琴 住院號：1202肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、腦膜刺激征等陰性。 輔助檢查： 檢驗申請單已開出，帶報告。 初步診斷： 支氣管肺炎 李振忠 第3頁姓名：郜小蘭 住院號：1187 姓名：王鳳琴 住院號：1202首次病程記錄2011-11-23 10am 患者王鳳琴，女，26歲，漢族 ，甘肅定西籍，系定西市安定區杏園鄉鎮府干部，主因“發熱、咳嗽，咳痰三天”前來就診，門診以“大葉性肺炎”收住入院。 患者于入院前三天受涼后，感全身不適。次日突起畏冷半小時后，繼而發熱，在家自測體溫達38.2C，伴咳嗽，吐少量黃稠痰。發熱持續二天不退，于昨日起自覺呼吸困難，痰量增多。病后曾在保健室看病，疑為“感冒”，服白色藥片(藥名不詳)數片無效，起病來自覺全身脹痛，有頭痛。口渴，微汗。為求徹底治療，遂來我院門診就診，門診以“大葉性肺炎”收住入院。本次發病以來，患者食欲明顯減退，不能堅持勞動。但無咯血、盜汗、乏力、尿少色黃，大便秘結。 入院查體; T 38C P 77次/分， R 21次/分 BP 112/74mmHg 患者青年女性，一般情況良好，發育正常，營養中等，神志清，精神可，面頰微紅,痛苦貌，主動體位，步入病區，問答切題，查體較合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未及異常腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，對光以及調節反射靈敏。耳、鼻、口無異常分泌物。口唇無紫紺，牙齦無出血，頰粘膜無潰瘍，伸舌居中，咽不充血，扁桃體無腫大。頸姓名：王鳳琴 住院號：1202軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱無畸形，無摩擦感，無壓痛右肩胛下區呈濁音，余肺為清音, 右肩胛下區呈支氣管呼吸音、該區語音傳導增強，并有散在中等濕性啰音，其余肺野為肺泡呼吸音，語音傳導正常，無啰音，亦無摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區未聞及異常雜音。腹平軟，全腹無壓痛和反跳痛，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，雙腎區無叩痛，腸鳴音正常約3-5次/分，未聞及金屬音及氣過水音。肛門、直腸、外生殖器檢查未見異常。脊柱、四肢無畸形，活動良好。角膜反射、腹壁反射及提睪反射正常，肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、腦膜刺激征等陰性。 輔助檢查： 檢驗申請單已開出，待報告。 初步診斷：支氣管肺炎 診斷依據： 1、高熱、咳嗽，咳痰三天 2、呼吸增快、30次/分，右下胸呼吸運動度稍減弱， 3、右肩胛下區呈支氣管呼吸音、該區語音傳導增強，并有散在中等濕性啰音。 鑒別診斷： 右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進可誤診為急性