icu常見呼吸問題及胸部物理治療,中心icu 郭學珍,胸部物理治療是防止肺部并發癥、改善急慢性肺疾病患者肺功能的物理治療技術，是危重患者呼吸治療的主要內容之一。胸部物理治療的有關技術在歐洲應用較為普遍，在我國也受到廣泛重視。,主要目的 防止氣道分泌物潴留，促進分泌物清除 改善肺的通氣/血流分布，提高患者呼吸效能 通過功能鍛煉，改善心肺功能出備,適應癥 痰液過多、痰液潴留 肺不張、單側肺疾病致v/q比例失調 慢性支氣管擴張、慢性支氣管炎 長期臥床、危重患者 某些大手術后 神經、肌肉病變患者,傳統胸部物理治療方法 體位引流 胸部叩拍、振動 呼吸鍛煉、刺激咳嗽 離床活動,體位引流 是胸部物理治療的重要手段之一，其主要目的如下： 促進氣道分泌物清除。危重病患者氣道粘膜纖毛的運動降低，清除分泌物能力下降，是導致氣道分泌物潴留的主要原因之一。體位引流是利用重力作用，促進分泌物流動，有利于分泌物排出,體位引流可改善肺通氣/血流分布。由于受重力作用，肺下垂部位的血流分布增多，同時下垂部位分泌物引流困難，易發生感染或不張，使局部通氣減少，結果導致下垂部位通/血流嚴重失調，是引起低氧血癥的常見原因。體位引流可促進下垂部位分泌物清除，同時體位的改變，使下垂部位轉變為非下垂部位，最終可導致通氣/血流改善，有利于改善低氧血癥,體位引流應根據肺部病變部位，決定應采取的體位。下肺病變時，為引流下葉支氣管，應采取仰臥、頭低腳高位。上葉病變時，應采用半坐位引流。右中葉或左舌葉病變，引流時需采用側臥位 體位：保證患者的安全和耐受,適用疾病：支氣管炎、copd、急性肺不張、肺膿腫、肺炎、囊性纖維化等疾病。痰量25ml/d,療效好 時間：餐前、餐后1-2小時，防止嘔吐、誤吸；5-10min/次，2-3次/d 全身濕化：多飲水 局部濕化：加溫霧化 用藥：支氣管擴張劑,應注意以下問題 體位引流本身是一種應激因素，循環極不穩定的患者應避免 頭低腳高位行體位引流時，頭部靜脈回流阻力增加，使顱內壓增高，因此，顱腦術后患者及有顱內高壓的患者，應避免,肺膿腫、咯血患者，行體位引流應特別注意：病肺位于低位，以免污染健側肺 體位引流增加縫合切口的張力，作植皮和脊柱手術的患者應特別注意,胸部叩拍、振動 都是促進氣道清潔的重要手段，常常與體位引流等其他手段一起應用,胸部叩拍 是將手指并攏，手指彎曲呈杯狀，利用腕部的力量，以快速頻率叩拍胸部。叩拍時產生的壓縮空氣釋放機械能，通過胸壁傳導至肺部。理論上，傳導至肺部的能量能夠促進粘附于氣管壁的痰液有所松動，并有利于分泌物向外移動 方向：自下而上、由外向內,注意：對于惡性腫瘤骨轉移、全身出血傾向、膿胸未引流的患者以及易發生骨折的高齡患者，胸部叩拍為相對禁忌。既是進行胸部叩拍，也需特別慎重,耗時、耗力，國外：叩杯 療效與操作者手法、患者的配合度相關 嚴格執行告知制度，取得患者的配合和理解,振動/振顫 利用垂直作用于胸壁的力量，主要促進痰液活動和清除。將手掌放在患者的胸部，操作者肩部和手掌快速、小幅度的顫動，并沿肋骨方向輕輕的壓迫患者胸部，振動頻率可高達200次/分以上。,胸部振顫應在患者呼氣時進行，促進痰液活動和清除，同時呼氣時按壓胸部促使肺內氣體呼出，故操作時要求患者深呼吸,振動排痰機 是根據物理定向叩擊原理設計的，具有低頻振動、深穿透性、叩振結合等特點，對排除和移動肺內、細小支氣管等小氣道分泌物和代謝廢物有明顯作用,振動：20-35cps/min ，可使支氣管擴張，淋巴管擴張，使氣道通過性增強 叩擊：所具有的垂直力可松弛、擊碎、脫落粘性分泌物；水平力可推動分泌物定向移動 時間：10-20min/次，tid 或qid,呼吸鍛煉、刺激咳嗽 膈式呼吸 吸氣訓練器：閾值1000ml，要求患者深吸氣，達到“笑臉”后憋氣，再慢慢呼氣 深呼吸：10次/h,10h/d 縮唇呼吸,離床活動 早期活動 床上運動 運動時監測心血管活動狀態,近年來發展的新技術 間歇吸氣正壓通氣 人工咳痰機 氣道內拍擊(flutter) 呼氣正壓技術 高頻胸壁振動(hfcwo),實施胸部物理治療步驟 評估：起病、基礎