柴胡桂枝湯的方證與臨床應用??我跟弟子們講，學藥方要多學那些臨床應用廣泛的方子，也就是高效方，比如經方即是。學習高效方的好處是，一方面可以執簡以御繁，以不變應萬變；另一方面，可以極大地提高臨床療效。高效方的特點即是高效，只要方證相應，即能取得滿意療效。經方中有柴胡桂枝湯，這是臨床極為常用的一個方子，我臨床上幾乎每天都會用到此方，因此有必要把此方的方證詳細講解一下。簡單來說，柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯的合方，二方相合，其功用疊加，一則可以燮理營衛氣血，二則可以調暢陰陽表里之樞機，臨床應用范圍極廣。一、組方按仲景的原劑量，其組成及用量為：桂枝一兩半(去皮)，黃芩一兩半，人參一兩半，甘草一兩（炙），半夏二合半（洗），芍藥一兩半，大棗六枚（擘），生姜一兩半（切），柴胡四兩。據考證，漢代的一兩約當于今時的15克。今時有人擔心這樣換算后經方的劑量過大，有符合《藥典》，于是改小其劑量，大體按一兩等于6克來計算。我臨床用經方，多按一兩等于6克的比例來用方，自覺療效滿意，必要時也會加大劑量。比如，按一兩等于10克來計算用量，藥力稍強些，療效更好。二、適用病機太陽表證未解，進而邪犯少陽，變為太陽少陽并病，治宜太少兩解之法。故以桂枝湯調和營衛，解肌發表；小柴胡湯和解少陽，通達表里。因太、少之證俱微，故各取原量之半合劑。臨床凡見太、少合病之證，皆可應用。三、仲景對于柴胡桂枝湯的兩種觀點柴胡桂枝湯證在仲景書中有兩條，一是《傷寒論·辨少陽病脈證并治》中的146條，二是《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》中的附方《外臺》柴胡桂枝湯。（一）太少兩感用柴胡桂枝湯《傷寒論》146條云：“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”先來簡單分析一下，“發熱，微惡寒，支節煩疼”——這是太陽桂枝證；“微嘔，心下支結”——這是少陽柴胡證。太少兩陽同病，故用桂枝解太陽之表，柴胡和少陽之里。由于所見之太陽表證較桂枝證為輕，少陽里證較小柴胡湯證為輕，故取柴胡、桂枝用量之半以輕解之。為什么這樣用方呢？清代大醫柯韻伯認為：“此傷寒六七日，正寒熱當退之時，尚見發熱惡寒諸表證，更兼心下支結諸里證，表里不解，法當雙解之。然惡寒微，則發熱亦微可知；支節煩疼，則一身骨節不痛可知；微嘔，心下微結，故謂之支結；表證雖不去而已輕，里證雖已見而未甚，此太陽少陽并病病之輕者。故取桂枝之半，以解太陽未盡之邪；取柴胡之半，以解少陽之微結。”柯韻伯說的非常在理，我們不妨接受他的觀點。（二）急腹癥用柴胡桂枝湯《金匱要略》附方中的《外臺》柴胡桂枝湯，主治“心腹卒中痛者”，方藥和用量與《傷寒論》柴胡桂枝湯相同。仲景的觀點為后人用此方治療各種急腹癥提供了理論依據。就臨床來觀察，無論外感還是內傷所致的心腹諸痛，均可酌情用此方。前人有謂：“《金匱》用于寒疝腹痛，即今所謂疝者。又腸生癰，腹部一面拘急，脅下強牽，其熱狀似傷寒而非者，宜此方。”這就是說，仲景用柴胡桂枝湯不但可治太少兩感證，更可用于急腹證。四、柴胡桂枝湯的用方思路（一）合方的原則我們用經方，強調“有是證用是方”。從理論上講，柴胡桂枝湯是由小柴胡湯和桂枝湯相合而成，臨床應用應該是小柴胡湯與桂枝湯的合證。顯然，這樣用方是有效的，這也是我們臨床采取合方治病的主要原則。柴胡桂枝湯的用方主要是治療太陽少陽合病證，以發熱惡寒、汗出、腹痛、頭疼身痛、惡心納呆、心煩、胸脅苦滿為辨證要點。主要癥狀為：腹痛，往來寒熱，胸脅滿悶，默默不欲飲食，喜嘔，煩躁易怒，口苦，咽干，目眩，汗出惡風，頭痛或者頭暈，鼻鳴，鼻塞流清涕；舌質淡紅，苔薄白或薄黃，脈浮弦。臨床所見疾病的病機非常復雜，有時一個藥方不能兼顧所有病機，則需要合方施治，這也使臨床應用非常靈活多變。比如，既有小柴胡湯證，又有血瘀，我們往往用小柴胡湯合四物湯，或合桂枝茯苓丸，即能兼顧兩個證候。再如，既貧血又有心動悸，則可考慮用四物湯合苓桂術甘湯，日本人稱為連珠飲，能治貧血所致的動悸，呼吸困難，顏面浮腫等。歷史上合方用方非常廣泛，甚至有些還成了新的藥方，比如小柴胡湯合五苓散，稱為柴苓湯；五苓散合平胃散，稱為胃苓湯；四君子湯合四物湯，稱為八珍湯……，這些都是不錯的經驗，值得我們學習應用。（二）柴胡桂枝湯是和法的代表我從臨床來觀察，柴胡桂枝湯的應該指標并不必需是兩方癥狀的相合，而應該是病因病機的相合。大體說來，柴胡桂枝湯能通調津液，調和營衛，氣血陰陽兼顧，虛實寒熱同調，其治病機理重在一個“和”字上。臨證時應該把柴胡桂枝湯看成是一個各法的代表方，不妨謹守病機，凡是需要和法的，都可考慮用此方施治。為什么這樣說呢？我們知道，柴胡桂枝湯的方證比較復雜，不可概以和解少陽、調和營衛以治療外感病。一方面，小柴胡湯主在樞轉少陽，而少陽以肝膽為源，為水火之樞，主決瀆，行水道，轉氣機，游相火，外連太陽，內接陽明。其功效極大，治療范圍極廣。另一方面，桂枝湯主在調和營衛，而營衛以脾胃為本，營衛樞機不利，氣機不暢，則木郁侮土、氣郁生熱，便導致氣血失和。臨床上我常用此方治心腹諸痛，即與調和營衛相關。由此說，臨床應用柴胡桂枝湯時，不妨斟酌古今，擴大思路，圓通化裁，靈活施方。五、柴胡桂枝湯的應用范圍（一）柴胡桂枝湯可應用于多個系統就我臨床觀察，柴胡桂枝湯在呼吸、消化、神經、運動等多系統疾病中都有良效。該方所治疾病遠比單純的太陽少陽并病范圍要廣，尤其在神志病、神經性疼痛、肝膽脾胃病、變態反應性疾病等方面療效顯著。我的理解是，因為柴胡桂枝湯是“和”法的第一方，諸病之需要和法時，此方即可取效。現代醫學認為，此方之所以取效，多與其抗抑郁、調節免疫功能有關。（二）柴胡桂枝湯的適應病癥就臨床來看，柴胡桂枝湯常用于肩背疼痛、耳后神經痛、肩周炎、肋間神經痛、神經官能癥、肝硬化、系統性紅斑狼瘡、慢性遷延性肝炎、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲、闌尾炎、胃或十二指腸潰瘍、慢性胃炎、腸易激綜合征、體虛感冒、冠心病、心絞痛、心律失常、更年期綜合征、過敏性鼻炎、神經衰弱、腦缺血、癲癇等諸多疾病。（三）柴胡桂枝湯用于治療外感與內傷病的不同用法而且，臨床治病時當靈活掌握柴胡桂枝湯的病機。比如，用于外感病時，必須抓住太陽未解、邪犯少陽的病機；用于雜病時，應抓住營衛失調、樞機不利這個關鍵。在這兩個關鍵的前提下，但見一癥便可以考慮應用本方。以治外感發熱為例，太陽邪入少陽，可用柴胡桂枝湯。這是正常用法，退燒效果非常好。但若病人已經用過抗生素或激素，導致熱退而復發，這里就不僅僅是外感病，而兼有內傷了。此時必用柴胡桂枝湯。比如，江蘇省兒科名醫王益謙老先生認為：一切外感熱病寒熱稽留不退，或發熱4至5天，先是日晡惡寒，漸漸發熱，有時發熱至39℃左右，待天明方熱退，有輕微口渴，舌苔白或薄黃，脈浮，或弦，有時胸悶者，皆可用本方進行治療。尤其是開始發熱即靜點抗生素激素，熱退后再反復發熱者，必用此方。（四）但見一癥便是“有柴胡證，但見一癥便是，不必悉具”。什么是柴胡證呢？一般指小柴胡湯的主治癥，包括七個，往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩。這里講的“但見一癥便是”的“一癥”即是指上述小柴胡湯七個主治癥之一者。此處也體現了辨證論治的原則性和靈活性。（五）以少陽為主臨床治病當有主有次，比如證見三陽，治當從少陽，也是以和解少陽為主。對于柴胡桂枝湯而方，雖然是太少合方，但還是應該以少陽為主，太陽為輔，這個用方原則，應該掌握。（六）具體問題具體分析柴胡桂枝湯為兩解太少之輕劑，因為證情很輕，所有藥量各取其半。這說明臨床用方時藥量的大小應該根據病情的需要來定。就我觀察，多種因素影響著用方劑量，比如，病情變化、患者體質強弱、地域南北、氣候寒溫、大人小兒等等。比如，當代傷寒大師劉渡舟治療早期肝硬化時，四診合參后，用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補，另加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草、土元等專治肝脾血脈瘀滯、軟堅消痞之藥，收到較好療效。六，柴胡桂枝湯的體質要求患者多數營養狀況一般或偏于瘦弱，部分患者情志不暢或者煩躁、失眠，有些會有周