大面積燒傷的搶救與治療大面積燒傷的搶救與治療

大面積燒傷的定義大面積燒傷是指燒傷總面積在50%以上、或Ⅲ°創面面積超過20%者。大面積燒傷的搶救與治療一、初期處理

大面積燒傷的搶救與治療大面積燒傷初期處理的原則初期處理是指病人送到救治醫療單位所進行的急診處理。急診處理的中心目的是挽救生命。因此對威脅生命的問題，予以首解決，然后根據輕重緩急緊張而有秩序進行搶救。大面積燒傷的搶救與治療

保持呼吸道暢通

有下列情況之一者應做氣管切開：呼吸道燒傷、因喉水腫呼吸道梗阻，而呼吸困難者。頸部環行焦痂，壓迫氣管，呼吸困難者。合并CO中毒，顱腦外傷昏迷者。合并雙側嚴重胸外傷，呼吸困難者。大面積Ⅲ°燒傷，即使無呼吸道燒傷，休克期也可能出現呼吸功能不全、如：動脈血氧分壓在給氧后，仍低于8.0kPa（60mmHg），也應做氣管切開（或插管）、用呼吸機治療。大面積燒傷的搶救與治療處理威脅生命的合并外傷及中毒顱腦外傷、硬膜外血腫。張力性氣胸，胸腔進行性出血。頸椎骨折脫位。腹部損傷，內臟破裂、穿孔?；瘜W燒傷呼吸中毒。開放性外傷大出血。大面積燒傷的搶救與治療立即建立可靠的輸液途徑病人已發生休克、燥動不安、靜脈充盈不佳。小兒靜脈穿刺困難大面積燒傷需要快速輸液者，應做靜脈切開，快速輸液。大面積燒傷的搶救與治療鎮靜止痛杜冷丁每公斤體重1—2mg（1周歲以內小兒，合并顱腦外傷者禁用），并加異丙嗪每公斤體重0.5—1.0mg。要區別因血容量不足或缺氧引起的燥動不安，必須致力于補充血容量和保持呼吸道通暢，使動脈血壓分壓提到8.0kPa（60mmHg）以上。大面積燒傷的搶救與治療冬眠合劑止痛效果好，持續作用時間長，并能擴張內臟血管，減少內臟并發癥。血容量不足的情況下，應用冬眠合劑是危險的，必須在血容量補足以后才能使用。并密切觀察病人用藥后各項生理指標變化。大面積燒傷的搶救與治療放留置尿管觀察每小時尿量及尿的顏色（血紅蛋白尿的變化趨向）。大面積燒傷的搶救與治療初步估計燒傷面積與深度制定輸液計劃短時間初步估計出燒傷面積然后應用輸液公式計算出第一個24小時，及第一個8小時的輸液量。（在計算輸液量時Ⅰ0燒傷不計算在內）大面積燒傷的搶救與治療清創清創以前要用無菌床單保護創面。大面積燒傷清創一定在完成上述各項搶救工作以后，病人血容量得到充分補充，各項生理指標恢復正常的情況下進行。清創時操作要輕柔，時間不要長，盡量減少刺激，以避免因過強刺激面加重休克。大面積燒傷的搶救與治療環行、縮窄性焦痂焦痂切開減壓胸部環行焦痂可限制呼吸運動，肢體環行焦痂可影響肢端血運最后導致肢端壞死，因此應做減張切開。大面積燒傷的搶救與治療預防注射TAT:預防破傷風。注射大劑量青霉素：預防容血性鏈球菌和厭氧菌感染。大面積燒傷的搶救與治療二、抗休克治療大面積燒傷的搶救與治療燒傷休克的基本病理生理含有電解質和蛋白質的血漿滲出，使血液濃縮，有效循環量減少，組織血流灌注不足引起周身組織器官的細胞缺氧。這是燒傷休克的基本病理生理改變。目前各派學者對水和電解質的丟失和需要補充意見是一致的。大面積燒傷的搶救與治療蛋白質丟失的補充七十年代主張輸入晶體溶液為主者有所增加，既所謂鹽水療法。但也有人主張晶體與膠體同時輸入的傳統補液方法。主張輸入晶體的又分為二派：一派主張用等滲晶體溶液，如應用平衡鹽溶液。另一派主張用高滲晶體溶液。上述各種輸液方法各有利弊，各家有都有自己的成功經驗。目前，我國多數醫院仍采取晶體與膠體溶液同時輸入的傳統輸液療法。實踐證明是有效的。大面積燒傷的搶救與治療輸液的具體方法燒傷后第一個24小時，成人每公斤體重每1%灼傷面積補給膠體和晶體溶液1.5ml，兒童1.8ml、嬰兒2ml。其中膠體和晶體溶液之半量在傷后6—8小時內輸入。剩余之一半在后16小時輸入。另外補充水分2000—3000ml，以平均速度輸入。第二個24小時，膠體，晶體溶液量為第一個24小時實際輸入量之半。水分與第一個24小時相同。有血色蛋白尿的病人應輸入堿性藥和利尿劑。大面積燒傷的搶救與治療根據公式計算之輸液量只是預計量。真正輸入多少要根據生理指標來調解其輸液速度，最后總結出的輸入量才是實際輸入量。因為滲出多少除與燒傷面積，體重有關外，還與深度，部位，燒傷原因等多種因素有關，而導致對循環血量之影響，還與個體差異，各個臟器功能，自身調解機能有關。大面積燒傷的搶救與治療調解輸液速度所依據主要指標尿量成人尿量維持在30ml/h左右、兒童20ml/h左右，嬰兒10ml/h左右，呼吸道燒傷或并發顱腦外傷的病人為預防肺水腫及腦水腫，要適當控制入流量。尿量可維持20ml/h左右。而有血色蛋白尿的病人，尿量應維持50ml/h左右。心率心率成人維持在120次/分以下，兒童140次/分以下末梢循環觀察肢端溫度、顏色，及毛細血管充盈情況精神狀態大面積燒傷的搶救與治療其它監測指標中心靜脈壓血氣分析血清鈉肺動脈楔狀壓。大面積燒傷的搶救與治療休克期輸液總的原則在能夠維持有效循環量的前提下，總入液量越少越好。這樣既可以避免因輸液過多造成肺水腫，創面滲出過多，遲遲不干易發生感染，組織水腫嚴重，回收期延長，回收期毒血癥較重等害處，又能防止因輸液過少，休克期不平穩，導致早期暴發型敗血癥發生，或因腎血流量不足出現急性腎功衰竭。大面積燒傷的搶救與治療三、創面處理

大面積燒傷的搶救與治療大面積燒傷的治療，創面處理往往是最終能否成功的關鍵。無菌隔離、翻身床、熱吹風及創面外用藥（SSC）等方法最關鍵的是Ⅲ°創面的分期切痂，大張異體皮及微粒自體皮移植。大面積燒傷的搶救與治療手術成功要注意手術適應癥及手術時機的選擇要正確。切痂部位與每次切痂面積要適宜。要注意術前全身情況的調正，使病人全身處于一個平穩的狀態。備血充分，保護性應用廣譜抗生素。異體皮的質量一定要可靠，保證異體皮成活。術中麻醉平穩，止血徹底，輸血及時，爭取在1.5小時內做完手術。術后嚴密監護，并調整因手術創傷所造成的生理紊亂。術后換藥時，如異體皮過早排斥，有肉芽創面暴露，及時用新異體皮敷蓋或補充移植自體郵票式皮片。大面積燒傷的搶救與治療大面積燒傷未行切痂的創面Ⅱ°燒傷，盡量爭取暴露使其痂下愈合。Ⅲ°創面、盡量使其暴露干燥，待切痂手術異體皮已成活后再分期脫痂行郵票式植皮，以避免在短期內大量肉芽創面集中出現，而造成對病人的威脅。大面積燒傷的搶救與治療燒傷侵襲性感染的防治

大面積燒傷的搶救與治療侵襲性感染類型敗血癥細菌侵入血流在血內繁殖，引起全身中毒，血培養陽性。原發病灶除感染之創面，還可能是經呼吸道粘膜、泌尿系粘膜，消化道粘膜（腸源性感染）或靜脈切開之管道。創面膿毒癥具有全身性感染的癥狀而細菌并未入血，血培養陰性，創面感染的細菌侵入鄰近之末燒傷的正常組織中，痂下細菌定量>105/克。原發病灶為感染之創面。大面積燒傷的搶救與治療燒傷侵襲性感染常見的細菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌腸道桿菌霉菌感染大面積燒傷的搶救與治療侵襲性感染好發期早期侵襲性感染指早期暴發型敗血癥和回收期敗血癥。早期指在傷后10天之內，約占侵襲性感染總數的60%以上。值得注意的是早期暴發型敗血癥多半發生在休克渡過不平穩的病人，所以大面積燒傷應盡力當地抗休克治療。避免長途轉送以致休克期不平穩而導致早期暴發型敗血癥的發生。大面積燒傷的搶救與治療中期是指傷后3—4周，大量焦痂分離，壞死組織溶解，創面感染加重而引起侵襲性感染。采取早期分批切痂植皮是預防此期敗血癥最有效的方法，未行切痂的創面，在行自然脫痂時，每次脫痂創面控制在10%以內，待這部分創面植皮成活后，再使另外一部分Ⅲ°創面脫痂，以避免焦痂大面積集中溶解發生侵襲性感染。大面積燒傷的搶救與治療晚期侵襲性感染是指病人創面長期不愈，支持療法不夠得力，長期消耗，超高代謝，負氮平衡，以致肌體免疫功能低下，而發生侵襲性感染。大面積燒傷病人在傷后45天之內未修復的創面，不宜超過10%，創面修復越早就越安全。大面積燒傷的搶救與治療臨床表現體溫突然升高或下降。呼吸呼吸變化在診斷侵襲性感染上非常有意義。最初出現過度換氣，呼吸淺快，進而出現呼氣延長，晚期出現點頭，張口，抬肩呼吸，最后呼吸衰竭。心率增快。特別是體溫下降而心率增快時，表明病情更重危。寒戰明顯的寒戰往往是細菌入血的象征。此時要與輸液反應相鑒別。精神狀態大多數病人開始表現興奮多語、煩躁、譫語、摸空、以后轉向抑制、表情淡漠、意識恍惚、定向力障礙，昏睡，甚至昏迷。大面積燒傷的搶救與治療創面水腫，液化潮濕，出血，甚至有壞死斑（可出現在創面上，也可出現在正常皮膚上）。消化系統癥狀食欲減退，或一過性貪食，腹脹，腹瀉。肌振顫肌肉振顫及肢體抖動。舌象舌質紅絳，無津液，有干裂或芒刺，不能伸舌。實驗室檢查WBC：突然升高后下降，核左移，有中毒顆粒。特別是WBC總數低于5.0x109/L時對診斷陰性桿菌侵襲性感染有較重要意義。少數病例可出現高鈉、低鉀。綠珠蛋白尿是綠膿桿菌敗血癥的特有表現。痂下細菌定量是確定創面膿毒癥的依據之一。大面積燒傷的搶救與治療防治措施大面積燒傷的搶救與治療積極加強支持療法提高機體抗力大面積燒傷所需熱卡可按下列公式計算成人：25xKg體重+40x燒傷面積%=Kcal/24h兒童：65xKg體重+25x燒傷面積%=Kcal/24h熱量中蛋白質占15%，脂肪占35%，碳水化合物占50%。此外還要補充維生素和微量元素。營養補充盡量以口服為主，靜脈為輔。要多次輸血、白蛋白、氨基酸、糾正貧血及低蛋白癥。還要注意調解水電解質，酸堿平衡。特別要注意預防低鉀。多價綠膿桿菌菌苗，高效價綠膿桿菌免疫球蛋白或高效價綠膿桿菌免疫血漿的應用有良好效果。大面積燒傷的搶救與治療正確處理創面和創面外用藥的應用如果能準確的找到引起侵襲性感染的創面所在，將含有驚人數量的細菌創面全部切除，使細菌減少到機體能夠耐受的水平，則可出現明顯的手術效果，手術最好在局部麻醉下進行，手術時間要短。要保證移植之異體皮片完全成活。大面積燒傷的搶救與治療局部抗菌藥物在防治創面膿毒癥方面也有一定價值。局部抗菌藥物應具有一定的穿透焦痂能力。它的抗菌譜應包括燒傷創面常見的感染菌種，不宜產生耐藥菌株，無局部和全身副作。目前常用的外用藥為10%磺胺米隆冷霜，1%磺胺密啶銀冷霜，和0.1%慶大霉素冷霜。大面積燒傷的搶救與治療合理的使用抗生素正確掌握適應癥①一般大面積燒傷、傷后頭三天用青霉素、預防乙型溶血性鏈球菌感染。②休克期不平穩者，在休克期（傷后第二天），改用廣譜抗生素。③焦痂大量溶解，手術切痂前后保護性應用廣譜抗生素。④出現侵襲性感染的臨床表現，應用廣譜抗生素。大面積燒傷的搶救與治療抗生素選擇根據創面培養、痂下細菌鑒定、血培養、病區優勢菌種、臨床表現某些特點、抗生素敏感實驗等方面來推斷，引起侵襲性