管狀胃在治療下咽、頸 段食管癌的應(yīng)用,概 述,下咽、食管癌是一種常見的消化道癌腫，全世界每年死于食管癌大約30萬人次。WHO將下咽、食管癌列為世界第七位惡性腫瘤。我國是世界上下咽、食管癌高危地區(qū)之一，每年死于食管癌15萬人。 手術(shù)是食管癌首選的治療的方法,概 述,1886年，世界上第一例食管癌手術(shù)切除成功。 1941年吳英愷教授完成國內(nèi)第一例食管癌切除手術(shù)。 20世紀(jì)采用管狀胃吻合方式切除食管癌。,一、流行病學(xué)：,我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一。我國每年有15萬人死于食管癌，我國常見的惡性腫瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，占世界食管癌死亡患者的絕大部分。死亡率20.410萬。其中，華北地區(qū)發(fā)病率最高，以河南省占首位。食管癌發(fā)病的分布與性別、年齡、種族、飲食習(xí)慣、生活水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)。,一、流行病學(xué),一、流行病學(xué),二、病因?qū)W,食管癌發(fā)病原因不明確，它的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。 化學(xué)因素：亞硝胺 煙、酒、熱飲熱食、口腔不潔等因素。 食管反流黏膜受損。 生物性因素：真菌。 微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒等。 維生素缺乏：維生素A、B2、C。 食管癌遺傳易感因素。,三、食管的解剖分段,1、頸段：食管入口至胸骨柄上緣。 2、胸段 胸上段 胸中段 胸下段 3、腹段,三、食管的解剖分段,三、食管的解剖分段,三、食管的解剖分段,下咽與食管的關(guān)系,四、病理,下咽及頸段食管癌95%以上為鱗狀上皮癌其他惡性腫瘤如腺癌或肉瘤少見。腫瘤向上可侵及口咽部或侵入喉內(nèi)造成一側(cè)聲帶固定。腫瘤向外可經(jīng)甲狀軟骨或經(jīng)環(huán)甲膜侵入甲狀腺及頸部軟組織。向下發(fā)展可侵入頸段食管。腫瘤較少向后發(fā)展侵及椎前筋膜或肌肉。,四、病理,食管癌患者就診時多已侵及肌層頸段食管癌可侵及氣管膜部喉返神經(jīng)及甲狀腺。下咽癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，頸段食管癌易轉(zhuǎn)移至上縱隔及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。,病變浸潤的范圍,病變浸潤的范圍,病變浸潤的范圍,病變浸潤的范圍,病理及影像學(xué)改變,病理及影像學(xué)改變,病理及影像學(xué)改變,病理及影像學(xué)改變,病理及影像學(xué)改變,五、臨床表現(xiàn),咽部異物感，進(jìn)食后常覺下咽不凈，可持續(xù)數(shù)月，逐漸出現(xiàn)進(jìn)食阻擋甚至困難。 吞咽疼痛，可反射至耳部。 聲音嘶啞，咳嗽、咳血或進(jìn)食嗆咳。,五、臨床表現(xiàn),頸部腫塊，約1/3患者因頸部腫塊就診，原發(fā)處癥狀輕微因而誤診。,六、診斷,1.咽喉檢查：患者有以上癥狀時除檢查口咽部外應(yīng)使用間接喉鏡詳細(xì)觀察下咽及喉。,喉鏡檢查,喉鏡檢查,六、診斷,2.影像學(xué)檢查：用碘油或鋇劑作下咽、食管對比造影可以看到充盈缺損及粘膜紊亂異常。,六、診斷,3.計算機體層攝影CT及磁共振成像術(shù)MRI：CT可以確定腫瘤范圍及頸淋巴結(jié)情況。MRI可以在立體三個層次看到腫瘤浸潤范圍及與正常組織界限。MRI有可能發(fā)現(xiàn)咽后淋巴結(jié)腫大。,六、診斷,六、診斷,六、診斷,4.活組織檢查及細(xì)胞學(xué)檢查：在表面麻醉下用間接喉鏡或光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡明視下取小塊腫瘤組織送病理診斷。,七、鑒別診斷,食管炎 食管靜脈曲張 食管憩室 賁門失弛緩癥 食管良性腫瘤 食管良性狹窄,食管炎,胸骨后燒灼感或刺痛。 癥狀時好時壞。 X線無黏膜紊亂。 口服抗生素和質(zhì)子泵抑制劑。 行食管鏡和脫落細(xì)胞檢查。,食管靜脈曲張,常有門脈高壓癥狀，肝脾腫大，腹水。 有腹壁靜脈怒張 X線檢查食管黏膜可有串珠樣改變或蚯蚓狀改變。食管蠕動良好。,食管憩室,胸悶和胸骨后灼痛。 吞咽不暢。 癥狀時重時輕。 X線鋇餐顯示食管壁向外突出的囊袋狀陰影。,賁門失弛緩癥,無痛性吞咽困難 中上腹及胸骨后疼痛 食管內(nèi)食物返流 食管嚴(yán)重擴張可導(dǎo)致憋氣、干咳、聲音嘶啞 X線造影示食管擴張，蠕動減弱末端呈鳥嘴狀。,食管良性腫瘤,腫塊較大時可不同程度的堵塞食管腔，出現(xiàn)咽下困難、嘔吐、消瘦、胸骨后壓迫感或疼痛感等癥狀。,食管良性狹窄,最常見的原因是吞咽腐蝕劑（強堿或強酸）引起化學(xué)性腐蝕傷，愈后形成瘢痕性狹窄。吞咽困難，食物反流，攝取半固體或固體食物時癥狀更加明顯。,八、治療,喉咽或頸段食管癌的治療：對I期患者可以采用放射治療；II期以上放療控制機會下降，應(yīng)主要用手術(shù)治療；III和IV期患者宜加用術(shù)前或術(shù)后放療。 放射治療對中、晚期頸段食管癌以術(shù)前放療與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療為常用手段。,手術(shù)治療,喉咽或頸段食管癌各分區(qū)手術(shù)治療方法不同。 犯較多的T3或已侵至頸部的T4病變宜作全喉切除。保證徹底病灶同時行頸部淋巴結(jié)清掃。同時應(yīng)進(jìn)行側(cè)頸局限性頸清掃術(shù)IIIV組淋巴結(jié)。,手術(shù)適應(yīng)證,全身情況良好 腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腫瘤5cm可先放療后手術(shù)。,手術(shù)禁忌證,病變廣泛，侵及鄰近器官。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。 惡病質(zhì) 胃有嚴(yán)重疾患或已行胃大部切除。,手術(shù)解剖基礎(chǔ),1912年Liebermann通過研究胃部血管鑄型標(biāo)本得出結(jié)論：胃網(wǎng)膜右動脈是胃大彎側(cè)主要的供應(yīng)動脈。盡管胃網(wǎng)膜左動脈分布達(dá)到了胃中部區(qū)域，它與胃網(wǎng)膜右動脈的交通卻很少。因此，胃右動脈的血供極少以上胃部血管解剖基礎(chǔ)為我們建立管狀胃提供了理論支持。,胃網(wǎng)膜右動脈,胃代食管不同術(shù)式,胃代食管大于90%,結(jié)腸代較少，空腸代較少。人工食管替代物（試驗階段）。胃代食管分為全胃和管狀胃。,全胃代食管的優(yōu)點,1.手術(shù)操作簡單。 2.取才方便。費用低廉。 3.血供良好。胃壁血供重新分配血供更為豐富，有利于吻合口愈合。,全胃代食管的缺點,1術(shù)后胸胃擴張，占據(jù)胸腔，影響心肺功能。 2.胸腔胃容積過大，易導(dǎo)致胃液和食物潴留。 3.胃內(nèi)容物及胃酸返流。,管狀胃代食管的優(yōu)點,1.延長胃的長度，管狀胃上小下大更象食管-胃的形態(tài)。 2.消除吻合口的張力和胃部血管的張力，尤其對頸部吻合優(yōu)勢明顯，有利于吻合口的愈合。 3.管狀胃形態(tài)上更接近食管，易置于食管床。其擴張程度較小，對肺臟和縱隔壓迫較輕。因此，對術(shù)后心肺功能心肺功能影響較小。,管狀胃代食管的優(yōu)點,3.管狀胃從形態(tài)和功能上更接近食管。術(shù)后胃膨脹被限制，食物潴留時間縮短，而且管狀胃比全胃食物容量少，排空更有效率。 4.切除部分胃小彎組織，減少胃酸分泌。減少胃泌素的分泌，減少術(shù)后應(yīng)激性潰瘍發(fā)生和食物返流。切除胃小彎側(cè)的淋巴組織和脂肪組織，減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。,管狀胃代食管的優(yōu)點,食管24h pH值監(jiān)測顯示：管狀胃組（寬度3cm）患者的食管24h pH的監(jiān)測參數(shù)均較全胃組明顯降低。 直徑小于3cm管狀胃的使用，可減少胃食管反流并發(fā)癥的發(fā)生。同時，解剖上更接近食管，避免對周圍組織尤其是肺的影響，是一種較為理想的食管癌食管切除術(shù)后消化道重建術(shù)式。,管狀胃代食管的缺點,1.管狀胃手術(shù)增加成本，延長手術(shù)時間。過多的切除和縫合，過長的胃壁切緣。 2.可能導(dǎo)致胃壁切緣出血，愈合不良導(dǎo)致胃瘺。 3.管狀胃動脈血供和靜脈回流均可受到影響。導(dǎo)致吻合口并發(fā)癥發(fā)生率升高。,管狀胃手術(shù)操作注意事項,1.確保管狀胃有良好的血供。 2.妥協(xié)保護(hù)好胃網(wǎng)膜右血管。確保胃大彎側(cè)血管弓完整。 3.確保術(shù)后吞咽功能良好：管狀胃應(yīng)有足夠的寬度，讓固體食物順利通過。應(yīng)以3-4cm寬度最合適。 4.確保多次切割閉合間的銜接，防止重復(fù)閉合或遺漏閉合。建議包埋殘端，減少殘端瘺的發(fā)生。,拉出腹腔的全胃,腹壁外管狀胃,管狀胃上徙與咽部黏膜和舌根吻合,術(shù)后護(hù)理,1.氣管切開病室要求 將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)。室溫1820，濕度50%70%.對于室內(nèi)空氣消毒，采用紫外線消毒法，每日2次，應(yīng)嚴(yán)格控制探視。定期做室內(nèi)空氣培養(yǎng)及痰培養(yǎng)。,術(shù)后護(hù)理,2.氣管切開術(shù)后24h內(nèi)護(hù)理 注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無出血、有無皮下氣腫、氣胸，定期測體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有異常及時報告醫(yī)生處理。,術(shù)后護(hù)理,3.保持呼吸道通暢 A.及時吸痰，吸痰時嚴(yán)格無菌操作，動作要輕柔。 B.每次吸痰前吸純氧3min改善因吸痰造成的缺氧。 C.痰液黏稠不易吸出時，給予生理鹽水35滴滴入氣管，或生理鹽水霧化吸入每日24次，以稀釋痰液，以利痰液排出，預(yù)防呼吸道感染。 D.每次吸痰應(yīng)翻身、叩背，以利痰液排出。,術(shù)后護(hù)理,4.氣管切開后與外界相通 異物、灰塵等容易進(jìn)入氣管套管內(nèi)，氣管套管口覆蓋生理鹽水浸濕的紗布23層，以保持吸入的空氣有一定的濕度，并可防止異物進(jìn)入氣管內(nèi)，氣管套管下的紗布每日更換24次。,術(shù)后護(hù)理,5.防止氣管套管脫出 套管的系帶要打死結(jié)，松緊適宜，以容12指為宜。醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集