老中醫藥專家傳承工作室醫案記錄（反復胸悶、胸痛）患者姓名：錢某某性別：男出生日期：1938-2-11就診日期：202*-11-22主訴：反復胸悶、胸痛20余年，浮腫1月，加重3天現病史：患者近20年來，反復出現胸悶、胸痛，多次住延安醫院及我院內科診斷為“冠心病、陳舊性下壁心梗、心臟擴大，心功不全”。長期服用“阿斯匹林”“萬爽片”“硝酸酯類”藥物，間斷使用“利尿劑”，但上癥時輕時重。1月前再次因“胸悶、浮腫、咯痰”住我院肺脾科，經治好轉后出院。近3天來患者再次出現胸悶、心悸，夜間陣發呼吸困難，腹脹，偶有胸痛，浮腫加重。無發熱、咳嗽咯痰、咯血及喘息。無嘔吐、腹痛。今日來診，現癥見：表情倦怠，行走緩慢，語音低弱，胸悶、心悸陣作，氣短乏力，夜間陣發性呼吸困難，難以平臥，腹脹，面浮、肢腫，尿少，每日尿量僅250ml，便秘，每3—4天解大便一次。舌體居中，舌淡夾青，苔薄白，脈沉細弱。既往有冠心病，陳舊性下壁心肌梗塞，慢支炎、反復肺部感染病史多年（具體情況不詳）。2012年3月7日我院頭顱CT提示左枕葉陳舊性腦軟化灶，皮質下動脈硬化性腦病。收住入院，配合西藥治療。既往史：“冠心病”、“高血壓”、“陳舊性下壁心肌梗塞”、“慢支炎”，否認“糖尿病”病史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：T36.5℃P:88次/分R22次/分BP100/62mmHg一般可，神清，雙肺呼吸音粗，雙肺底可未聞及濕性啰音。心率88次/分，律齊，二尖瓣區可聞及舒張期2級吹風樣雜音，三尖瓣區可聞及舒張期2級吹風樣雜音，其余各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，柔軟，全腹部無壓痛及反跳痛，腸鳴音4次/分，雙下肢踝以下對稱性凹陷性水腫。生理反射存在病理反射未引出。輔助檢查：暫缺。中醫診斷：水腫證候診斷：心腎陽虛，心脈瘀阻西醫診斷：1、冠心病，陳舊性下壁心梗，心臟全心擴大，心功III級2、高血壓3級，極高危組3、慢支炎，肺氣腫4、腦血管病晚期效應，腦萎縮治法：溫陽化氣，活血利水處方：真武湯合苓桂術甘湯加味附子（顆粒劑）100克、茯苓40克、桂枝30克、白芍15克、炒白術15克、口芪20克、細辛6克、生姜10克、五加皮10克、赤芍10克、澤蘭20克、益母草30克、炙甘草10克，5劑，水煎服，日一劑。辨證施護：調情志，注意休息，適當運動，清淡飲食，生活規律。西醫診治計劃：1、一般治療：臥床休息，保持情緒穩定，低脂低鹽飲食，吸氧。監測生命體征。觀察尿量，控制入量，量出而入。2、藥物治療：（1）利尿減輕心臟負荷，臨時靜推“速尿”20mg:，長期口服“螺內酯”20mg，日一次。（2）解善心肌供血，營養心肌細胞，心肌能量支持，穩定心電：靜滴心肌極化液，予10%葡萄糖注射液250ml加胰島素6u，10%KCL10ml；口服“鹽酸曲美他嗪片”20mg日三次，單硝酸異酸梨酯緩釋片40mg，日一次。3、完善各項檢查，定時復查血鉀。二診：202*-11-29經中西醫結合治療，患者胸悶、心悸、氣短乏力緩解，夜間陣發性呼吸困難減輕，可間斷平臥入睡，腹脹，面浮、肢腫減輕，每日尿量增加至1500ml，仍便秘，每3—4天解大便一次。舌體居中，舌淡夾青，苔薄白，脈沉細弱。治療同前，原方加麻子仁20克以潤腸通便。5劑，水煎服。三診：202*-12-6患者已無明顯胸悶、心悸、氣短乏力感，無夜間陣發性呼吸困難，可平臥，腹脹、面浮、肢腫消褪，每日尿量1500ml左右，大便2日一行，舌淡夾青，苔薄白，脈沉細弱。患者病情明顯好轉，今日出院，帶中藥5劑繼服。原方去細辛、五加皮，加大黃芪劑量為30克。四診：202*-12-13患者無明顯胸悶、心悸、氣短乏力感，亦無夜間陣發性呼吸困難，可平臥，腹脹、面浮、肢腫消褪，每日尿量1500ml左右，大便2日一行，舌淡夾青，苔薄白，脈沉細弱。方證同前，繼服5劑，后電話隨訪，諸證未發。心得體會：患者因“反復胸悶，胸痛20年，浮腫1月，加重3天”就診，中醫四診合參，診斷屬“水腫”范疇。患者年近八旬，早已過八八天癸竭，精少，腎藏衰之際，腎氣不足，精血已虧，氣血不足，心腎陽虛，腎主水，化氣無力則水濕內停，發為“水腫”。心主血脈，氣虛運血無力，血行不暢，瘀阻心脈，故見胸悶、胸痛；心血不足，血不養心，故氣短、乏力、眠差多夢、心悸陣作；心腎陽虛，陽不化水，水濕內停，故面浮、肢腫、尿少；舌淡夾青，苔薄白，脈沉細弱均為虛為瘀之征。故證屬心腎陽虛，心脈淤阻。本病當與鼓脹相鑒別，后者以腹水呈蛙狀為主癥。本病病位在心，與肺脾腎關系密切，病情較重，預后不良，甚至出現厥脫等危候。針對此病證，治與溫補腎陽，活血化瘀通絡，方用真武湯與苓桂術甘湯加味。“真武湯”為《傷寒論》方，又名玄武湯，原方包括茯苓、芍藥、生姜各三兩，白術二兩，炮附子一枚。能溫陽利水。治少陰病有水氣，小便不利等。方中附子溫腎壯陽，化氣利水；茯苓、白術健脾滲濕利水；生姜溫散水氣；芍藥和里益陰。諸藥合用，共成暖腎健脾、溫陽化氣利水之劑。加桂枝溫通心陽，細辛溫肺化飲，使水氣從表而解，口芪補中益氣利水，五加皮祛濕消腫，赤芍活血