猝死與心肺腦復蘇進展廣州醫學院第一附屬醫院急診科蘇雪娥教授1近年國際上心、肺、腦復蘇

進展的重要概念是：1、將原為對心博呼吸驟停患者的復蘇，擴展為圍心博驟停期的救治：即重視高危患者預防心博驟停的發生，又能及時復蘇以達到提高復蘇成功率。2、現場CPR→ABC→ABCD。D電除顫作為基礎生命支持的重要內容。2【猝死的概述】1.定義：猝死是指平素“健康”或病情穩定的病人突然、快速、意料不到的自然死亡。2.時限：國際上尚未統一，臨床常隨其病因不同而異,已達共識——發病后數分鐘或數小時內迅速進入死亡狀態。33.發病概況：猝死占死亡總數的15%～32%近年趨勢：發達國家有明顯下降、男性下降43%，女性下降40%，主要與重視預防及完善搶救條件有關。發展中國家正在不斷上升；國內:80年代猝死在城市發病率59.87/10萬，農村45.75/10萬，全國年猝死數69萬；90年代在城市明顯上升（69.47/十萬）年猝死人數達88萬，主要與疾病譜改變及社會年齡結構老化有關。4【猝死病因與病生理】1、心臟性：常見占70%以上冠心病：急性心肌梗死→急性缺血缺氧→心電不穩定→致命性心律失常各種原因急性心衰或慢性心衰急性加重。急性心肌炎肥厚型心肌病56兒茶酚胺濃度↑3.心因原性心理因素交感神經激動AMI冠脈收縮血小板活性↑HR↑BP↑心電不穩定斑塊破裂耗氧↑供氧↓冠脈內血栓形成AHFVTVF猝死7892．非心原性神經原性：呼吸原性：胰原性：電解質及酸堿平衡紊亂。各種原因休克。10【發生特點】1、地點隨機性2、無誘因、好發時間3、與氣候關系4、心電類型11【預防】1.院外2.高危人群識別：AMI：廣泛前壁、并糖尿病、并嚴重AVB、并泵衰、再次心梗、多發性、高齡女性、梗死后心絞痛、并室壁瘤、心肌纖維化惡性心律失常：持續室速、扭轉型室速12潛在心律失常：室早二聯律、RONT、多源性、連發伴Q-T間期延長、預激綜合征并快速型房顫特別重視的臨床情況：首發心絞痛、不穩定型心絞痛、冠心病胸悶時ECG示ST段明顯水平型壓低；室壁瘤、心肌纖維化疤痕、ECG示QS波、ST段明顯抬高、心臟擴大、心功能不全EF≤40%133.保健與宣教：冠心病人應醫療監護、戒煙、限酒、治療高血脂、控制高血壓、情緒穩定、不過飽、減肥、適量運動4.藥物干預：β阻滯劑、抗凝劑（阿司匹林、潘生丁）、ACEI制劑應用、硝酸酯類制劑、降脂類。14【心肺腦復蘇進展】1、猝死復蘇成功率：國外情況：美國西雅圖EMSS十分完善，救護車反應時間在6分鐘內，設備精良，群眾急救意識及掌握CPR技術很普遍，猝死現場復蘇成功率高達60%康復出院存活率達30%，余者僅2%。歐洲復蘇成功率遠較北美高，院外猝死復蘇存活高達20%。15國內情況：院外復蘇成功率仍很低。時間地點例數 現場CPR成功率（%）存活率 1997北京8142.58（21）0 1998上海4365 1.1（46） 1 1999上海4376 1.35（59） 1 1999廣醫一院 270 1.1（3） 0 究其原因：群眾CPR術未掌握，等救護車到達才CPR為時太遲。救護車內設備急待解決完善，群眾急救意識急待提高。162、心肺腦復蘇對象：

(1).突然發生猝死的臨床死亡期(2).各種意外所致心博驟停病因：時限：病生理改變：CPCR效果：應恢復病前生活狀態。17

。10例猝死者的臨床簡介

CPCR至成功例性別年齡基礎病誘因地點心電SD復律自主意識BLS呼吸恢復1男78高冠心AMI急診Vf2'30'11h31h2男78高血壓病氣道異院外停搏15'8'24h71h腦卒中物窒息(發病計)

3男76冠心陳舊MIAHFEICUVf1‘2'2'5'4女72冠心AHF搶救室停搏2'10'25'12h5男70肺心Ⅱ呼衰嘔吐物觀察室停搏3'20'24h5天窒息6女70冠心AHFEICUVf3'25'2.5h17h

7男64冠心AMI院外Vf8'23'7h11h8男76冠心AMIEICU停搏1'10'10'55'9男69高冠心AMI搶救室Vf30"100'5h7h10女75冠心病AHF搶救室Vf1'2'30'2h

18開始復蘇時限與復蘇成功的關系(現場)BLS成功BLSALS成功率(%)3~4’3/4~1/2<4’<8’435~81/4~1/104~8’<16’1010’1/100>8~12’<16’612’1/1000>8~12’>16’0193、心搏驟停的快速診斷：≯30秒突然意識喪失呼吸慢而斷續、停止大動脈（頸動脈或股動脈）搏動消失

即可確立診斷20四早生存鏈早呼120突發意識喪失、驚厥第一目擊者早電除顫AED早心肺復蘇CPRBLS-ABC早高級生命支持ALS輸氧、氣管插管、建立靜脈通道復蘇藥應用4、院外猝死有效搶救21搶救成功的決定因素因素早期除顫早期ACLS

早期CPR早期通路22四個早：即第一目擊者早向EMSS呼救，早CPR，早電除顫，早進行ALS—CPCR。四早生存鏈：關鍵是早除顫，有條件BLS的首要步驟“早期電除顫”。因為：（1）猝死常見原因室顫＞90%（2）早期除顫成功率高，快1分鐘除顫成功率上升10%23室顫除顫時間與預后(現場)除顫時間<1’<3’<5’>5’成功率(%)9870~8030~5010早1分鐘除顫成功率增加10%24Timeislife時間每過一分鐘，轉復成功率將降低10%！25對猝死病人復蘇全面革新，樹立新思維：即急救通訊、急救常識和急救設備應象火警電話，消防常識和滅火器一樣的普及。當前美國某些城市已把滅火的思維成功應用于對猝死病人的緊急救助，在目擊者撥通呼救電話，急救醫師到達前利用公共場所的自動體外除顫器（AED）進行有效的搶救，專家們稱AED的普及是急救醫學最偉大的一次革命。265、介紹CPR國際指南2000是根據循證醫學原則對原有復蘇指南進行修改制定出來，具有先進性、代表性、權威性。271）基礎生命支持——BLS（成人）先呼救→CPR—ABC體位：A：開通氣道：是診斷及搶救呼吸停止的首要措施。方法：

28B：人工通氣（口對口呼吸）操作要領：足夠通氣量三要素潮氣量：無氧供時10ml/kg，700～1000ml吹氣時限：≥2秒 頻率：10～12次/分，首次：效果判斷：在現場或途中不愿意或不能口對口呼吸，可僅做胸外按壓。29C：人工循環：

①心前區扣擊：心搏驟停1分鐘內②胸前按壓：部位：胸骨下段1/2頻率：100次/分幅度：4～5cm間隙：壓松時間相等按壓：呼吸=15：2判斷療效：301）現場CPR—ABC2）早除顫：猝死者室顫>90%；1分鐘內行電除顫，存活率達90%；每延遲1分鐘，復蘇成功率下降7%~10%；

電擊除顫電能：成人、小孩

操作要點：電擊板位置、接觸

理想能量：31電除顫效果最好、最沒有副作用；除顫時間：愈早愈好院外應＜５分鐘

院內應＜３分鐘。醫院各部門應具備早期除顫能力，急救醫務人員應接受電除顫培訓，救護車應裝備除顫器，公共場所裝備除顫器即AED工程。體重>25kg心臟驟停者推薦應用AED，雙向波較單向波除顫效果好。322）現場復蘇：結合實際運用CPR-ABC或CPR-CAB程序①第一目擊病人心搏驟停應采用CPR—CAB程序②非目擊者或有氣道可逆性阻塞誘因存在應采用ＣＰＲ-ABC或ABC同步進行③醫院急診室內發生心搏驟停的現場搶救，除BLS-DABC，宜BLS+ALS同步進行33人工通氣聲門前高濃度輸氧：球囊面罩通氣：含O2≥40%，6~7ml/kg

單人、雙人、三人插管：有經驗≯15秒

呼吸機通氣：強化呼吸管理。3）高級生命支持—ALS34復蘇用藥

目的：CPR期間穩定循環、改善生命器官的灌流電擊除顫輔助用藥預防致命性心律失常再發心動過緩或心臟收縮無力、提高心肌興奮性維持代謝、水電解質、酸堿平衡保護腦細胞、促進腦復蘇35

時間：首要：CPR、電擊除顫、氣道管理次要：藥物：途徑：肘前或頸外靜脈，推藥后推注0.9%NS20ml沖洗，肢體抬高10～20秒，效果不好時，選鎖骨下靜脈或頸內靜脈。36

藥物：注意藥理、用量、用法①改變心排量與血壓：腎上腺素、血管加壓素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺37腎上腺素最古老，最有效，應用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進而增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進自主心搏的恢復。38腎上腺素α受體作用外周血管阻力心、腦血流復蘇成功率39腎上腺素β受體作用心肌耗氧量室性心律失常心功能不全復蘇成功率40腎上腺素應用劑量標準劑量大劑量41血管加壓素腎上腺素副作用之一是心臟復跳后即刻發生心動過速，也可發生心肌缺血或再次室顫，所以在CPR期間，主要作用為外周血管收縮的藥物已被用于替代腎上腺素。一個有希望的藥物是血管加壓素，它是一種儲存與垂體后葉的激素，血管加壓素是一種強力的非腎上腺素性血管收縮劑，它能直接興奮平滑肌V1受體和/或增強血管對內源性兒茶酚胺的敏感性，使內臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮。

42血管加壓素大劑量應用時直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。通過周圍