1,酸堿平衡紊亂,采 血,盡量不用末梢血（空氣氧影響），避免空氣混入，若混入2分鐘內(nèi)排除 2ml注射器比5ml為佳（死腔小, 肝素與血之比約120） 肝素最佳，50100u/ml ，肝素多, ph低, po2 高, pco2 低, pco2 影響最大 15分鐘內(nèi)檢測(cè)。置于4冰箱內(nèi), 2小時(shí)內(nèi)做完，冷藏后ph變堿,酸堿平衡常用指標(biāo),ph po2 paco2 sb、ab、hco3- bb be ag,常用指標(biāo),呼吸指標(biāo)： pco2、ab-sb 代謝指標(biāo)： sb、bb、be、hco3- ph ag（ag30mmol/l時(shí)，肯定酸中毒，2030 可能性很大；1719少數(shù)病例（29）,ph,正常人動(dòng)脈血ph為：7.357.45； 意義: ph7.35酸中毒 ph7.45堿中毒 ph正常不排除酸堿平衡紊亂,0.0340mmhg,= 7.40,24mmol/l,ph=pka + lg,hco3-,h2co3,=6.1 + lg,正常 ag正常型代酸 ag增高型代酸,酸堿失衡的分類(lèi),單純失衡 代酸 （高ag、正常ag高ci） 代堿 （鹽水反應(yīng)、鹽水抵抗） 呼酸 呼堿,二重失衡 呼酸代酸 呼酸代堿 呼堿代酸 呼堿代堿 高ag代酸代堿 高ag代酸 高ci代酸,三重失衡 呼酸 或 呼堿 高ag代酸 代堿,代償速度與強(qiáng)度,血液 立即 小 呼吸與骨骼 24min 有極限 細(xì)胞代償 24h 有極限 腎臟代償 24d 巨大,酸中毒,心血管：a 心肌收縮力減弱 b 室性心律失常（高鉀） c 對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性低 中樞：意識(shí)障礙、昏迷 呼吸：加深加快 頭痛（血管擴(kuò)張）、呼吸抑制（呼酸）,堿中毒,中樞：煩躁、意識(shí)障礙、眩暈 組織缺氧：血紅蛋白對(duì)氧親和力增強(qiáng) 抽搐：游離鈣降低、肢端麻木 低鉀：心律失常、軟癱,代償公式,失衡類(lèi)型 代償預(yù)計(jì)值公式 代償時(shí)間 代償限值 代酸 paco2=40-(24-hco3-)1.22 12-24hr 10mmhg 代鹼 paco2=40+(hco3-24)0.95 12-24hr 55mmhg 急性 hco3- =24+(paco2-40)0.071.25 幾分鐘 30mmol/l 慢性 hco3- =24+(paco2-40)0.43 3-5天 45mmol/l 急性 hco3- =24-(40-paco2).22.5 幾分鐘 18mmol/l 慢性 hco3- =24-(40-paco2)0.52.5 2-5天 12-15mmol/l,呼酸,呼堿,判斷是代償還是合并,a.如實(shí)測(cè)值恰在相關(guān)失衡的代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，則為代償性單純型失衡。 b.呼酸時(shí)hco3-的實(shí)測(cè)值或代鹼時(shí)paco2的實(shí)測(cè)值高于預(yù)計(jì)代償值的高值，則為呼酸合并代鹼。 c.呼鹼時(shí)hco3-的實(shí)測(cè)值或代酸時(shí)paco2的實(shí)測(cè)值低于預(yù)計(jì)代償值的低值，則為呼鹼合并代酸。 d.呼酸時(shí)hco3-與代鹼時(shí)paco2高于代償限值，肯定為兩者合并。(代償有限度的) e.呼堿時(shí)hco3-與代酸時(shí)paco2低于代償限值，肯定為兩者合并。,呼吸性酸堿失衡急慢性的判斷,急性：ph=ph(正常)-(paco2a-paco2b)0.008 (a) 慢性：ph=ph(正常)-(paco2a-paco2b)0.003 (b) * ph(正常)=7.4 paco2 a實(shí)測(cè)值，paco2 b為正常值40mmhg a.代入a式，實(shí)測(cè)ph與預(yù)計(jì)ph相等，為急性呼酸 b.代入b式，實(shí)測(cè)ph與預(yù)計(jì)ph相等，為慢性呼酸 c.分別代入a、b式，實(shí)測(cè)ph在a.b式預(yù)計(jì)值之間，則為 急性向慢性轉(zhuǎn)變。,重要公式 1、agna+-（ci-hco3-） 2、ag=ag -12 3、ag增高型代酸代堿：aghco3- 4、ag增高代酸高ci代酸： hco3-ag ci- （hco3-ci- 合并高ci代酸） 5、潛在hco3-=ag 實(shí)際hco3- （判斷二重和三重）,血?dú)夥治霾襟E（五步法） 1、判斷定標(biāo)是否嚴(yán)格 2、根據(jù)ph判斷酸或堿平衡異常 3、酸堿平衡方向判斷 4、酸堿代償性判斷： 根據(jù)病史判斷原始異常，再代償計(jì)算 5、 ag計(jì)算：ag增高，進(jìn)行hco3-、ci-計(jì)算，判斷二重（代酸代堿）、三重紊亂,1、判斷檢查是否正確 h24co2/hco3- ph與h+對(duì)照表： ph 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 h+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 h+的單位是 nmol/l,2.ph值與酸堿平衡圖,酸中毒 堿中毒 ph paco2 呼吸因素 hco3- 代謝因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmhg,mmol/l,2.原發(fā)酸堿失衡判斷,根據(jù)病史，電介質(zhì)改變等,2.酸堿平衡的方向判斷,a、2、3反向 2、3中與1同方向者為原發(fā)因素，反向者為代償改變或者混合因素(抵消)。 b、2、3同向 兩者同向發(fā)展時(shí)肯定為混合型酸堿失衡（疊加）,3.酸堿平衡的代償計(jì)算 注意：計(jì)算值是代償值（極限），不是絕對(duì)值,酸堿一致型（相加型）,酸堿混合型（相消型）,例1、代堿合并高ag代酸 某尿毒癥患者劇烈嘔吐 ph 7.40, paco2 40mmhg, hco3- 25mmol/l, na+ 140 mmol/l k+ 3.5 mmol/l cl- 95 mol/l ag = 140-(25+95) = 20 mmol/l ag = 20-12 = 8 mmol/l, hco3- = 25-24 mmol/l ag hco3- 故該病例為ag型代酸代堿 若不看ag, ag hco3-很可能判斷為無(wú)酸堿失衡,4.高ag代酸合并高cl代酸 混合性代謝性酸中毒：高ag代謝性酸中毒合并高氯性代謝性酸中毒，見(jiàn)于腹瀉合并糖尿病酮癥或乳酸酸中毒、ii型腎小管酸中毒合并糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重腎功能衰竭。 ph明顯降低，hco3-與co2cp明顯減少，be負(fù)值增大。血k+升高或正常，cl-明顯升高， cl-升高數(shù)（cl-）=hco3-減少數(shù)（hco3-），ag升高數(shù)（ag）=hco3-， 兩者變化總結(jié)果為hco3-=cl- +ag， ag升高并伴有hco3-cl-時(shí)，即應(yīng)考慮可能為此型酸堿失衡。尿液ph明顯降低,5.潛在hco3-（未被固定酸中和前實(shí)際hco3-值） 潛在hco3- =ag+實(shí)測(cè)hco3- 潛在hco3- 預(yù)計(jì)hco3- 代堿存在. （預(yù)計(jì)值根據(jù)代償公式計(jì)算）,三重型酸堿紊亂三步法, 根據(jù)原發(fā)病因診斷呼酸或呼堿 根據(jù)ag定ag代酸 根據(jù)潛在hco3-預(yù)計(jì)hco3-定代堿 潛在hco3-=實(shí)測(cè)值+ag （未被固定酸中和前實(shí)際hco3-值） 預(yù)計(jì)hco3-：按呼酸或呼堿代償公式計(jì)算,肺心病+人工通氣： na+140mmol/l，k+4.0mmol/l，cl-98mmol/l paco228mmhg ，hco3-20mmol/l ，ph 7.47 人工通氣，paco228mmhg 呼堿 ag=22 ag代酸 潛在hco3- 預(yù)計(jì)hco3- 代堿 ag+實(shí)測(cè)hco3- 預(yù)計(jì)hco3- 24-0.5paco22.5 10+20=30 =15.520.5 呼堿高ag代酸代堿,治療 代酸：7.20,hco3-15 碳酸氫鈉、乳酸鈉、tham（無(wú)鈉）、生理鹽水 代堿 鹽水反應(yīng)性：生理鹽水、hcl、氯化銨 鹽水抵抗性：乙酰唑胺、羅內(nèi)脂 呼酸：通氣,重度謹(jǐn)慎糾酸 呼堿：增加通氣死腔，co2再吸入，35co2氧氣，鎮(zhèn)靜劑,藥物 糾酸： 5%碳酸氫鈉（ml）=正常be一測(cè)定bekg0.5 11.2%乳酸鈉（ml）=正常be一測(cè)定bekg0.3 7.28%tham(ml)= =正常be一測(cè)定bekg0.5 （0.50.31.7ml） 5碳酸氫鈉（1.7ml）：1.4%sb 6ml 提供一個(gè)meq 11.7%乳酸鈉（1）：1.87% 6ml 提供一個(gè)meq 7.28%三甲基氨基甲烷（tham）：23ml/kg，5gs稀釋3.64% （等滲） ，緩慢滴注,藥物 糾堿： （1）單純低氯性堿中毒 輕度代堿輸入生理鹽水 重度代堿（ph7.65， hco345mmol/l）： 0.1mol/l（等滲）hcl。12 mol/l鹽酸20 ml，加蒸餾水至1200 ml，稀釋至0.2 mol/l，過(guò)濾后加等量10%gs。 補(bǔ)氯量（mmol）=（103血氯）kg0.2 補(bǔ)充 2% 氯化銨（nh4cl)，2% nh4cl 補(bǔ)充量（l）=（103血氯）kg0.2375（注：2% nh4cl 含氯 375 mmol/l）,藥物 糾堿： （2）低氯性堿中毒合并心力衰竭，水負(fù)荷耐受性差不宜補(bǔ)生理鹽水、氯化鉀及酸性液者，口服醋氮酰胺（乙酰唑）0.51g, tid , 35 天能逐漸恢復(fù)。,藥物 混合型酸堿失衡 （1）判斷主要失衡和起始失衡 （2）原發(fā)病治療 （3）采用各個(gè)平衡糾正法,一些極限 ph：人類(lèi)耐受 6.8-7.8 7.0死亡率,一些極限 po2 po2(總壓力) so2（hbo2/hb） 10 3518 17 20（極限） 5318 35 30 7522 53 40（重度呼衰） 75（靜脈水平） 50（中度呼衰） 758 83 60（氧離曲線轉(zhuǎn)折點(diǎn)，呼衰） 836 89 70 894 93 80（下限） 932 95 90 952 97 100 971 9