運(yùn)動誘發(fā)哮喘的研究進(jìn)展

運(yùn)動哮喘（ea）也被稱為運(yùn)動誘導(dǎo)氣管痙攣（eib），這是指運(yùn)動后急性呼吸道狹窄和呼吸道阻力增加的病理現(xiàn)象。大于運(yùn)動停止后5.15分鐘，伴有咳嗽、胸悶、哮喘和哮喘，肺功能參數(shù)降低，緩解于30.60分鐘。1運(yùn)動性哮喘aa運(yùn)動誘發(fā)哮喘(exercise-inducedasthma,EIA)。患者一般在劇烈運(yùn)動幾分鐘時開始出現(xiàn)胸悶、喘息、咳嗽、呼吸困難,運(yùn)動停止后5~10min癥狀達(dá)高峰,30~60min內(nèi)自行緩解。僅有少數(shù)病例可能持續(xù)較久并需要藥物治療。運(yùn)動性哮喘在臨床上并不少見,可以發(fā)生在任何年齡,尤其好發(fā)于青少年。大多數(shù)有哮喘病史或有哮喘家族史者,經(jīng)歷持續(xù)運(yùn)動后都可以出現(xiàn)支氣管收縮的臨床表現(xiàn),如胸憋悶、咳嗽及喘息。有嚴(yán)重哮喘的病人,則在劇烈運(yùn)動后出現(xiàn)較為嚴(yán)重的喘息。而在某些兒童或青少年,運(yùn)動可能是引發(fā)哮喘的唯一因素。大約60%-80%的哮喘病人在劇烈運(yùn)動幾分鐘后即可引起哮喘發(fā)作,但發(fā)作的輕重有很大差異。正常人從事劇烈運(yùn)動后雖亦可出現(xiàn)氣短、喘氣等,但經(jīng)短暫休息后即可完全恢復(fù)。事實(shí)上,正常人在運(yùn)動中,氣道的阻力并無大的改變,甚至略有降低,以保證吸入更多的氧氣。運(yùn)動性哮喘顯然并非一種獨(dú)立疾病,絕大多數(shù)情況下,僅僅是哮喘病人因運(yùn)動而誘發(fā)了哮喘,也可以說它僅是哮喘的一種類型。患運(yùn)動性哮喘的病人,亦常具有其他哮喘的特點(diǎn),如外界過敏源、感染等因素可以誘發(fā),平喘藥物治療有效等。其病程、發(fā)病、緩解的規(guī)律亦與一般哮喘病人無大差別,但確有少數(shù)病人,過去從無哮喘發(fā)作病史,首次哮喘發(fā)作即由運(yùn)動所誘發(fā)。EIA癥狀的出現(xiàn)與運(yùn)動類型有一定的關(guān)系。不同形式的運(yùn)動,可誘發(fā)不同程度的哮喘。運(yùn)動越劇烈,誘發(fā)哮喘的機(jī)會越多、病情也越重;一次運(yùn)動持續(xù)時間越長,誘發(fā)哮喘的機(jī)會也越多。最常出現(xiàn)EIA的運(yùn)動類型有自行車、跑步、花樣滑冰。競走、登山、球類運(yùn)動、跳傘等引起運(yùn)動性哮喘的可能性較大;而在溫暖、潮濕的環(huán)境下進(jìn)行的運(yùn)動,如游泳、羽毛球、網(wǎng)球。舉重、游泳、劃船等運(yùn)動,則較少出現(xiàn)運(yùn)動性哮喘。輕微的運(yùn)動如散步、太極拳等到不易引起哮喘;上坡運(yùn)動較下坡運(yùn)動更易引起哮喘。一般情況下,劇烈運(yùn)動5~10min后,才有可能引發(fā)運(yùn)動性哮喘;若短于5min的運(yùn)動,很少會引起哮喘發(fā)作。多數(shù)患者在劇烈運(yùn)動開始后5~10min運(yùn)動,停止后5~15min出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、喘息,肺部可聞及明顯哮鳴音。通常上述癥狀在0.5~1h之內(nèi)可逐漸緩解;少數(shù)嚴(yán)重患者可持續(xù)2~3h。極個別患者的上述哮喘癥狀可出現(xiàn)在運(yùn)動后4~13hEIA可發(fā)生于任何氣候條件下,但在干燥冷空氣時發(fā)作機(jī)會增多,而在呼吸溫暖、潮濕氣候下則不易發(fā)生.診斷都需要做運(yùn)動激發(fā)試驗。進(jìn)行運(yùn)動激發(fā)試驗前必須停用有關(guān)的抗哮喘藥物。口服藥物,尤其是β2受體激動藥需停藥至少24h;氣霧劑應(yīng)停用至少6h。標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動激發(fā)試驗即運(yùn)動平板試驗。受試者在達(dá)到最大心率[(220-年齡)80%](亞極量心率)的狀態(tài)下持續(xù)運(yùn)動6~8min。于運(yùn)動前和運(yùn)動后每間隔5min測量1次FEV1或PEF,持續(xù)至運(yùn)動停止后15~30min。若FEV1或PEF在運(yùn)動后較運(yùn)動前下降超過15%則為運(yùn)動激發(fā)試驗陽性,即可診斷運(yùn)動誘發(fā)哮喘。試驗過程中應(yīng)指導(dǎo)受試者張口呼吸,必要時使用鼻夾。運(yùn)動激發(fā)試驗陽性者會出現(xiàn)胸悶、喘息、呼吸困難等癥狀,肺部可出現(xiàn)哮鳴音,此時可給予短效β2受體激動藥吸入以緩解癥狀、恢復(fù)肺功能。嚴(yán)重心肺疾病或其他影響運(yùn)動的疾病者禁忌進(jìn)行運(yùn)動激發(fā)試驗;中老年人進(jìn)行試驗時須有心電監(jiān)護(hù)。整個試驗過程應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下進(jìn)行,并備好適當(dāng)?shù)膿尵却胧Ｈ羰軛l件限制不能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動激發(fā)試驗時,可用簡單的室外快跑方式代替。受試者在室外快跑4~8min或1英里(1km=0.62英里),于跑步前、跑步后5、15、30min時間點(diǎn)測定PEF,其陽性判定標(biāo)準(zhǔn)同上。該方法適于人群篩查。2炎癥介質(zhì)的檢測有試驗發(fā)現(xiàn)運(yùn)動3h后BALF中嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞脫顆粒輕度增加,但另一些研究并未發(fā)現(xiàn)EIA局部氣道組織炎癥細(xì)胞和組胺、類胰蛋白酶、白三烯C4等炎癥介質(zhì)的含量發(fā)生了改變。其他輔助檢查:運(yùn)動試驗標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動激發(fā)試驗即運(yùn)動平板試驗。受試者在達(dá)到最大心率[(220-年齡)×80%](亞極量心率)的狀態(tài)下持續(xù)運(yùn)動6~8h。于運(yùn)動前和運(yùn)動后每間隔5min測量1次FEV1或PEF,持續(xù)至運(yùn)動停止后15~30min。若FEV1或PEF在運(yùn)動后較運(yùn)動前下降超過15%則為運(yùn)動激發(fā)試驗陽性,即可診斷運(yùn)動誘發(fā)哮喘。3治療方案3.1非藥物治療3.1.1患者應(yīng)避免寒冷干燥的環(huán)境，并在炎熱潮濕的環(huán)境中鍛煉3.1.2建議患者不要在運(yùn)動期間呼吸，而是用鼻呼吸，但實(shí)際上很難完成這些措施。在這種情況下，可以讓患者戴帽子，以起到加熱和修繕的作用3.1.3運(yùn)動與呼吸道張力者產(chǎn)生運(yùn)動不應(yīng)狀態(tài)(exerciserefractorystate),即EIA患者在運(yùn)動后40min內(nèi)進(jìn)行同樣運(yùn)動時其支氣管痙攣程度減輕,甚至不發(fā)生痙攣。3.1.4酸鈉氣霧劑預(yù)防運(yùn)動性感冒體激動劑,如沙丁胺醇?xì)忪F劑,每次200μg,特布他林氣霧劑,每次250~500μg,絨色苦酸鈉氣霧劑,每次20~40μg,均可有效地預(yù)防運(yùn)動性哮喘的發(fā)作。也可口服藥物,但服藥時間應(yīng)更提前些,通常于運(yùn)動前2h口服pZ受體激動劑,如沙丁胺醇4mg,絨特布他林2.5mg,也能預(yù)防運(yùn)動性哮瑞的發(fā)作。白三烯受體拮抗劑扎備司特也有較好的預(yù)防作用,于運(yùn)動前2~3h口服20~40mg。3.1.5當(dāng)運(yùn)動性哮喘發(fā)作時，應(yīng)立即停止運(yùn)動，并攝入pz受體激動劑3.2藥物治療3.2.1感冒的重復(fù)給藥是治療運(yùn)動誘發(fā)哮喘最有效的藥物,約90%的患者運(yùn)動前應(yīng)用β2受體激動藥均能有效預(yù)防哮喘發(fā)作。建議使用吸入劑,如沙丁胺醇(喘樂寧氣霧劑)或特布他林氣霧劑。在運(yùn)動前10~20min應(yīng)用。若運(yùn)動持續(xù)超過2h,出現(xiàn)氣喘、胸悶癥狀后可重復(fù)給藥1次。長效β2受體激動藥如沙美特羅作用時間可達(dá)10h,適于長時間運(yùn)動或運(yùn)動前不方便應(yīng)用藥物者。3.2.2受體激藥聯(lián)合應(yīng)用為肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,亦是治療EIA的首選藥物。其適應(yīng)證是單獨(dú)應(yīng)用β2受體激動藥不能有效控制發(fā)作和運(yùn)動前應(yīng)用β2受體激動藥出現(xiàn)較大副作用者。色甘酸與β2受體激動藥聯(lián)合應(yīng)用可增加療效。色甘酸有2個優(yōu)點(diǎn):一是它不增加心率,故適于老年患者和有心臟損害的患者;二是它能預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的遲發(fā)相支氣管收縮反應(yīng)。3.2.3不推薦以預(yù)防aa的一線藥物由于其舒張支氣管平滑肌作用相對稍弱、副作用較大以及起效時間慢,故不推薦作為預(yù)防EIA的一線藥物。運(yùn)動前2h口服速效茶堿100~200mg有預(yù)防作用。3.2.4抗麻黃藥物能預(yù)防部分EIA發(fā)作,但療效不及β2受體激動藥和色甘酸。對冷空氣和污染空氣敏感的哮喘病人用抗膽堿藥物更有效。起效慢的特點(diǎn)限制了它在EIA中的應(yīng)用。3.2.5肺功能異常的感冒對于休息狀態(tài)下肺功能正常的病人在運(yùn)動前預(yù)防性給予β2受體激動藥和(或)色甘酸多可有效控制發(fā)作。而對于休息狀態(tài)下肺功能異常的哮喘病人,在治療EIA時需要首先控制哮喘和改善肺功能,這樣才能使上述的運(yùn)動前治療發(fā)揮作用。長期規(guī)律使用糖皮質(zhì)激素可抑制氣道炎癥反應(yīng)、降低氣道反應(yīng)性,一旦患者的靜息肺功能達(dá)到正常即可如肺功能正常的患者一樣在運(yùn)動前應(yīng)用上述藥物而預(yù)防EIA發(fā)作。糖皮質(zhì)激素的即刻預(yù)防作用差。4青少年哮喘、已參加體育活動預(yù)防:白三烯受體拮抗藥如安可來和順爾寧、抗組胺H1受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥對EIA均有一定的預(yù)防作用。預(yù)后:影響哮喘預(yù)后的主觀因素、病人的年齡是非常重要的判斷指標(biāo)之一,通常情況下,兒童哮喘和青少年哮喘的預(yù)后較好,而老年性哮喘預(yù)后較差。最后,我們特別強(qiáng)調(diào),哮喘患者不應(yīng)因運(yùn)動誘發(fā)哮瑞而停止參加一切體育活動。事實(shí)上,幾乎所有的運(yùn)動項目中,有許多優(yōu)秀運(yùn)動員都是哮喘患者;在奧林匹克運(yùn)動會上獲得獎牌的