產科的全身麻醉,一個臨床實際問題,一個發生胎盤早剝、持續性大出血的產婦急診行剖宮產 產婦處于低血容量休克狀態 產婦3 h前剛進過食,麻醉如何選擇？,如何處理？,麻醉方式的選擇,產科手術的麻醉方式 椎管內麻醉： 硬膜外阻滯、腰麻、腰麻硬膜外聯合阻滯（CESA） 全身麻醉 決定麻醉方式的因素 產科的緊急程度 患者的合并疾病 麻醉醫生對各種麻醉方式熟練掌握程度,ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843,全麻的適應癥,所有產科認為需要爭分奪秒進行手術的情況 瀕死的胎窘，可以局麻開始手術，麻醉醫生應盡快做好全麻準備，盡早實施全麻 椎管內麻醉絕對禁忌： 凝血障礙（包括血小板 50109/L尚未有明顯凝血病體征） 脊柱畸形 敗血癥 昏迷 產婦精神疾病，不配合 反復穿刺失敗,活動性大出血、低血容量休克、產婦血流動力學不穩定 椎管內麻醉相對禁忌： 既往存在的神經系統疾病（如脊髓灰質炎） 腰椎手術史 嚴重心臟疾病 血小板50 75109 /L尚未有明顯凝血病體征等,全麻的優缺點,優點： 從麻醉誘導到胎兒娩出的時間最短 對凝血功能的要求不高 有利于控制氣道 是所有其他麻醉失敗的最終解決方案,缺點： 麻醉藥對新生兒的影響 對麻醉技術的要求高 孕產婦誤吸風險,剖宮產全身麻醉管理要點,預防誤吸 困難通氣/插管的判斷及對策 掌握好給藥時機，避免胎兒在藥物作用高峰期娩出 新生兒復蘇準備,預防反流誤吸,盡早開始禁飲禁食，必要時下胃管 術前給予胃酸抑制藥 快速誘導時避免過度正壓通氣，插管前面罩吸氧35min，必要時清醒插管 術后待完全清醒再拔除氣管插管 正確的產科全麻誘導技術：快速順序誘導,ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843,快速順序誘導 ( Rapid sequence induction, RSI),充分的預氧合 按順序快速注射全麻誘導藥物，等待約1min肌松起效后氣管插管 整個誘導過程不進行正壓通氣 Sellik手法的環狀軟骨壓迫，直至插管成功，氣管導管套囊充氣,Anesthesia & Analgesia, 2010, 110(5): 1318,環狀軟骨壓迫（CP）,Sellick法，即將環狀軟骨置于右手拇指和中指之間，并利用食指向頸椎推壓 從病人失去保護性氣道反射開始直到氣管內導管置入且氣囊充氣得以確認為止,避免： 正壓通氣逼迫氣體進入病人胃中 食道松弛導致反流和誤吸,全麻誘導的藥物選擇,胎盤屏障是脂質屏障，由磷脂構成。 弱酸、弱堿性藥易于通過;脂溶性大的藥易通過 分子質量1000難通過 凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質均易通過胎盤。,全麻誘導的藥物選擇,幾乎所有的麻醉、鎮痛、鎮靜藥的分子量小于500道爾頓，都有相對較高的脂溶性，都有部分藥物不離解和不完全的蛋白結合率，因此都會有少量的藥物迅速通過胎盤。 而對于神經肌肉阻滯藥，包括去極化和非去極化肌松藥，都因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影響不大。,鎮靜藥物,丙泊酚 起效快、代謝快，可透過胎盤屏障，22.5mg/kg，用量2.5mg/kg時可抑制新生兒呼吸。 產品說明書：產婦及哺乳期婦女不宜使用丙泊酚注射液，故因慎用。,鎮靜藥物,依托咪酯 依托咪酯0.2mg/kg用于產婦的麻醉誘導，對新生兒的影響較小。常用于低血壓、心血管功能較差的孕婦。,鎮痛藥物,氯胺酮 可迅速通過胎盤，11.5mg/kg于全麻誘導，產科麻醉中2mg/kg時一般不會對胎兒產生呼吸抑制作用。 妊高癥、先兆子宮破裂，精神病者禁用！,鎮痛藥物,芬太尼 芬太尼：作用出現快，持續時間短，可迅速 通過胎盤，對新生兒的Apgar評分有劑量依賴性的影響，但0.1mg以下無明顯影響，可用于全麻剖宮產的誘導，也有人主張在胎頭娩出后給。,鎮痛藥物,舒芬太尼 舒芬太尼是一種作用很強的阿片類藥物，鎮痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用時間是芬太尼的2倍，通過胎盤屏障更為迅速，研究表明舒芬抑制應激反應的作用比芬太尼強，抑制呼吸的作用輕且時間短，用于產科麻醉誘導研究不多。,鎮痛藥物,瑞芬太尼 瑞芬太尼在血液中能被非特異性酯酶迅速代謝，半衰期1.3min，持續使用無蓄積反應，臨床研究表明，小于0.5g/kg的瑞芬太尼對胎兒的影響不大。瑞芬對產婦有良好的鎮痛作用，可在胎兒體內被血液和組織中非特異性酯酶迅速代謝。,全麻藥物,吸入麻醉藥（七氟烷） 研究表明高濃度的吸入性麻醉藥會明顯的抑制宮縮，增加手術出血量。 低流量的吸入麻醉藥對子宮的收縮影響較輕，對新生兒沒有明顯的影響。,肌肉松弛劑,在臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可以安全的用于產科麻醉，因為各類肌松藥都有高度的水溶性和高離解度，不易通過胎盤，故對胎兒幾乎沒有影響。,產科全麻誘導藥物,常規：丙泊酚+琥珀膽堿 低血容量時：氯胺酮或依托咪酯+琥珀膽堿 如琥珀膽堿禁忌，也可選擇非去極化肌松藥 羅庫溴銨因起效迅速，可優先考慮 Opioids在胎兒娩出前不建議使用，以免造成新生兒呼吸抑制 重度妊高癥、子癇前期或合并心臟病的產婦全麻誘導時應考慮使用 瑞芬太尼代謝迅速，是目前對新生兒影響最小的阿片類藥物 一旦使用了阿片類藥物，應做好新生兒復蘇的準備,小結,不論選擇何種麻醉方法，建議