從醫學模式的演變

看健康管理的實質黃建始2009-10-17我們將討論目前關于健康管理的定義醫學模式的演變健康管理的實質

我們將討論目前關于健康管理的定義醫學模式的演變健康管理的實質

這幾年國內關于健康管理定義陳君石黃建始《健康管理師》教材定義白書忠在《中華健康管理學雜志》上發表的定義

吳海云在《中華健康管理學雜志》上發表的定義今年《中華健康管理學雜志》上的定義蘇太洋等的定義......

這幾年使用較多的健康管理定義對個體或群體的健康進行全面監測,分析,評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。健康管理的宗旨是調動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。健康管理的具體做法就是為個體和群體(包括政府)提供有針對性的科學健康信息并創造條件采取行動來改善健康。

衛生部《衛生行業特有工種職業〈健康管理師〉國家職業資格培訓教材》2006定義這么多，健康管理的實質是什么？能否有更簡明易接受的健康管理定義？太復雜了容易混水摸魚：重要的東西都是簡單的老百姓為什么去醫院？看病老百姓為什么去健康管理相關機構？看健康危險因素為什么？

我們將討論目前關于健康管理的定義醫學模式的演變健康管理的實質

為什么要回顧醫學模式演變過程？人類用特定的模式來解釋各種自然現象。醫學模式就是人類解釋健康-疾病現象的信仰系統。在歷史發生巨變的時期，往往是觀念的改變先于其他改變。在醫療衛生領域，觀念錯了，一錯皆錯。如果每個人都只盲目地關注疾病，疾病必將折磨每個人；每個人都科學地管理健康，健康必將伴隨每個人。

歷史上有代表性的四個醫學模式超自然的“神道醫學”模式，見諸于所有古代文明。來源于實踐的經驗醫學模式：《黃帝內經》中的陰陽平衡學說與《希波克拉底文集》中的體液平衡學說。以生物醫學為基礎的理性醫學模式：最重要的醫學問題必須在微生物中求得解決，健康與疾病的問題必須用生理學和生物化學的實驗結果來回答。多因多病的生物-心理-社會-環境新醫學模式：疾病的產生除了生物學原因之外，人的心理、社會、環境因素也會發揮很大影響。

超自然的“神道醫學”模式從最早的醫學模式來看，疾病其實是一個語言學上的詞匯，用來稱呼有人類以來就存在的，可能發生在社會任何成員身上的一類特有的，影響到人類的生存和發展的現象。疾病這種現象是由體外邪魔侵入人體產生的。把邪魔從體內驅除出去就可以治療疾病恢復健康。來源于實踐的經驗醫學模式2500年前西方：希波克拉底：體液平衡學說東方：黃帝內經：陰陽平衡學說來源于實踐的經驗醫學模式中醫學整體觀與古希臘醫學整體醫學觀；《黃帝內經》陰陽平衡學說/《希波克拉底文集》體液平衡學說；源自思想家左丘明的中醫五行學說（水火木金土）與古希臘哲學家恩培多克勒的四元素學說（水土氣火）；中醫學中的“氣”或“元氣”與恩培多克勒的“元氣”或“靈氣”；中醫學“治病求本”，“調整陰陽”和“扶正祛邪”與古希臘醫學“通過改變飲食和環境來控制引起體液失衡的原因而達到恢復健康”。來源于實踐的經驗醫學模式建立在臨床實踐基礎上的經驗醫學模式對疾病的理解都十分籠統，“知其然不知所以然”，醫生只能是根據自己對患者的觀察和分析，結合自己或他人的經驗，采用籠統的“調整陰陽”，“扶正祛邪”，“控制引起體液失衡的原因”來指導治療來源于實踐的經驗醫學模式因為沒有針對性的，沒有立竿見影的診斷和治療手段，只能強調通過飲食調理，按摩、鍛煉、養生等自然途徑來促進康復。醫生的具體治療手段主要是提供關于生活方式治療的意見，給予非特異性的藥物和其他輔助手段來支持身體功能的恢復，緩解疾病的進程。來源于實踐的經驗醫學模式東西方對因生育所導致的母嬰死亡率高問題和控制傳染病流行的問題都基本上無能為力。19世紀初，西方25%的兒童活不過二歲，50%以上的兒童活不過十歲，嬰兒死亡率在千分之200-300之間。十四世紀的鼠疫大流行，在五年時間里奪去了歐洲二千五百萬人的性命。1949年中國死亡率在千分之30以上，其中半數以上死于可預防的傳染病。嬰兒死亡率在千分之200左右。生孩子過鬼門關，瘟疫來了“千村薜荔人遺矢，萬戶蕭疏鬼唱歌。”

以生物醫學為基礎的理性醫學模式自1675年列文虎克使用顯微鏡后，細菌學和病理學等學科開始飛躍，帶來了醫學模式上的革命。主流社會徹底拋棄了主導西方醫學二千多年的體液平衡經驗醫學模式，“單因單病”和“病在細胞”的生物醫學模式開始主導西方醫學：每個病都有相對應的精確病因（從籠統的失衡概念到具體的細菌，病毒，營養素缺乏等）和病變部位（從泛泛的大臟器到細胞和分子水平）疫苗，藥物和手術是治療疾病最好的方法。

以生物醫學為基礎的理性醫學模式十九世紀開始出現自然科學新理論：單因單病-生物醫學模式：細菌學說和營養學說以無菌外科、抗生素，維生素為代表，藥物治療和手術治療開始在醫學實踐中占主導地位。在20世紀上半葉，基本解決了生孩子問題，基本控制了傳染病。以生物醫學為基礎的理性醫學模式由于細菌學和營養學幫助人們在微觀世界里找到了許多疾病的發病原因，于是就給人們帶來了一個印象好像所有的疾病都是由細菌/病毒或缺少營養素引起的，通過化學和生物學手段找到殺死細菌/病毒的藥物或補充營養素就能解決問題。

以生物醫學為基礎的理性醫學模式建立在近代自然科學基礎上的生物醫學模式追求因果性規律，把理性片面發展為“工具理性”，用“觀察，假設，求證，結論”的邏輯對生命過程進行越來越細致的分析，完全背離了理性的完整性，使得健康-疾病的過程很容易被誤解為一系列精密的機械和化學步驟的總和，生物因素（甚至是理化因素）決定一切。以生物醫學為基礎的理性醫學模式人體各部分的有機整合，人與環境的互相影響，軀體，精神和社會的和諧關聯都不見了，人的醫學被還原為普通意義上的生物學，還原為生物物理學和/或生物化學，甚至進一步還原為非生物學意義上的物理學和化學。經驗醫學中的寶貴的整體醫學觀在生物醫學模式控制傳染病的凱歌聲中無情地拋棄了。然而，人并不是單純的生物人，人的社會屬性決定了人的健康-疾病狀態決不會僅有生物屬性所決定，更多的是由其社會屬性所決定。

以生物醫學為基礎的理性醫學模式即使是傳染病的發生和流行，也受許多非生物學因素影響，如國際和國內旅游，生物恐怖，醫院感染，移民和城市化等。英國流行病學家馬默特經過25年的研究發現，社會地位越高的人，健康水平越高。當人們的物質生活水平超過一定的閾值后，能夠在多大程度上掌握自己的人生和參與社會生活直接影響到人們的健康、幸福和長壽。在美國首都華盛頓，從市中心到相鄰的馬里蘭州蒙哥馬利縣，每隔1.6公里，居民的預期壽命就相差1.5歲，居住在兩端的黑人貧民和白人富翁，預期壽命相差20年。

以生物醫學為基礎的理性醫學模式自20世紀下半葉開始，隨著人類文明的發展和現代化的進程，影響健康的非生物醫學因素越來越多，在健康-疾病的動態平衡關系中越來越重要。生物醫學模式驅使的現代醫學高度專業化，分科化和局部化的弊端開始越來越明顯。上世紀50年代，發達國家基本上控制了傳染性疾病和感染性疾病之后，心臟病和惡性腫瘤等慢性非傳染病開始威脅人類的健康。單因單病的生物醫學模式指導不了慢性病的防治，對傳染病也發現力不從心。

以生物醫學為基礎的理性醫學模式單因單病不能解釋：運氣不好等幼稚的解決方案：多建醫院，多建醫學院培養醫生–病越來越多，醫藥費用越來越高多因多病的生物-心理-社會-環境新醫學模式1950s：吸煙和肺癌的研究1948：Framingham心臟病研究健康危險因素的概念：能使疾病或死亡發生的可能性增加的因素，或者是能使健康不良后果發生概率增加的因素

1948：Framingham心臟病研究是美國衛生和人類服務部公共衛生服務署在美國麻州波士頓市郊區弗蘭明漢社區開展的一系列關于心臟病的流行病學隊列研究。1948年前，流行病學主要研究傳染病的防控。開展弗蘭明漢心臟研究是因為二次世界大戰后心臟病已經成為美國人的第一死因。該研究首次選擇研究非傳染病，首次研究生活方式和疾病的關系，首次在研究對象中包括女性。該研究至今已經研究了幾代人。1948：Framingham心臟病研究1948年的第一代研究隊列包括5，209名30歲－60歲的健康居民。每2－4年對研究對象進行一次系統全面的體檢和面試，并請研究對象自填問卷收集吸煙，喝酒，運動，和營養等生活方式資料。之后對研究對象是否出現心血管事件進行觀察，不進行任何干預。1971年的第二代研究隊列包括5，124名第一代研究對象的子女及配偶。1948：Framingham心臟病研究弗蘭明漢心臟研究可以分為三個階段。第一階段是研究的前30年，是傳統的流行病學隊列研究，通過收集資料和觀察分析發現有高膽固醇，高血壓，吸煙的研究對象更容易發生心臟病。第二階段開始于1970年代，新技術應用到研究中去測量和動態追蹤監測心臟功能。第三階段始于1980年代后期，分子和基因水平的研究開始引進，發現了與臨床危險因素和心臟病有關的基因。今天我們知道的心臟病和中風的危險因素絕大部分來自弗蘭明漢心臟研究。1948：Framingham心臟病研究該研究的意義在于為現代公共衛生提供了預防的科學證據，從根本上改變了人們對非傳染病的觀念。1948年前，人們認為得非傳染病是運氣不好。弗蘭明漢心臟研究確認了心臟病危險因素，醫生可以在早期發現和治療這些危險因素來防止心臟病發生，人們也可以自己主動培養健康的生活方式來減少危險因素把握自己的健康。弗蘭明漢心臟研究開發的心臟病危險因素評價表現在已經在預防醫學和健康管理實踐中廣泛應用。

多因多病的生物-心理-社會-環境新醫學模式健康危險因素生物學：高血壓、高血糖、高血脂等心理學：壓力大、生活滿意度低、工作滿意度低等生活方式：睡眠障礙、不合理膳食、藥物濫用、吸煙、運動少等醫療系統：醫療事故，院內感染等環境：自然和社會（收入，教育等）1970年代：新的醫學模式出現

多因多病的生物-心理-社會-環境新醫學模式35年前，加拿大政府發布了拉龍德（Lalonde）報告，指出國民健康并不僅僅是由醫療服務（也就是我們今天關心的“看病”）所決定的。決定健康的主要因素有四個：生物學的，環境的，生活方式和習慣的和醫療衛生系統的因素。拉龍德報告從某種意義上來說開創了健康領域的新紀元。多因多病的生物-心理-社會-環境新醫學模式三十多年來，在健康領域大量的研究一次又一次地證明，環境（包括自然環境和社會環境）和生活方式和習慣（即個人行為）對健康的影響遠遠大于今天我們所關注的“看病”（醫療服務）對健康的影響。研究發現，美國人在過去的近100年時間里，平均壽命增加了30年。這增加的30年，其中公共衛生和預防貢獻了25年，醫療服務只貢獻了5年。多因多病的生物-心理-社會-環境新醫學模式新的多因多病/生物-心理-社會-環境-醫學模式的一個目的就是要改變人們落后的健康觀念。大量的科學證據證明健康與多種因素之間存在著非常復雜的關系，而當時西方的衛生（健康）政策只關注提供醫療服務。多因多病的生物-心理-社會-環境新醫學