居家失能老年人長期護理需求調查問卷

尊敬的居家失能老年人和照顧者：

我們在進行居家失能老年人長期護理需求調查，請您如實回答或

填寫相關答案，此項調查將為政府提供長期護理的政策支持和決策咨

詢，謝謝您的配合！

一、一般資料

1.性別？

A.男

B.女

2.您的年齡？

A.60-65歲

B.66-70歲

C.71-75歲

D.76-80歲

E.80歲以上

3.您的文化程度？

A.文盲

B.小學

C.初中

D.中專

E.高中

F.大學及以上

G.其他類型教育

4.您的婚姻情況？

A.老伴健在

B.老伴過世或者離婚

C.未婚

5.您的醫療費用支付方式?

A.公費醫療

B.城鎮職工醫保

C.城鎮居民醫保

D.農村新型合作醫

E.商業保險

F.自費

6.您的每月收入？

A.1000元以下

B.1000-3000元

C.3000-5000元

D.5000-10000元

E.10000元以上

7.您的子女情況？

A.有1個子女

B.有2個以上子女

C.無子女

8.您目前的居住情況？

A.與老伴單獨居住

B.與老伴、子女一起居住

C.與子女居住

D.獨居

E.其他

9.目前照顧您的人？

A.老伴

B.子女或女婿、媳婦

C.其他親人

D.保姆

E.社區助老員

F.第三方服務機構工作人員

G.志愿者

二、養老方式

10.如果讓您選擇，您最愿意在哪里養老?

A.自己家

B.養老院

C.日間照料中心

D.社區衛生服務機構

E.老年醫院

F.康復醫院

G.護理院

11.您選擇在家養老的最大原因？

A.自己愿意

B.家庭成員的意愿

C.經濟不寬裕

D.對機構養老不信任

E.其他

12.您現在選擇在家養老，最愿意哪類機構為您提供護理服務?

A.社區日間照料中心

B.養老院

C.護理院

D.醫院

E.社區衛生服務機構

F.第三方服務機構

13.您最愿意哪類人員為您提供護理服務？

A.家人

B.保姆

C.衛技人員

D.志愿者

E.第三方服務機構工作人員

F.社區日間照料中心工作人員

14.您每月能承受的護理費用為？

A.0T000元

B.1000-2000元

C.2000-3000元

D.3000-5000元

E.5000元以上

15.您是否接受有償養老護理服務（選擇A的直接跳至第17題）？

A.是

B.否

16.您不能接受有償養老服務的最大原因？

A.經濟不寬裕

B.不認可保姆或者其他機構的服務質量

C.認為費用應該由政府承擔

D.覺得家人的護理服務最好

17.您對目前生活狀態感到滿意（選擇A\B\C的直接跳至第19題）？

A.非常滿意

B.滿意

C.一般

D.不滿意

工.很不滿意

18.您認為生活不滿意或很不滿意的最大原因？

A.經濟不寬裕

B.家庭成員的關愛不夠

C.照顧者的護理不到位

D.疾病帶來的痛苦

E.與外界交流過少

19.社區目前提供的免費送餐、打掃衛生等養老服務，您覺得滿意嗎？

A.非常滿意

B.滿意

C.一般

D.不滿意

E.很不滿意

20.您目前在家養老遇到的最大困難？

A.經濟壓力大

B.發生急病或者病情加重

C.照顧者很累

D.地區醫療服務水平不能滿足個人需求

E.政府對養老支持力度不夠

F.其他

三、生活護理

21.您吃假的時候，需要幫助您吃版嗎？

A.很有需要

B.需要

C.偶爾需要

D.不需要

E.完全不需要

22.您起床的時候，需要幫助您起床、穿衣服嗎？

A.很有需要

B.需要

C.偶爾需要

D.不需要

E.完全不需要

23.您清潔身體時候，需要幫助您洗臉、洗腳、洗澡嗎？

A.很有需要

B.需要

C.偶爾需要

D.不需要

E.完全不需要

24.您解大便時候，需要幫助您便秘塞藥、灌腸嗎？

A.很有需要

B.需要

C.偶爾需要

D.不需要

E.完全不需要

25.您外出散步、辦事時候，需要幫助您出行嗎？

A.很有需要

B.需要

C.偶爾需要

D.不需要

E.完全不需要

四、醫療護理

26.您在家里時，需要幫助您測量血壓血糖、告訴您如何服藥、如何

飲食等慢性病護理嗎？

A.很有需要

B.需要

C.偶爾需要

D.不需要

E.完全不需要

27.您在家里時，需要幫助您翻身、拍背等長期臥床護理嗎？

A.很有需要

B.需要

C.偶爾需要

D.不需要

E.完全不需要

28.您在家里時需要幫助您活動關節、訓練肌力等康復護理嗎？

A.很有需要

B.需要

C.偶爾需要

D.不需要

E.完全不需要

29.您在家里時需要給您肌肉注射、傷口護理等專業醫療護理嗎？

A.很有需要

B.需要

C.偶爾需要

D.不需要

E.完全不需要

30.您在家里時需要教您一些疾病預防知識嗎？

A.很有需要

B.需要

C.偶爾需要

D.不需要

E.完全不需要

31.您在家里時需要給您針灸、按摩、艾灸等需要中醫藥護理嗎？

A.很有需要

B.需要

C.偶爾需要

D.不需要

E.完全不需要

五、心理護理

32.在您心情不好時，需要有人陪您聊天、情緒疏導嗎？

A.很有需要

B.需要

C.偶爾需要

D.不需要

E.完全不需要

33.在您覺得得不到別人的認可、肯定時，您需要一些幫助您得到認

可、肯定的訓練嗎？

A.很有需要

B.需要

C.偶爾需要

D.不需要

E.完全不需要

34.在一個人快要過世的幾個月里，由專業人員提供緩解疾病的痛苦、

心理的安慰等服務，您覺得有必要嗎？

A.很有必要

B.必要

C.一般

D.沒必要

E.完全沒必要

六、照顧者護理技能培訓

35.對于照顧您的人，您覺得他有必要進行護理技能培訓嗎？

A.很有必要

B.必要

C.一般

D.沒必