1糖尿病綜合(He)管理ABC第一頁，共六十四頁。2Ａ１c

AspirinA第二頁，共六十四頁。3IDF2009：糖尿(Niao)病人數增長之快超乎想象（年(Nian)）全球糖尿病患者數量億第三頁，共六十四頁。4全國糖(Tang)尿病及代謝綜合癥

流行病學調查（2008）

海南黑龍江吉林遼寧河北山東福建江西安徽湖北湖南廣東廣西上海河南山西內蒙古陜西寧夏甘肅青海四川貴州云南西藏新疆江蘇浙江北京臺灣調研(Yan)涵蓋省份11.719.713.3412.8310.6510.290246810121416原始標化患病率(%)全體n=44732男性n=17607女性n=27125第四頁，共六十四頁。5發生致死性或非(Fei)致死性心肌梗死因心血管事件死(Si)亡發生的事件/100人年無心肌梗死的非2型糖尿病患者（n=1304）無心肌梗死的2型糖尿病患者（n=890）EAST-WEST研究糖尿病患者心血管疾病死亡率顯著增加NEnglJMed.1998;339:229-34.P<0.001P<0.001本研究共2432人，其中2型糖尿病患者1059人，非2型糖尿病患者1373人，隨訪7年。第五頁，共六十四頁。6UKPDS：HbA1c每(Mei)降低1％，并發癥相對風險的降低（％）UKPDS35.BMJ2000;321:405-12第六頁，共六十四頁。7控制(Zhi)血糖沒有疑(Yi)惑第七頁，共六十四頁。8巧用OHA降糖機制差(Cha)異，合理互補StonehouseAH,etal.ExpertOpinPharmacother.2006Oct;7(15):2095-105.藥物類型增加早相INS分泌增加晚時相、基礎INS分泌減少肝糖輸出增加胰島素敏感性增加葡萄糖攝取延緩葡萄糖吸收磺脲類√√√格列奈類√√√雙胍類√√√TZD√√√葡萄糖苷酶抑制劑√第八頁，共六十四頁。9改善胰島素分泌缺陷(早相胰島素分泌)抑制空腹、餐后肝(Gan)糖輸出減輕胰島素抵抗2型糖(Tang)尿病口服藥聯合治療選擇原則二：

兼顧FPG/PPG第九頁，共六十四頁。血(Xue)糖血(Xue)糖HbA1c6.5%HbA1c6.5%時間DelPratoS.1999患者A患者B兼顧FBG/PBG為更理想的血糖控制：

HbA1c達標的基礎上→減小血糖波動幅度第十頁，共六十四頁。11聯合藥物單用前者基礎上增加(Jia)的療效

HbA1c(%)FBG(mmol/L)二甲雙胍+瑞格列奈1.0-1.52.2-4.4磺脲類+二甲雙胍1.0-2.02.0-4.4瑞格列奈+噻唑烷二酮類1.4-1.8磺脲類+噻唑烷二酮類0.5-1.51.7-2.8那格列奈+二甲雙胍0.6-0.7磺脲類+α-糖苷酶抑制劑1.0-1.51.1-2.2二甲雙胍+噻唑烷二酮類0.6-0.81.1-2.2二甲雙胍+α-糖苷酶抑制劑0.50.8-1.1OHA聯合比單用增(Zeng)加的療效比較FDAprescriptioninformation.fromwww.FDA.Gov（2006）第十一頁，共六十四頁。12C-W.Chiang.etal.JournalofClinicalPharmacyandTherapeutics(2006)31,73–82臺灣門診糖尿病患者兩種OHA聯合治療：“胰島素促(Cu)泌劑+雙胍”方案占89%臺灣門診糖尿病處方分析(2種OHA聯(Lian)合的方案)89%3%1%2%3%1%1%促泌劑+雙胍促泌劑+TZD促泌劑+促泌劑促泌劑+AGI促泌劑+TZD雙胍+AGI雙胍+TZD第十二頁，共六十四頁。單(Dan)純降糖并沒有減少DM大血管事件死亡第十三頁，共六十四頁。14UKPDS33研究通過10年隨訪發現(Xian)：

強化降糖未能顯著降低大血管事件及全因死亡主(Zhu)要終點1997任何糖尿病相關終點RRR:P:12%0.029微血管病變RRR:P:25%0.0099心肌梗死（包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死）RRR:P:16%0.052全因死亡率RRR:P:6%0.44Lancet,1998;352:837-53第十四頁，共六十四頁。15NEnglJMed2008;358:2545-59.ACCORD研究為(Wei)隨機、多中心、雙重2×2析因設計，受試者為10251例2型糖尿病患者，強化血糖控制的策略為，將HbA1c降至6.0%以下。主要終點為主要心血管病事件，包括非致死性心肌梗死、腦卒中和心血管病死亡。01234562520151050常規治(Zhi)療組（N=5123）強化治療組（N=5128）患者事件發生率（%）P=0.16ACCORD研究：

強化治療組未能顯著降低大血管事件的發生隨訪年限第十五頁，共六十四頁。16強化治療(Liao)組N(%)標準(Zhun)治療組N(%)危險比(95%CI)P主要終點352(6.86)371(7.23)0.90(0.78-1.04)0.16次要終點死亡率257(5.01)203(3.96)1.22(1.01-1.46)0.04非致命性心肌梗死186(3.63)235(4.59)0.76(0.62-0.92)0.004非致命性腦卒中67(1.31)61(1.19)1.06(0.75-1.50)0.74心血管疾病死亡135(2.63)94(1.83)1.35(1.04-1.76)0.02慢性心力衰竭152(2.96)124(2.42)1.18(0.93-1.49)0.17ACCORD研究：強化降糖組顯著增加死亡率注：一共隨訪3.5年。NEnglJMed2008;358:2545-59.強化降糖組比常規治療組死亡人數多54例第十六頁，共六十四頁。17ADVANCE研究(Jiu)：

強化血糖控制未能顯著降低全因死亡率NewEngJMed2008;358(24):2560-7206121824303642485460662520151050常規治療(Liao)組強化治療組隨訪（月）P=0.28入選全球20個國家的11，140名患者，中位隨訪5年。隨機分為強化降糖組、標準降糖組。主要終點事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管相關死亡)的復合終點,以及主要微血管事件的獨立及聯合評估。全因死亡率（%）第十七頁，共六十四頁。單純降糖不行(Xing)，

綜合治療是防治糖尿病心血管并發癥的

重要手段第十八頁，共六十四頁。19Steno-2研究：探討綜合因(Yin)素強化治療糖尿病綜合因素強化治療:改善生活方式+藥物治療,包括控制高血壓、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林(Lin)抗血小板治療n=80n=80n=1602型糖尿病常規治療隨訪至13年心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中血管再通術截肢術統計分析終點事件NEnglJMed2008;358:580-91第十九頁，共六十四頁。20P<0.001隨訪(Fang)年限

（年）常(Chang)規治療組強化治療組

累積任意心血管事件的發生率（%）NEnglJMed2008;358:580-91Steno-2研究13年隨訪：綜合因素強化治療

顯著降低糖尿病患者心血管事件發生率hazard

ratio

0.4195%CI

0.25to0.67;01020304050607080012345678910111213第二十頁，共六十四頁。21Steno-2研究13年隨訪：綜合因素強化治療顯著降低糖尿病患者死(Si)亡風險NEnglJMed2008;358:580-91Hazardratio=0.54綜合因素強(Qiang)化治療組:（24例）常規治療組

（40例）P=0.0250%30%患者死亡率（%）綜合因素強化治療組糖尿病患者死亡絕對風險降低20%絕對風險降低20%第二十一頁，共六十四頁。22糖尿(Niao)病不僅僅是一種高血糖疾病高(Gao)血糖高凝狀態LowHDLsd-LDL高TG血癥高胰島素血癥高血壓肥胖糖尿病第二十二頁，共六十四頁。23Circulation.2008Jun10;117(23):3031-8.糖尿病從來都不是孤(Gu)立的第二十三頁，共六十四頁。24

新CVD治療(Liao)模式

新(Xin)的目標減少整體心血管風險JHumHypertens.2008;22(2):154-7.轉換糖尿病心血管并發癥防治模式多種危險因素的控制降低糖尿病患者死亡率吸煙高膽固醇血癥

器官損害高血壓

糖尿病

抗凝第二十四頁，共六十四頁。25糖尿病心血(Xue)管并發癥預防標準藥物治療ABC策略AA1Ccontrol糖化血紅蛋白(Bai)Asprin阿司匹林BBPcontrol,bodyweight血壓控制CCholesterolmanagement,Cigarrette血脂管理綜合控制多重危險因素已成為核心策略。這一策略可簡單概括為ABC三個方面第二十五頁，共六十四頁。26BloodPressureBodyweight

Ｂ第二十六頁，共六十四頁。27為什么要控(Kong)制血壓第二十七頁，共六十四頁。282502252001751501251007550025<120120–139140–159160–179180–1993200收縮(Suo)壓(mmHg)心血管死亡(Wang)率/10,000人年非糖尿病糖尿病StamlerJetal.DiabetesCare.1993;16:434-444.

收縮壓與2型糖尿病心血管死亡的關系第二十八頁，共六十四頁。29控制血壓比控制血糖對糖尿病(Bing)的預后更有益

積極控制血(Xue)糖

嚴格控制血壓

所有糖尿病有關終點

↓12%

↓24%

糖尿病有關死亡

↓10%

↓32%

腦卒中

↓11%

↓44%

心肌梗塞

↓16%

↓21%

↓25%

↓37%

糖尿病高血壓的治療－控制血壓和控制血糖微血管病變UKPDS研究UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-713第二十九頁，共六十四頁。30糖尿病降壓(Ya)的益處研究名稱血壓下降中風減少死亡率降低UKPDS10/54418HOT4/43043ABCD6/851SHEP9/22226SYS-EUR8/37355SYS-China4559第三十頁，共六十四頁。31Bodyweightoverweightandobesityareassociatedwithnumerouscardiaccomplicationssuchascoronaryheartdisease,heartfailure,andsuddendeathbecauseoftheirimpactonthecardiovascularsystem.體重與心血管并發癥密切相(Xiang)關，如：冠心病、心衰、突然死亡等Circulation.2006;113:898-918第三十一頁，共六十四頁。322型糖尿病患(Huan)者體重增加2型糖尿病患(Huan)者通常超重胰島素/TZD治療可引起患者體重進一步增加Henryetal.DiabetesCare1993;16:21–31.第三十二頁，共六十四頁。33CholesterolCigaretteC第三十三頁，共六十四頁。34糖尿病患者脂(Zhi)質代謝紊亂的危害對糖尿病本身的影響(Xiang)對糖尿病并發癥的影響第三十四頁，共六十四頁。35降低心血管危險的優先(Xian)順序TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)舒張壓吸煙高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)糖基血紅蛋白(HbA1C)

第三十五頁，共六十四頁。36CholesterolCigaretteC第三十六頁，共六十四頁。37糖(Tang)尿病與吸煙第三十七頁，共六十四頁。38Ａ１c

AspirinA第三十八頁，共六十四頁。39抗血小板(Ban)藥物阿(A)斯匹林培達波力維……第三十九頁，共六十四頁。40為什么要使用阿斯匹(Pi)林阿(A)斯匹林第四十頁，共六十四頁。41阿司匹林顯著降低糖尿病患者大血管(Guan)事件死亡率心腦血管事件(Jian)死亡率（%）P=0.00370.08%0.8%JAMA.2008;300(18):2134-41.2539例30~85歲無心血管疾病史的2型糖尿病患者，隨機分配至每日接受81mg或100mg小劑量阿司匹林組或非阿司匹林組，平均隨訪4.37年。（n=1262）（n=1277）J-PAD研究第四十一頁，共六十四頁。42阿司(Si)匹林降低糖尿病患者到達一級終點的危險性（PHS研究Physicians’HealthStudy

）NEnglJMed.1989;321:129-135246810RR；0.39RR:0.60阿司匹(Pi)林安慰劑阿司匹林安慰劑到達一級終點的危險性％糖尿病組非糖尿病組1.2%2.0%4.0%10.1%第四十二頁，共六十四頁。43血栓性疾病非血栓性疾病血栓(Shuan)性疾病——糖尿病患者死亡的主要原因Diabetologia.2001;44[suppl2]:S14-S2175%的糖尿病患者最終死于血(Xue)栓性疾病缺血性心腦血管疾病非血栓性疾病其中23%死于心臟病；77%死于腦血管病75%缺血性心腦血管疾病第四十三頁，共六十四頁。44血小(Xiao)板聚集形成血栓血流中的正(Zheng)常血小板血小板粘附于損傷的內皮表面并被激活血小板活化是血栓形成的關鍵第四十四頁，共六十四頁。45糖尿病(Bing)患者血小板更易聚集糖(Tang)尿病血小板TXA2合成內皮損傷部位

PGI2合成血管對腎上腺素敏感性血小板聚集第四十五頁，共六十四頁。46阿司匹林——阻斷糖尿病心血管事件的發生(Sheng)途徑阿司匹(Pi)林抑制血栓形成第四十六頁，共六十四頁。47阿司匹林抗栓治療提高糖尿病(Bing)患者生存率

AmJMed105:494-499,1998100

90

80

70阿司(Si)匹林治療組生存率(%)時間（年）對照組0123456非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)HR=0.7(95%CI=0.6-1.0)HR=0.8(95%CI=0.7-0.9)P<0.001第四十七頁，共六十四頁。48阿司匹林可降低糖尿病患者大血(Xue)管事件發生率ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300HOT.Lancet.1998;351:1755-62.PHS.NEnglJMed.1989;321:129-35WHS.NEnglJMed.2005;352:1293-304.第四十八頁，共六十四頁。49阿司匹林：守在糖尿病心腦血管事件(Jian)的最后環節血栓事(Shi)件第四十九頁，共六十四頁。50

什么情況下應(Ying)該使用阿司匹林嗎？?每(Mei)天一片阿司匹林第五十頁，共六十四頁。51阿司匹林一級預防指(Zhi)南10年冠心病風(Feng)險≥10％的人群推薦使用小劑量Asprin

（AHA2009）10年心血管疾病風險≥6％的人群推薦使用小劑量Asprin

（USPTF2002）具有心腦血管事件中、高危風險患者（10年心腦血管事件風險≥6%~10%），推薦長期使用阿司匹林75-160mg/d預防心腦血管事件（包括，但不僅限于卒中）（IA）（AHA/ASA2006）第五十一頁，共六十四頁。52簡易(Yi)評估法年齡、冠心病、糖(Tang)尿病、肥胖、高脂血癥、吸煙等第五十二頁，共六十四頁。53ADA2010糖尿病指南推薦

10年(Nian)心血管風險>10%的糖尿病患者使用阿司匹林ADA2010糖尿病指南推薦：10年心血管風險>10%的糖尿病患者應該使用阿司(Si)匹林（75-162mg/d）一級預防心血管事件DiabetesCare2010;33(Suppl.1):S11–S61第五十三頁，共六十四頁。54ADA2010糖尿病指南推(Tui)薦

糖尿病患者使用阿司匹林二級預防ADA2010糖尿病指南推薦：具有心血管病史的(De)糖尿病患者應該使用阿司匹林（75-162mg/d）二級預防心血管事件DiabetesCare2010;33(Suppl.1):S11–S61第五十四頁，共六十四頁。50歲以上糖尿病患者合并任一危險因素(Su)都應該服用阿司匹林第五十五頁，共六十四頁。56吸(Xi)煙：19.63%血脂異(Yi)常：69.16%高血壓：33.64%心血管疾病家族史：47.04%年齡>50歲：72.27%糖尿病患者通過細分人群找到適用阿司匹林患者中國四省市心血管疾病一級和二級預防阿司匹林用藥現狀調查

待發表第五十六頁，共六十四頁。危險降(Jiang)低(%)血(Xue)管事件(